Inscription administrative Prépa concours

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1 Inscription administrative Prépa concours Année Universitaire 2015/2016 N Quittance : (Réservé à l administration) N étudiant ETAT CIVIL Nom de famille:... Nom d usage ou marital :... Prénom 1 : Prénom 2 :.. Prénom 3 : Numéro national étudiant* (INE ou BEA): * Mettre Ø pour Zéro (obligatoire pour tout étudiant inscrit en université depuis Voir sur le relevé de notes du baccalauréat) NAISSANCE Date _1_ _9_ Département ou Pays:... Code Ville... (Pour PARIS, LYON, MARSEILLE précisez l arrondissement format PARIS 14E) Sexe : Masculin Féminin NATIONALITE PAYS :... SITUATION FAMILIALE HANDICAP 1 - seul(e) sans enfant 3 - seul(e) avec enfant(s) 2 - En couple sans enfant 4 - En couple avec enfant(s) Nombre d enfants : Pour un aménagement d examens contacter le service de la scolarité. SITUATION MILITAIRE (étudiants français uniquement) Journée défense et citoyenneté ex JAPD 6 Effectuée 7 Attente certificat 3 Dispensé(e) (fournir certificat) Service militaire (né(e) avant 1979) 3 Exempté(e) 4 Accompli 5 recensement 1 ère INSCRIPTION EN France Dans l Enseignement Supérieur français (y compris BTS et CPGE) année / En Université française année / Etablissement :... A Sciences Po Bordeaux année / BACCALAUREAT Série Mention : TB B AB P Année d obtention / Etablissement :.... Département ou : Bac étranger Année d obtention / 1

2 ADRESSE Adresse fixe (hors période universitaire : parents/domicile) Numéro - Rue Bâtiment - etc.... Code postal : Commune... Pays (si étranger)... Téléphone :... Types d hébergement pour l année universitaire 1 - Résidence universitaire 4 - Domicile parental 5 - Logement personnel Adresse pour l année universitaire en cours Numéro - Rue Bâtiment - etc.... Code postal : Commune... Pays (si étranger)... Téléphone : CATEGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE Étudiant(e) Père Mère Étudiant(e) Père Mère 10 Agriculteur exploitant Contremaître, agent de maîtrise Artisan Empl. civil, agent service fonct. publique Commerçant et assimilé Policier et militaire Chef d'entreprise de 10 salariés ou plus Employé administratif d'entreprise Profession libérale Employé de commerce Cadre de la fonction publique Person. service direct aux particuliers Professeur, profession scientifique Ouvrier qualifié Profession information, arts, spectacles Ouvrier non qualifié Cadre adminis. et commerc. d'entreprise Ouvrier agricole Ingénieur - Cadre technique d'entreprise Retraité agriculteur exploitant Instituteur et assimilé Retraité artisan, commer. chef d'entrep Profession interm. santé et travail social Retraité cadre, profession intermédiaire Clergé, religieux Retraité employé et ouvrier Profession interm. adm. fonct. publique Chômeur n'ayant jamais travaillé Profession interm. adm. commerce entr Personne sans activité professionnelle Technicien Non renseignée (inconnue ou sans objet) 99 A Sans Activité professionnelle A Activité professionnelle de l'étudiant(e) : (Fournir le contrat de travail) Quotité travaillée : 1 Temps complet 2 Sup. à un mi-temps 4 Inf. ou égale à un mi-temps et > à 120h/trimestre Aides financières principales B Bourse sur critères sociaux (CROUS) Allocation pour la diversité de la fonction publique 2

3 DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (dernière année d inscription) 00 Université ou Sciences Po 01 BTS 02 CPGE 03 - Ecole de commerce (hors prépa) 04 - Ecole d ingénieur 10 Etablissement étranger de l enseignement supérieur ou secondaire 15 - Autre école ou cursus LY- Lycée 00 - Sans objet Etablissement : SITUATION ANNEE PRECEDENTE (2014/2015) Lycée français BTS IUT (non inscrit à l université) Département OU Pays. Année / J K Ecole de commerce Autres établissements Établissement étranger d'enseignement supérieur ou secondaire S T U Autre établissement ou cursus dans l'enseignement supérieur entré dans l'enseignement supérieur Établissement :.. Dépt ou pays DERNIER DIPLOME OBTENU Titre : Etablissement.. Année / Département OU Pays. AUTRE ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2015/ Université 10 - Etab étranger Ens. Sup 15 - Autres écoles ou cursus - Sans objet Établissement : Dépt ou pays..... Année / INSCRIPTION ADMINISTRATIVE EN 2015/2016 Agrégation S.E.S. CPAG CPAG - Groupe de soutien Prep ENA Prep ENA - Deuxième année BOURSE 01 Etranger boursier du gouvernement français (joindre justificatif) 02 Bourse de l'enseignement supérieur (joindre justificatif CROUS) 08 Allocation d études (allocation diversité pour la Fonction publique ) 3

