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1 UNIVERSITEPARISESTCRETEIL FACULTEDEMEDECINEDECRETEIL ****************** ANNEE 2015 N THESEPOURLEDIPLOMEDETAT DE DOCTEURENMEDECINE Discipline:MédecineGénérale GGGGGGGGGGGG Présenté(eetsoutenu(epubliquementle: à:creteil(parisestcreteil parlandrycynthia Né(ele04/11/1985àCreil GGGGGGGGGGGGG TITRE:Formationdesinternesdemédecinegénérale:Opinionsetattentesdes internesvisgàgvisdudesdemédecinegénéraleactuel DIRECTEURDETHESE: LECONSERVATEURDELA PrLaurenceCOMPAGNON BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signaturedu Cachetdelabibliothèque Directeurdethèse universitaire 0

2 REMERCIEMENTS D abord,jetiensàpréciserquecettelistederemerciementsesttoutsaufexhaustive. Toutd abordmerciàlaurence.grâceàtoi,cetteidéeestpasséed unecuisinedansun cabinetdevitryàcetravaildontjesuisfière.sanstoi,tapatienceettamotivation,cette thèseneseraitpascequ elleest. Merci à Vincent Renard, Emilie Ferrat, Christian Ghasarossian, Xavier Gocko, Pascal BouletetEstherGuerydontlerôledanscetravailestmajeuretméritemagratitude. MerciàAntoninquiacruencetteidéesaugrenueetm aaidéedanssaconstruction. MerciàtousmesmaitresdestagedeMédecineGénéralequim ontaidéàappréhender et apprécier ce métier; en particulier à Violetta qui m a fait découvrir et aimé la Médecine Générale; à Christiane qui m a redonné confiance en moi et foi en ma formation;àlaurencebiensûretàmichel. Merciàmesparentsetenparticulieràmamère,monroc,monsoutienindéfectible.Sans toi,jeneseraipaslàaujourd hui:tum assoutenuepourmesconcours,mesprépas,mes révisionsdurantmesbonnesetmesmauvaisesvoiretrèsmauvaisespasses.mêmesije neteledispassouvent,jet aimeettesuiséternellementreconnaissante. MerciàtoiNoël, pour ta patience, tes relectures, ton aide et surtout ton amour. Tu m aides à me dépasser et me surpasser, j espère avoir une influence aussi positive sur toiquecellequetuassurmoi. «Avouloirenseignertropdemédecine,onn aplusleloisirdeformerlemédecin.» JeanHamburger 1

3 2 TABLEDESMATIERES REMERCIEMENTS...1 TABLEDESMATIERESDESTABLEAUX...4 LEXIQUE...5 I. INTRODUCTION...6 I.1LeDESdeMG...6 I.1.1Lamaquettedesstages...6 I.1.2Lesenseignementsfacultaires...7 I.1.3LesDMG,leCNGE,lerapportCouraud^Pruvot...10 I.1.4Objectifsdel étude...12 II. MATERIELETMETHODE...12 II.1Populationdel étude...12 II.1.1Critèresd inclusion...12 II.1.2Recrutementdesinternes...12 II.2Variablesétudiées...13 II.2.1Lequestionnaire...13 II.3Analysedesdonnées...15 II.3.1Analysesunivariées,multivariéesetajustées...15 II.3.2Analysethématiquedesquestionsouvertes...16 III. RESULTATS...16 III.1.Tauxdeparticipation...16 III.2Descriptiondelapopulationglobaleetdel opiniondesinternessurlaformationactuelle. Comparaisonsunivariéesselonl annéedudes...17 III.2.1Caractéristiquesgénéralesdelapopulation...17 III.2.2Opiniondesinternesvisàvisdelaformationactuelle...19 III.2.3Opiniondesinternesvisàvisdutroisièmestageambulatoireetdelagénéralisationdu SASPAS...23 III.2.4Opiniondesinternessurleurprojetprofessionneld iciunàtroisans...24 III.3Descriptionetopiniondesinternessurlaformationactuelleenfonctiondelafaculté. Comparaisonsunivariées...25 III.3.1Caractéristiquesgénéralesdelapopulation...25 III.3.2Opiniondesinternessurlaformationactuelle...26 III.3.3Opiniondesinternessurletroisièmestageambulatoire...27 III.3.4Opiniondesinternessurleurprojetprofessionneld iciunàtroisans...28 III.4Facteursliésauxstagesconsidéréscommenécessaires...28 III.4.1Lesstagesterminés...28 III.4.2LesraisonsduchoixdelaMG...29 III.4.3Leprojetprofessionnel...30 III.5Facteursliésausentimentd utilitéd untroisièmestageambulatoire...30 III.5.1RaisonsduchoixdelaMG...30 III.5.2Stagesterminés...31 III.5.3Projetprofessionnel...31 III.6FacteursliésàlavolontédegénéralisationetobligationduSASPAS...32 III.6.1RaisonsduchoixdelaMG...32 III.6.2Stagesterminés...32 III.6.3Projetprofessionnel...32 III.7Facteursliésàl opinionsurlapertinencedesenseignementsfacultaires...33 III.7.1Facteursliésàl opinionsurlapertinencedesméthodespédagogiques...33

4 3 III.7.2Facteursliésàl opinionsurlapertinencedestravauxd écriture...33 III.8Facteursliésauprojetprofessionnel...34 III.8.1RaisonsduchoixdelaMG...34 III.8.2Stagesterminés...35 III.8.3Genre...35 III.9FacteursliésauxRaisonsduchoixdelaMG...35 III.9.1Genre...36 III.10Facteursliésàl évaluationdelacontributiondelaformationactuelleàlaconstructiondes compétences...36 III.10.1RaisonsduchoixdelaMG...36 III.10.2Stagesterminés...36 III.10.3MéthodesduDES...37 III.10.4Analyseparfacultéetparpromotion...37 III.11Facteursliésàl appréciationglobaledudes...38 L appréciationglobaledudesestbonneouexcellentepour52,2%desinternes...38 III.11.1Analyseunivariée...38 III.11.2Analysemultivariée...39 III.11.3Lienentreleratioétudiants/enseignantsetappréciationglobaleduDES...39 IV. DISCUSSION...40 IV.1PrincipauxRésultats...40 IV.2ForcesetFaiblessesdel étude...41 IV.2.1Forcesdel étude...41 IV.2.2Faiblessesdel étude...41 IV.3Comparaisonàlalittérature...43 IV.3.1Enquêtesdel ISNAR^IMG...43 IV.3.2EnquêteNationalesurl étatdel enseignementthéoriquedesinternes^intersyndicatnationale desinternes(isni...44 IV.3.3Evaluationdelaformationparlesétudiants Autresfilières...45 IV.4Comparaisonavecladeuxièmepartiedel étude(thèsedecathalantiphaine( IV.5Hypothèses...47 IV.5.1Lescompétences...47 IV.5.2Influencesdesstagesambulatoires...47 IV.5.3Projetprofessionnel...48 IV.5.4Identitéprofessionnelle...49 IV.6PerspectivesetPropositions...50 IV.6.1Propositionsdemodificationsdelamaquettedesstages...50 IV.6.2Lesenseignementsfacultaires...54 IV.6.3DESpasserelle,IndividualisationdesDESC...55 V. CONCLUSION...56 VI. BIBLIOGRAPHIE...57 ANNEXES...61 RESUME...153

5 4 TABLEDESMATIERESDESTABLEAUX Tableau1A1.CaractéristiquesgénéralesdesétudiantsenDESdeMGparannée...18 Tableau2A1:StagesnécessairesetEvaluationdesméthodesd enseignements...20 Tableau2A2:Stagesterminésenfonctiondel annéedudes..21 Tableau2B:Evaluationdelacontributiondelaformationàlaconstructiondescompétenceset AppréciationglobaleduDES.. 22 Tableau3:IntérêtduntroisièmestageobligatoireetdelagénéralisationduSASPASselonlannée...24 Tableau4A:ProjetprofessionnelselonlannéedeDES...25 Tableau32:Lienentreleratioétudiants/enseignantsetl appréciationglobale 40 Annexe1:Les6compétences Annexe2:Lesonzegrandesfamillesdesituations.62 Annexe3:Lequestionnaireélectroniqueadresséauxinternesdesituation...63 Tableau1A2.Annexe4.Questionouverte:AutresraisonsduchoixdelaMG Tableau1B.Annexe5.CaractéristiquesdesétudiantsenDESdeMGparannée.73 Tableau3A.Annexe6.Questionouverte:Autreraisondel intérêtduntroisièmestageambulatoire.76 Tableau3B.Annexe6.Questionouverte:Autreraisoninutilitéd untroisièmestageambulatoire.77 Tableau4B.Annexe7.Questionouverte:Projetprofessionnel.78 Tableau5.Annexe8.CaractéristiquesdesétudiantsenDESdeMGenfonctiondelafaculté. 79 Tableau6.Annexe9.Maquette,EnseignementetAppréciationglobaleduDESenfonctiondelafaculté.86 Tableau7.Annexe10.IntérêtduntroisièmestageambulatoireetdelobligationduSASPASenfonctiondela faculté.100 Tableau8.Annexe11.Projetprofessionnelenfonctiondelafaculté Tableau9.Annexe12.Lienentrelesstagesterminésetlesstagesconsidéréscommenécessaires.109 Tableau10A.Annexe13.Stagesconsidéréscommenécessairesenfonctiondesraisonsduchoixdela MédecineGénérale..112 Tableau10B.Annexe13.Lienentreleprojetprofessionneletlesstagesconsidéréscommenécessaires..113 Tableau11.Annexe14.Utilitédun3èmestageambulatoireenfonctiondesraisonsduchoixdelaMG 114 Tableau12.Annexe14.LienentreledésirdegénéralisationduSASPASenfonctiondesraisonsduchoixde MédecineGénérale Tableau13.Annexe15.Utilitédun3èmestageambulatoireenfonctiondesstagesterminés..116 Tableau14.Annexe16.LienentreledésirdegénéralisationduSASPASenfonctiondesstagesterminés. 117 Tableau15.Annexe17.Lienentreleprojetprofessionneletlutilitédun3èmestageambulatoire Tableau16.Annexe18.LienentreleprojetprofessionneletlagénéralisationduSASPAS Tableau17.Annexe19.LienentrelesraisonsduchoixdelaMédecineGénéraleetlavissurlesméthodesdu DES Tableau18.Annexe19.LienentreleprojetprofessionneletlavissurlesméthodesduDES Tableau19.Annexe20.LienentrelesraisonsduchoixdelaMédecineGénéraleetlavissurlestravaux personnelsdécriture..122 Tableau20.Annexe20.Lienentreleprojetprofessionneletlavissurlestravauxpersonnelsdécriture Tableau21.Annexe21.LienentreleprojetprofessionneletlesraisonsduchoixdelaMédecineGénérale.124 Tableau22.Annexe21.Lienentreleprojetprofessionneletlesstagesterminés Tableau23.Annexe21.Lienentreleprojetprofessionneletlegenre Tableau24.Annexe22.LienentrelegenreetlaraisonduchoixdelaMédecineGénérale Tableau25.Annexe22.LienentrelesraisonsduchoixdelaMédecineGénéraleetlévaluationdela contributiondelaformationactuelleàlaconstructiondescompétences Tableau26.Annexe23.Lienentrelesstagesterminésetlévaluationdelacontributiondelaformationactuelle àlaconstructiondescompétences..128 Tableau27.Annexe23.LienentrelévaluationdesméthodesduDESetcelledelacontributiondelaformation actuelleàlaconstructiondescompétences..129 Tableau28.Annexe23.Evaluationdelacontributiondelaformationactuelleàlaconstructiondes compétencesselonlafacultéetl annéededes Tableau29.Annexe24.Facteursliésàl appréciationglobaledudes Tableau30.Annexe24.LienentrelesstagesterminésetlappréciationglobaleduDES..151 Tableau31.Annexe24.ModèlemultinomialexplicatifdelappréciationbonneouexcellenteduDES..152