4 AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE RÉGIME DES PARENTS Cochez la case correspondant à votre situation De 16 ans à 19 ans (né entre le 01/10/96 et le 30/09/2000) Âge de l étudiant(e) au 30 septembre ans (né entre le 01/10/95 et le 30/09/96) De 21 ans à 28 ans (né entre le 01/10/87 et le 30/09/95) Salariés du secteur privé et assimilés, salariés ou exploitants agricoles, fonctionnaires, praticiens ou auxiliaires médicaux conventionnés, demandeurs d emploi allocataires, agents des collectivités locales, artistes, auteurs, employés de la Banque de France Travailleurs non salariés (artisans, commerçants, industriels, professions libérales non conventionnées) ou dépendant d un régime spécial (EDF, GDF, RATP, militaires, personnels des mines, clercs et employés de notaire, Sénat, CCI de Paris), fonctionnaires internationaux Régimes dérogatoires (marine marchande, port autonome de Bordeaux, Théâtre national de l Opéra, Comédie Française, Assemblée nationale) Régime dérogatoire SNCF Étudiants français ou étrangers dont les parents vivent et travaillent à l étranger Indiquez impérativement votre numéro de Sécurité Sociale : (Celui de l étudiant et non des parents. Il vous a été communiqué l année du BAC) Centre choisi pour le paiement des prestations de Sécurité Sociale (même si vous n adhérez à aucune mutuelle) Obligatoire pour les affiliés à la Sécurité Sociale étudiante et ayants droit majeurs autonomes VITTAVI Réseau Emevia LMDE CAS PARTICULIERS DE NON AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE Cochez votre situation Situation de l étudiant(e) Justificatif à fournir Bénéficiaire d une ARE Cotisation déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit d un conjoint salarié Parents fonctionnaires internationaux Ressortissant d un pays de l UE autre que la France et titulaire de la carte européenne d assurance maladie Vous êtes bénéficiaire d une allocation d aide au retour à l emploi (ARE) Vous êtes inscrit dans un autre établissement d enseignement supérieur et vous avez déjà cotisé à la sécurité sociale étudiante Vous êtes marié et bénéficiez de la sécurité sociale de votre conjoint (non étudiant) Vos parents sont agents français d une organisation internationale Vous êtes originaire d un pays de l UE et bénéficiez d une couverture sociale pour l année Justificatif de couverture sociale pour l année Certificat de scolarité faisant figurer l affiliation à la sécurité sociale Justificatif de couverture sociale pour l année Justificatif de couverture sociale pour l année Fournir l imprimé E106 ou la carte européenne d assurance maladie (CEAM) valable jusqu au 30 septembre 2014 Autre régime de sécurité sociale Vous travaillez plus de 120h/trimestre (au moins 60h/mois) et votre contrat couvre l année universitaire sans interruption Fournir une photocopie de votre contrat de travail précisant le nombre d heures travaillées et les 3 derniers bulletins de salaire Les étudiants âgés de 28 ans et plus doivent s affilier au régime général et contacter la CPAM. 4