6 LEXIQUE ARS:AgenceRégionaledelaSanté CNGE:CollègeNationaldesGénéralistesEnseignants CHU:CentreHospitaloGUniversitaire CPEF:CentredePlanificationetd EducationFamiliale DES:Diplômed EtudesSpécialisées DESC:Diplômed EtudesSpécialiséesComplémentaire DIU:DiplômeInterGUniversitaire DMG:DépartementdeMédecineGénérale DU:DiplômeUniversitaire ECN:EpreuvesClassantesNationales EHPAD:Etablissementd HébergementdesPersonnesAgéesDépendantes GEAP:Grouped Echangeetd AnalysedePratique ISNARGIMG:InterSyndicaleNationaleAutonomeReprésentativedesInternesde MédecineGénérale MG:MédecineGénérale MSU:MaitredeStageUniversitaire OR:OddRatio PME:Pôlemère/enfant PMI:ProtectionMaternoGInfantile RIAP:RelevéIndividueld ActivitésetdePrescriptions SAMG1:StageAmbulatoiredeMédecineGénéraledeniveau1 SASPAS:StageAmbulatoireenSoinsPrimairesenAutonomieSupervisée WONCA:Worldfamilydoctors.Caringforpeople 5

7 I. INTRODUCTION A l issue du deuxième cycle des études médicales, l ensemble des étudiants en médecine passe les Epreuves Classantes Nationales (ECN qui leur permettront, en fonction des possibilités offertes par leur classement, de choisir leur Diplôme d Etude Spécialisée(DES(2,26,34. Le DES de médecine générale (MG est un diplôme professionnalisant qui a pour enjeudepermettreaufuturmédecingénéralisted acquérirunniveaudecompétences suffisantpourexercerenautonomielamgambulatoire,dansunesociétédeplusenplus exigeante avec les professionnels de santé (4,5,38. Cette exigence touche les professionnels de santé eux^mêmes mais aussi les institutions en charge de leur formationetdelacertificationdeleurscompétences(6,29.l institutionuniversitairea pour rôle de former des professionnels de santé, autonomes, capable d une démarche réflexive et en mesure de répondre aux demandes et besoins des patients en soins primairesmaisaussidevérifierqu ilssoientcapablesdedispenserdessoinsdequalité. LaduréeduDESdeMGestdetroisans.Depuis2004,laformationdesinternesest réglementée,comportantuneformationpratiqueetfacultaire.elleseréaliseaucoursde sixsemestresdestageetpar200heuresd enseignementsfacultairesdispenséesparla faculté d origine de l interne. Elle se termine par la validation d un mémoire, d un documentdesynthèseetd unethèse(11,32. I.1LeDESdeMG I.1.1Lamaquettedesstages Ellecomprend(33,depuislacréationduDESen2004,sixstagesde6moisdontun soclecommundequatrestagesobligatoiresconstituépar: Unstaged urgences Unstagedemédecinepolyvalenteadulte Un stage de pédiatrie ou de gynécologie, également appelé pôle mère/enfant (PME(pouvantêtreréaliséenambulatoiredepuis2010(34 Un stage demg ambulatoire ou stage de niveau 1 (SAMG1 s effectuant auprès dunpraticienagréémaîtredestagedesuniversités(msu(13 6

8 7 Un stage en centre hospitalo^universitaire (CHU.Ilestpossibled y déroger en cas d accord du coordinateur local notamment dans les situations où les terrains de stagedisponiblesnepermettentpassaréalisationouquandilnerépondpasauprojet professionneldel interne. Lesdeuxautressontdesstages«libres».Leurchoixdépendduprojetprofessionnel del interne.ilpeuts agird unstageambulatoireensoinsprimaires,oud unstagedans une structure médicale agréée dans le cadre d un projet personnel validé par le coordonnateurdud.e.s. LeSASPAS:StageAmbulatoireenSoinsPrimairesenAutonomieSuperviséeoustage de MG de niveau 2, est possible exclusivement en 5 ème ou 6 ème semestre. L interne s y retrouveenautonomieenconsultationdansuncabinetdemg.ilnepeutêtreréaliséque si l interne est suffisamment autonome à la fin de son SAMG1. Il repose sur une supervisionessentiellementindirecte,àdistancedelaconsultation,maisquipeutaussi être directe selon les situations et les demandes de l interne. Un 2ème SASPAS peut parfoisêtreréaliséselonlesouhaitdel interneetladisponibilitédesterrainsdestages. Le PME existe sous deux formes selon les facultés: hospitalier ou ambulatoire. En ambulatoire,ilpeutreposersurdesterrainsdestagedivers:médecingénéralisteavec un fort taux de recrutement pédiatrique, pédiatres, centres de Protection Materno^ Infantile(PMI,gynécologues,CentresdePlanificationetd EducationFamiliale(CPEF. Par ailleurs, dans certaines facultés sont proposés des stages «courts», de quelques vacations,encpefet/ouenpmicomplétantlesamg1oulesaspas. I.1.2Lesenseignementsfacultaires Chaque faculté est responsable de l organisation et du contenu des enseignements délivrés aux internes (32. Les formations proposées par chaque faculté sont hétérogènesentermedeméthodespédagogiquesutilisées(16(grouped Echangeset d AnalysesdePratiques(GEAP,coursmagistrauxenpetitougrandgroupe,letutorat,le portfolio,participationàdescongrès etdetravauxfacultairesdemandés. I.1.2.1%Les%différentes%méthodes%pédagogiques% Ces méthodes, très diverses, sont adaptés par lesdépartements de MG (DMG en fonctiondesmodalitésd évaluationemployées.cesméthodessont: ^ Les cours magistraux en grands ou petits groupes : un enseignant ayant le rôle d expert vient exposer des données sur un thème précis. Les étudiants assistent à ce

9 coursmaissansparticipationactive. ^ Les GEAP, dont la dénomination change d une faculté a l autre (16. C est un enseignement réflexif permettant à l interne d exposer dans un cadre facultaire des situations cliniques vécues. Ces cours se déroulent en petit groupe d étudiants, en général une dizaine, et sont animés par un médecin généraliste enseignant. Avant chaque séance, les étudiants choisissent une situation leur ayant posé problème (médical, administratif, social ou relationnel. En début de séance, chaque interne expose sa situation. Le groupe décide ensuite de traiter prioritairement certaines situations. L enseignant a pour mission de laisser chaque interne s exprimer et de relancer sans jouer le rôle d expert. A la fin de cette discussion, le groupe explicite les questions soulevées par le cas et les réponses apportées. En cas de questions non résolues,uninterneserachargéd apporteruneréponseformaliséeàlaséancesuivante. ^LeTutorat:ilconsisteenunesupervisiondel étudiantpar«untuteur»,désignéen début de cursus. C est un médecin^enseignant qui aidera un ou plusieurs internes à développerunepratiqueréflexiveetàconstruireuneexpertiseprofessionnellepardes entretiens individuels ou individuels et en groupe. Il doit être en interaction régulière avec l interne pour échanger autour de son travail, l accompagner dans ses apprentissagesetsuivresondéveloppementprofessionnel.parfois,ilintervientdansla validation du DES. Cette méthode est utilisée par environ deux tiers des DMG dans le cadre d une approche pédagogique par compétence (12 et est souvent couplé à l élaborationd unportfolio. ^Leportfolioestunrecueilorganisédetravauxd écriturecliniqueetderéflexionde l étudiant (17,36. Son contenu, très hétérogène d une faculté à l autre, comporte, en général,dessituationscliniquesvécuesayantposéproblème.uneréponsesynthétiquea tentéd yêtreapportéeassociéeàunesynthèsedesapprentissagesdéveloppésàpartir de ce matériau. L utilisation du portfolio a pour but de permettre à l étudiant de développersescompétencesprofessionnellesenlepréparantàunepratiqueréflexive. Etantutilisédansuneapprochepédagogiqueparcompétences,ilestassociéaurôledu tuteur. I.1.2.2%Le%document%de%synthèse,%la%thèse%d exercice%% Lemémoireestuntravailrédigéetsoutenuparlinterne,portantsuruntravailde recherchecliniqueoufondamentale.cemémoirepeutportersurunthèmespécifiqueou 8

10 êtreconstituédunensembledetravaux.sonsujetdoitêtreapprouvéparlenseignant coordonnateur. D autre part, une thèse d exercice est nécessaire pour la validation du doctorat.lathèsepeut,entoutoupartie,tenirlieudemémoiresielleportesurunsujet delaspécialitéetsielleestsoutenuelorsdeladernièreannéedinternat.lorsquec est le cas, la thèse est nécessaire pour la soutenance du DES et sa validation doit être réaliséeauplustardlasixièmeannéedudes. Ledocumentdesynthèseportesurlecursusobligatoiresuivietvalidéparl interne, lestravauxscientifiquesréalisés,laparticipationàdescongrèsoucolloques,lesstagesà létrangerettouteautresformationsouexpériencescomplémentaires. I.1.2.4%Les%compétences% Le pédagogue J.Tardif décrit la compétence comme un «savoir agir» complexe prenantappuisurlamobilisationetlacombinaisonefficaced unevariétéderessources internesetexternesàl intérieurd unefamilledesituation(40. L acquisition des compétences, sur un mode dynamique, repose sur l acquisition en association des savoirs (connaissances, savoirs faire (habiletés et savoirs être (attitudes. Les formateurs doivent se positionner en tuteur, facilitateurs d apprentissages, afin d aider l interne à repérer ses points forts et faibles dans un objectifd amélioration. Le DES de MG doit permettre à l interne d avoir suffisamment travaillé, en fin de cursus, les six compétences génériques transversales recouvrant l ensemble des missionsdesmgdéfiniesparlecnge(22,lawonca(42etlaloihpstde2009(35 (Annexe1,enseconfrontantàonzegrandesfamillesdesituations(Annexe2(5,17. Lacertificationdescompétencesenfinde3 ème cycle(4apourobjectifd attester quel étudiantpossèdelacapacitédemobiliseretdecombiner,defaçonappropriée,des ressourcesinternesetexternesafindepouvoirrépondreàlamajoritédessituationsde soins primaires. Pourêtrecertifié,l internedoitavoiracquisunniveaujugésuffisant déterminéendébutdecursus.ilaétéproposédesmodèlesdeformationetd évaluation compatibles avec cet objectif (28. Actuellement, chaque faculté choisit les modalités d évaluationdel acquisitiondescompétences(31. 9

11 I.1.3LesDMG,leCNGE,lerapportCouraudGPruvot I.1.3.1%Les%DMG,%le%CNGE% Il existe, en France, 35 facultés (33 métropolitaines et 2 dans les DOM^TOM disposantchacuned undmgchargédelaformationdesinternes.depuis2004,chaque DMG a mis au point des programmes d enseignements et d évaluation utilisant des méthodes différentes selon l historique local. Ceci explique en partie la grande variabilité observée dans la formation des internes malgré les efforts d uniformisation des pratiques encouragés par le Collège National des Généralistes Enseignant(CNGE. LeCNGE,sociétésavantedeMGfrançaisefondéeen1983,apourprincipalobjectifde fairedelamgunedisciplineuniversitaire.ils investitdansdesmissionsderecherche, d enseignementetdesoinettravailleenconcertationaveclestutelles,laconférencedes doyensdefacultéetlesdmg,aucontenuetàl harmonisationdesprogrammesdud.e.s demg(desesprocéduresdevalidationàlacertificationdescompétencesdesétudiants à l issue du D.E.S.. Il a encouragé et aidé les DMG à entreprendre les réformes nécessairespourcentrerleurprogrammesuruneapprocheparcompétences. I.1.3.2%Le%rapport%couraudGPruvot% La question se pose actuellement d une réforme du 3 ème cycle de médecine. Le rapport Couraud^Pruvot fait suite à un constat de plusieurs faiblesses dans le système actueldesdes(18: ^ Une superposition de formations mono^disciplinaires sans organisation généraledelaformationde3 ème cycle ^L absenced unearticulationformaliséeentrelesdesetlesdesc ^L absencedeprogressionpédagogiqueauseindechacunedecesformations ^Laquasi^absenced évaluationformaliséedescompétences ^ Une période de mise en responsabilité aléatoire en fonction des disciplines et dessites ^Unefaiblelisibilité Ilproposeuneréorganisationdu3 ème cycledesétudesmédicalesaveccommeobjectifs: ^ la reconnaissance du DES en tant que diplôme nécessaire et suffisant pour l exercicedelaspécialité: 10