5 RESPONSABILITE CIVILE couvrant l année universitaire Je suis assuré(e) auprès de (Joindre le justificatif valable jusqu au 30 juin 2016) Je ne suis pas assuré(e), je souscris une assurance auprès de VITTAVI Réseau Emevia LMDE MUTUELLE (facultatif) Si vous souhaitez adhérer à une Mutuelle étudiante et la payer avec vos droits d inscription, précisez votre choix : LMDE Responsabilité Civile ADE Plus LMDE (responsabilité civile incluse) Soins courants (responsabilité civile incluse) Soins coups durs (responsabilité civile incluse) Tous soins (responsabilité civile incluse) paiement avec droits d inscription VITTAVI Réseau Emevia AEV (responsabilité civile incluse) Indispensable (responsabilité civile incluse) Initiale (responsabilité civile incluse) Confortable (responsabilité civile incluse) Confortable + (responsabilité civile incluse) paiement dans un stand mutuelle PAIEMENT (voir la fiche comptable jointe) Vous avez la possibilité de payer les droits d inscription, de sécurité sociale et de mutuelle (facultatif): par chèque en une seule fois > chèque à joindre au dossier (ordre : Agent Comptable de l IEP de Bordeaux) en ligne par carte bancaire en un ou deux versements > si vous choisissez ce mode de paiement, vous serez destinataire d un vous indiquant la procédure qui vous permettra d accéder à PayBox pour effectuer le règlement en ligne. Etudiants boursiers (joindre attestation d attribution de bourse du CROUS): Le paiement de la médecine préventive d un montant de 5,10 peut être effectué: par chèque en 1 seule fois > à joindre au dossier (ordre: Agent Comptable de l IEP de Bordeaux) RESERVÉ A L ADMINISTRATION : Total réglé : Mode de paiement : Chèque / Carte bancaire Date de la saisie: L'inscription administrative et le paiement sont obligatoires, vous serez radié.e des listes des admis si ces formalités n'ont pas été effectuées avant le début des enseignements. Je, soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare ne faire l objet d'aucune sanction disciplinaire ni mesure d exclusion dans aucune université française. Je déclare avoir pris connaissance de toutes les informations contenues dans les documents annexés au présent dossier. À... le /.. / 2015 Signature 5

6 FICHE COMPTABLE C.P.A.G. 2015/2016 I - Droits à payer pour une INSCRIPTION UNIQUEMENT A L'IEP de BORDEAUX Cas général : #### #### #REF! Droits inscription & Frais de scolarité Droits interuniversitaires Biblio FSDIE Médecine préventive Sécurité sociale Total à payer Etudiant devant obligatoirement s'affilier à la Sécurité sociale , ,10 Salarié ou ayant droit d'un salarié du régime général ,10 755,10 Groupe de soutien CPAG (2ème année CPAG) , ,10 Groupe de soutien CPAG - salariés ou ayants droit salarié ,10 405,10 Cas particuliers : Etudiant boursier français ou étranger (ayant l'attribution du CROUS, EGIDE ou CIES) 5,10 5,10 Pupille de la Nation non salarié 5, ,10 Pupille de la Nation salarié 5,10 5,10 II - Droits à payer pour une INSCRIPTION A L'IEP de BORDEAUX avec INSCRIPTION PARALLELE A L'UNIVERSITE DE BORDEAUX et à la Communauté d'universités & d'établissements d'aquitaine* (fournir certificat de scolarité) Droits inscription & Frais de scolarité Biblio FSDIE Médecine préventive Sécurité sociale Total à payer. Etudiant,salarié ou ayant droit d'un salarié du régime général ,00 Cas particuliers :. Etudiant boursier français ou étranger (ayant l'attribution du CROUS, EGIDE), pupille de la Nation 0,00 * Les étudiants inscrits en parallèle dans une université bordelaise sont exonérés des droits interuniversitaires et de la Sécurité Sociale GARANTIES MUTUELLES SI VOUS VOULEZ ADHERER A UNE MUTUELLE ETUDIANTE, vous devez ajouter au total à payer la garantie choisie : GARANTIE L.M.D.E. (* = responsabilité civile incluse) Assurance Etudiant Responsabilité Civile ADE 17,00 Vittavi (AEV) 15,00 PLUS LMDE * 50,00 INDISPENSABLE * 81,00 COUPS DURS * 78,00 INITIALE * 123,00 SOINS COURANTS * 129,00 CONFORTABLE * 207,00 TOUS SOINS * 234,00 CONFORTABLE + * 258,00 MODES DE PAIEMENT : * par CARTE BANCAIRE via Paybox (voir dossier d'inscription) GARANTIE VITTAVI (* = resp. civile incluse) * par CHEQUE à LIBELLER A L'ORDRE DE L'AGENT COMPTABLE DE L'IEP de BORDEAUX page 1 sur 1