12 ^ ^ ^ o avec une progression pédagogique sous la forme de trois phases successives:laphasesocle,laphaseintermédiaireetlaphasedemise enresponsabilité o uneévaluationdescompétencesacquisestoutaulongdudes o intégration de la pluridisciplinarité par le biais d une équipe pédagogiquepluridisciplinaireautourducoordonnateur o interdictiond enseignerunepartieduprogrammeofficieldudesàun interne en formation initiale par le biais d un Diplôme Universitaire (DUoud undiplômeinter^universitaire(diu la création d options dans le DES afin de permettre une sur^spécialisation mais sansallongementdudesnirupture la suppression des DESC II, la transformation de certains DESC I en Formation Spécialisée Transversale, la création de nouveaux DES (Médecine d Urgence, Gériatrie une meilleure reconnaissance de la spécificité de la formation hospitalo^ universitaireetunemeilleureintégrationdesétudiantsàl université 11 DansleDESdeMGactuel,laformationambulatoireesttrèsminoritaire.Prèsde50% des internes ne feront qu un stage de MG ambulatoire. La réforme envisagée pourrait augmenterlevolumedesstagesambulatoiresenallongeantéventuellementladuréedu DES qui est l un des plus courts d Europe (onze ans en Allemagne, douze au Danemark(5,6.Ilestaussi le plus court de toutes les autres spécialités en France(3 anscontre4à5ansenfonctiondesspécialitésconcernées(33. La réorganisation du DES passerait par la création de trois phases. La phase socle comprendraitdesstagesdesixmoisditsdeniveau1etuneenseignementpermettant l acquisitiondesconnaissancesdebasedelaspécialitéetlapoursuitedel acquisition descompétencesdites«transversales»(éthique,communicationaveclepatientetson entourage,communicationinterprofessionnelle. Laphaseintermédiairecomprendraitdesstagesditsdeniveau2desixmoisdéfinis dans la maquette mais également des stages libres, un enseignement centré sur la spécialitéetunmémoireprésentésouslaformed undocumentqualifiédethèsedontla validationseraitnécessaireàl entréedanslaphasedemiseenresponsabilité. Laphasedemiseenresponsabilitécomprendraitdesstagesditsdeniveau3pouvant

13 durerjusqu àunanoùlemédecinenformationexerceraitalorssesfonctionsdefaçon dérogatoireetenpleineresponsabilité. A terme, en MG, chacune de ces phases comprendrait au moins un stage de MG ambulatoire. SuiteaurapportCouraud^Pruvot,leCNGEaproposélaprogrammationtrèstôtdans ledesdusamg1permettantlaréalisationobligatoired unsaspasetun3 ème stageen autonomietuteuréoptionneld unanpourundesd uneduréedequatreans(15. I.1.4Objectifsdel étude Lesbesoinsdeformationdesinternesnécessitentunemodificationducursusactuel dudesdemgenaugmentantlaformationmédicaleambulatoire;cependantleschéma demodificationsouhaitéparlesinternesdemgn estpasconnu(9,18. L objectif de cette première partie de l étude était d explorer les opinions et les attentesdesinternessurledesactuel(enseignementsetmaquettedestages. Une 2 ème partie de l étude s intéressait à leurs attentes sur le contenu d un cursus «idéal»dudes. II. MATERIELETMETHODE II.1Populationdel étude Ils agissaitd uneétudeobservationnelletransversalemulticentriqueréaliséeentre Juin2014etJuillet2014avecunauto^questionnaireadresséàtouslesinternesdeMG defrance(annexe3(14,26. II.1.1Critèresd inclusion Pourêtreinclusdansl étude,lesétudiantsdevaientavoirvalidéleurdeuxièmecycle d études médicales, avoirchoisilaspécialitédemg et être inscrits dans une faculté française(métropoleoudom^tom. II.1.2Recrutementdesinternes Le Professeur Vincent RENARD, Président du CNGE, aadressélelienélectronique duquestionnaireauxresponsablesdechaquefacultésousl égideducnge.illeuraété demandédetransmettrecelienparcourrielàl ensembledeleursinternesdemgtoutes promotionsconfondues.plusieursrelancesontétéenvoyées,entrejuinetjuillet2014,à 12

14 cesmêmespersonnesafinqu ellesenfassentdemêmeauprèsdeleursinternes. II.2Variablesétudiées II.2.1Lequestionnaire LequestionnaireaétécrééentreAvriletJuin2014.Ilaétéconstruitàl aided un groupe d experts composés de: Melle LANDRY Cynthia, Pr Laurence COMPAGNON, Pr VincentRENARD,PrChristianGHASAROSSIAN,DrEmilieFERRAT,DrXavierGOCKO,Dr PascalBOULETavecl aidedemmeestherguerydanslecadredel analysestatistique. Ils agissaitd unquestionnaireélectronique anonymisé et créé avec le logiciel Lime Survey composé de 26 questions fermées ou à choix multiples. Afin d éviter toute utilisation frauduleuse, la première question était un code d accès fourni aux participantspourdébloquerlequestionnaire. Lesrésultatsétantanonymisés,lesinternesn étaientenregistrésqueparlebiaisde leuradresseipafind éviterqu unemêmepersonnenerépondeplusd unefois. Le questionnaire comportait 3 grandes parties. La première était consacrée aux caractéristiquesdel interne: l âge legenre(hommeoufemme lesemestreactuel(du1 er jusqu au6 ème ouplus lafacultéd origine lesraisonsduchoixdudesdemg(lamgétaitmon1erchoixcarjevoulaisêtre Médecin Généraliste avec une pratique ambulatoire; lamg était mon 1er choix carcedesmepermettaitderéalisermonprojetprofessionnel(desc,diu, ;la MGn étaitpasmon1erchoix,jedésiraisfaireuneautrespécialité;lamgétaitun choixcontraint,seuleoptiondansl inter^régiondésirée;autreraison les stages déjà validés (médecine adulte, PME hospitalier, PME ambulatoire, urgences,samg1,stagelibre,saspas le projet professionnel dans les 1 à 3 ans suivant la fin du DES avec choix multiples (Remplacements en MG ambulatoire; Installation ou projet d installation en MG ambulatoire; Exercicesalariéen MG; Exercice libéral en MG;Pasd exercicedelamg,travailàl hôpital,travaileninstitution 13

15 14 Ladeuxièmepartieavaitpourbutderecueillirl avisdesinternessurledesactuel (maquettedestageetenseignementsfacultaires: les stages obligatoires de la maquette actuelle paraissant nécessaires (SAMG1, médecine adulte, gynécologie en hospitalier, gynécologie en ambulatoire, pédiatrieenhospitalier,pédiatrieenambulatoire,urgences,stageenchu lapertinencedesméthodesutiliséespendantledespourrépondreauxbesoins de formation d un futur MG (tout à fait d accord, en accord, partiellement d accord,endésaccord,toutàfaitendésaccord la pertinence des travaux d écriture clinique réalisés à partir des situations gérées en stage pour répondre aux besoins de formation d un futur MG(tout à fait d accord, en accord, partiellement d accord, en désaccord, tout à fait en désaccord,sansobjet(méthodenonutiliséedansmafaculté lerôledelaformationactuelledansl acquisitiondescompétencesnécessairesà l exercicedelamg,échellede1à10pourchacunedes6compétencessuivantes: o Relation,Communication,Approchecentréepatient o Approcheglobale,Priseencomptedelacomplexité o Education,Prévention,Dépistage,Santéindividuelleetcommunautaire o Premierrecours,Incertitude,Urgences o Continuité,Suivi,CoordinationdesSoinsautourdupatient o Professionnalisme l appréciationglobaledudesdemgactuel(excellent,bon,correct,insatisfaisant, insuffisant l avis des internes sur l utilité d un troisième stage ambulatoire et les raisons influençantleurchoixquecesoitdanslesensd unintérêtoupas l avisdesinternessurlagénéralisationdusaspasetsonintégrationauxstages obligatoiresdudes La troisième partie avait pour objectif de décrire le DES de MG idéal des internes grâceàdesquestionsportantsur: l intérêtd augmenterladuréedudesdemg lesdisciplinesdanslesquellesunstaged aumoins3moisparaissaitnécessaire unequestionouvertesurunedisciplinenoncitéedanslalisteci^dessus

16 l intérêtd augmenterlenombredestagequitteàréduireleurdurée l intérêtd augmenterlaformationenmgambulatoiresansmodifierladuréedu DESmaisendiminuantlenombreouladuréedesstageshospitaliers l intérêtd augmenterlaformationambulatoireenyincluantlestagedupme l intérêtdelaisserlamaquettedudestellequelleestactuellement l avisdesinternesconcernant l utilité des cours magistraux en grands groupes pourréaliserlesapprentissagesnécessairesàl exercicedelamg l avisdesinternesconcernantl utilitédescoursmagistrauxenpetitsgroupes l avis des internes concernant l utilité des groupes d échange de pratiques interactifs l avis des internes concernant l utilité des entretiens individuels avec un enseignant(tuteur l avis des internes concernant l utilité des travaux personnels écrits à partir de situationsvécuesenstage l avisdesinternesconcernantl utilitédelaparticipationàdescongrèsdemg II.3Analysedesdonnées 15 Nous avons décrit l ensemble de la population, les variables qualitatives ont été présentéeseneffectifetpourcentage,lesvariablesquantitativesentermesdemoyenne (écart^typeoumédiane(interquartilerangeselonleurdistribution(27. Lesanalysesstatistiquesontétéfaitessurlapopulationglobaleetensous^groupes notammentparfacultéetparannéededesafindemettreenévidencecertainséléments quiinfluenceraientlasatisfactiongénéraleouledevenirprofessionnel. Cettepartiedel étude,concernaitplusspécifiquementlesréponsesauxparties1et 2duquestionnaire.Lesréponsesàla3 ème partieduquestionnaireontfaitl objetd une secondethèse. II.3.1Analysesunivariées,multivariéesetajustées L analyseunivariéeaétéeffectuéeparlebiaisdutestdechi2outestexactdefisher pour les variables qualitatives et test de Student, Anova ou test non paramétrique de Mann^Whitney pour les variables quantitatives selon leur distribution. Le test de Kruskal^Willisaétéutilisédanslecadredescomparaisonsdemédiane(question11. Pour les analyses sur les facteurs associés à une appréciation globale bonne ou

17 excellent du DES, nous avons réalisé des analyses univariées et ajustées sur la faculté d origine.lesoddsratios(orbrutsetajustésainsiqueleurintervalleconfianceà95% ontétéestimésàl aidedemodèlesderégressionlogistique.desanalysesmultivariéeset desmodèlesderégressionlogistiquesontétéutiliséspourl analysededonnées. PourlesanalysessurlesfacteursassociésauxchoixdesinternesconcernantleDES actuel,nousavonsréalisédesanalysesunivariéesetajustéessurlafacultéd origine.les Odds ratios (OR bruts et ajustés ainsi que leur intervalle confiance à 95% ont été estimés à l aide de modèles de régression logistique. Des modèles de régression logistiquesmultiniveauxontétéutiliséspourl analysedel appréciationglobale(niveau 1:étudiant,niveau2:faculté. Pourchaquefaculté,unratioenseigné/enseignantaétécalculéàpartirdunombre d étudiantsdechaquefacultérapportéaunombred enseignantsprésentsenéquivalent tempsplein.ceratioaensuiteétémisenlienaveclasatisfactiondesinternes. Touslestestsétaientbilatérauxetleseuildesignificativitéaétéfixéàunp 0,05. LesanalysesontétéréaliséesaveclelogicielSTATAversion12.0etEpi^info7. II.3.2Analysethématiquedesquestionsouvertes Le verbatim des internes de MG aux questions ouvertes a été intégralement retranscrit. Une analyse thématique de contenu des questions ouvertes a été réalisée. Celle^ciconsistaitenl identificationd unitédesens(ouoccurrencepuisl émergencede thèmes principaux. Pour chaque thème identifié nous avons calculé le nombre des occurrences. Pour illustrer certains thèmes, nous avons donné des exemples de verbatim(7. III. RESULTATS III.1.Tauxdeparticipation Autotal,3366étudiantssur14483ontparticipéauquestionnairesoituntauxde participation de 23,2%. Il existait une très grande variabilité entre les facultés et les promotions. Ainsi, Montpellier (48,5%, Paris 12 Est Créteil (44,9%, Tours (41,1% furentlesplusparticipantesàl opposé,decellesdenantes(13%,paris6pierre^marie Curie (12,9%, Lille Catholique (12,2%. La promotion la plus participante était les TCEM3(31,4% suivis des TCEM2(30,2%, des TCEM1(27,2% et des TCEM4 ou au^ 16

18 delà(11,4%. III.2 Description de la population globale et de l opinion des internes sur la formationactuelle.comparaisonsunivariéesselonl annéedudes III.2.1Caractéristiquesgénéralesdelapopulation Lapopulationdel étudeétaitessentiellementféminine(69,8%,avecunemoyenne d âge de 27,8 ans (écart^type = 2,3 ans. Tableau 1A1. Toutes les facultés étaient représentées(tableau1b,annexe5.ellesecomposaitde27,2%detcem1,30,1%de TCEM2, 31,4% de TCEM3 et 11,3% de TCEM4 et au^delà. La distribution variait de manièresignificativeentrelesfacultés(p<0,01.lestcem1s étaientparticulièrement mobilisées à Lille Catholique (61,5%, les TCEM2 à la Réunion (50%, les TCEM3 à Nantes(55,3%,lespromotionssupérieuresàParis7Diderot(25,5%. La majorité des internes ont choisi la spécialité de MG de manière délibérée avec une volonté de pratique ambulatoire (65,3%. Cependant, il existait des différences entre les promotions (p < 0,001. Le choix de la MG avec une volonté de pratique ambulatoire était en premier lieu celui des TCEM3 (69,4%, des TCEM1 (65,3%, des TCEM4 et plus (62,4% puis des TCEM2 (60,2%. L analyse du verbatim des autres raisons du choix de la MG retrouvait des redondances par rapport aux réponses proposées(tableau1a2,annexe4.lesprincipalesautresraisonsévoquéesétaientla diversitédesonexercice(36,5%etledroitauremords(15,3%. 17

19 Tableau1A1.CaractéristiquesgénéralesdesétudiantsenDESdeMGparannée Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p* Caractéristiques globale n = 913 n = 1008 n = 1050 plus générales N=3366 (27,2% (30,1% (31,4% n = 379 (11,3% Age(n= (2,3 25,8(2,1 26,9(2,0 27,8(1,7 29,5(2,5 <0,001 Genre(n= (69,8 634(69,4 703(69,7 748(71,2 254(67,0 0,479 RaisonsduchoixdelaMG(n=3348 <0,001 1er choix, souhait de pratiquer la MG ambulatoire 1 er choix, nécessaire pour le projet professionnel Pas le 1er choix, souhait de faire une autrespécialité 2186(65,3 553(60,6 669(66,3 728(69,4 236(62,4 524(15,6 180(19,7 159(15,8 137(13 48(12,7 452(13,5 141(15,4 127(12,6 126(12 58(15,3 Choixcontraint 100(3,0 21(2,3 30(3 28(2,7 28(5,6 Autresraisons 86(2,6 18(2 23(2,3 30(2,9 15(4 18

20 III.2.2Opiniondesinternesvisàvisdelaformationactuelle Les stages considérés comme nécessaires dans la maquette actuelle étaient le SAMG1 (96,3%, les urgences en hospitalier (93,3%, la médecine adulte hospitalière (74,7%, la pédiatrie ambulatoire (59,3% et la gynécologie ambulatoire (58,7%. Ils différaientdemanièresignificativeentrelespromotions(tableau2a1saufpourcelui depédiatrieambulatoire(p=0,0914. La réalisation en hospitalier du PME obtenait des suffrages variables entre les années (p < 0,05: les TCEM3 (53,1% et les TCEM4 et plus (51,4% préféraient la pédiatrie en hospitalier à l inverse des TCEM2 (43,7% et TCEM1 (41,8%. Seuls les TCEM4etplusportaientunintérêtàlaréalisationdustagedegynécologieenhospitalier (21,1%. L appréciation des méthodes d enseignement tout comme celle des travaux d écriture variaient de manière significative entre les promotions (p = 0,0072; p = 0,0192 (Tableau 2A1 et 2A2. Ainsi, les premières étaient considérées comme partiellement adaptées pour la majorité des internes(51,5%. Cependant, elles étaient mieuxappréciéesparlestcem1ettcem2.lejugementdestcem3ettcem4etplus était plutôt en désaccord ou tout à fait en désaccord (21,8%; 24,3%. 39,9% des internes étaient insatisfaits (en désaccord ou totalement en désaccord des travaux d écriture clinique contre 39,7% partiellement d accord. Cette insatisfaction était plus marquée pour les promotions les plus anciennes (43% des TCEM4 et au^delà contre 37,1% des TCEM1. Les jeunes promotions y retrouvaient plus d intérêt (21,6%des TCEM1contre18,8%desTCEM3enaccordoutoutàfaitenaccord. La formation semblait contribuer de manière adaptée à la construction des compétences(tableau 2B. «Education, Prévention, Dépistage» et «Continuité, Suivi, Coordination des Soins» retrouvaient une notation légèrement inférieure avec une médianede6[5^7].lanotationn évoluaitpasenfonctiondelapromotion. L appréciationglobaledudesétaitbonneouexcellentepour52,2%desparticipants (Tableau2B.Elledifféraitdemanièresignificativeentrelespromotions(p<0,001.Les jeunespromotionsétaientglobalementmoinssatisfaitesquelesanciennes:55,3%des TCEM1et48,8%desTCEM2pensaientqueleDESactuelétaitinsuffisant,insatisfaisant ou correct; 59,9% des TCEM3 et 54,9% des TCEM4 et plus le trouvaient bon ou excellent. 19

21 Tableau2A1:StagesnécessairesetEvaluationdesméthodesd enseignements Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p globale plus Stagesconsidéréscommenécessairesdelamaquetteactuelle SAMG1 3225(96,3 859(94,1 976(96,8 1020(97,1 370(97,6 <0,001 Médecineadulte 2501(74,7 701(76,8 715(70,9 792(75,4 293(77,3 0,0102 Gynécologie hospitalier Gynécologie ambulatoire Pédiatrie hospitalier Pédiatrie ambulatoire 548(16,4 151(16,5 146(14,5 171(16,3 80(21,1 0, (58,7 492(53,9 603(59,8 645(61,4 227(59,9 0, (47 382(41,8 441(43,7 558(53,1 195(51,4 <0, (59,3 566(62 606(60,1 598(57 215(56,7 0,0914 Urgences 3127(93,3 827(90,6 944(93,4 994(94,7 362(95,5 <0,001 CHU 313(9,3 80(8,8 72(7,1 110(10,5 51(13,5 0,0016 Méthodesdenseignementcorrespondantauxbesoinsdeformation 0,0072 Tout à fait en désaccord 168(5 37(4,1 49(4,8 63(6 19(5 Endésaccord 495(14,8 119(13 137(13,6 166(15,8 73(19,3 Insatisfait 1 663(19,7 156(17,1 186(18,4 229(21,8 92(24,3 Partiellement accord en 1725(51,5 452(49,6 530(52,6 551(52,5 192(50,6 Enaccord 835(24,9 262(28,7 260(25,8 231(22 82(21,6 Tout à fait en accord 126(3,8 42(4,6 32(3,2 39(3,7 13(3,4 Satisfait 2 961(28,6 304(33,3 292(29 270(25,7 95(25,1 20

22 Tableau2A2:Evaluationdestravauxd écritureclinique Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p globale plus Travauxpersonnelsdécriturecorrespondantauxbesoinsdeformation 0,0192 Tout à fait en désaccord 472(14,1 97(10,7 130(12,9 177(16,9 68(18 Endésaccord 872(26,1 242(26,5 273(27,1 262(24,9 95(25,1 Insatisfait (39,9 339(37,1 403(40 439(41,8 163(43 Partiellementenaccord 1336(39,7 376(41,2 406(40,3 413(39,3 141(37,3 Enaccord 566(16,9 169(18,5 163(16,2 171(16,3 63(16,7 Toutàfaitenaccord 101(3 28(9,1 35(3,5 27(2,6 11(2,9 Satisfait 2 667(19,8 197(21,6 198(19,7 198(18,8 74(19,5 1Insatisfait (Tout à fait en désaccord ou en désaccord; 2 Satisfait (En accord ou tout à fait en accord 21

23 Tableau 2B: Evaluation de la contribution de la formation à la construction des compétencesetappréciationglobaledudes Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p globale plus Contributiondelaformationsurlacquisitiondescompétences Relation, Communication, Approche centrée patient Approche globale, Prise en compte de la complexité 7(5^8 7(6,5^8,5 7(6^8 7(5,5^8 7(5,5^8,5 <0,001 7(6^8 7(6,5^8,5 7(6,5^8 7(6^8 7(5^8,5 0,1179 Education, Dépistage Prévention, 6(5^7 6(4,5^7 6(5,5^7,5 6(5^8 6(5^7,5 <0,001 Premier Urgences recours, 7(6^8 7(6^8,5 7(6^8 7(6^8 7(5,5^8 <0,001 Continuité, Suivi, CoordinationdesSoins 6(5^7 6(5,5^7,5 6(5,5^7 6(5,5^8,5 6(4,5^7,5 <0,001 Professionnalisme 7(5^8 7(5,5^8 7(5^8 7(5,5^8 6(5^8,5 <0,001 AppréciationglobaleduDES <0,001 Insuffisant 94(2,8 26(2,8 32(3,2 25(2,4 11(2,9 Insatisfaisant 295(8,8 87(9,5 84(8,3 82(7,8 42(11,1 Correct 1196(35,8 392(42,9 376(37,3 312(29,7 116(30,6 Insuffisant/Insatisfaisant /Correct 1585(47,1 505(55,3 492(48,8 419(39,9 169(44,6 Bon 1570(47 366(40,1 456(45,2 559(53,2 189(49,9 Excellent 188(5,6 39(4,3 60(5,9 70(6,7 19(5 Bon/Excellent 1758(52,2 405(44,4 516(51,2 629(59,9 208(54,9 22

24 III.2.3 Opinion des internes vis à vis du troisième stage ambulatoire et de la généralisationdusaspas Une majorité (61,4% voyait un intérêt à la réalisation d un troisième stage ambulatoire(tableau3.pourlestcem2(65%etlestcem1(64,2%,cetintérêtétait plusmarqué(différencesignificativeentrelespromotions(p<0,001.unevolontéde complément de formation en était la raison principale (53,9%, 20,7% y voyait un moyendenepasretourneràl hôpital. L analysedesverbatimsurl intérêtd untroisièmestageambulatoireretrouvaient, sans différence entre les promotions, comme principales motivations: la faible exposition au futur lieu d exercice (62,2%, la réalisation du PME en ambulatoire (16,9%etl expositionàd autresspécialités(8,2%(tableau3a,annexe6. La principale raison invoquée pour l absence d intérêt d un troisième stage ambulatoire était la mauvaise qualité des stages ambulatoires actuels et/ou la préférencepourdesremplacements(21%(tableau3b,annexe6.celaétaitd autant plusmarquépourlestcem4etplus(38,3%etlestcem2(25%.certainsparticipants étaient assez vindicatifs vis à vis des stages ambulatoires en les qualifiant de «remplacements déguisés». La principale raison pour les TCEM 1 et les TCEM 3 était l intérêtdel hôpitalpourlaformation. Surlagénéralisationetl obligationdusaspas,44,5%yétaitfavorablecontre40,1% qui le refusaient. Les plus convaincus de son intérêt étaient les TCEM3(47,6% et les TCEM4 et plus (47,2%. 42,6% des TCEM2 n y voyaient pas d intérêt. 23

25 Tableau 3 : Intérêt dun troisième stage obligatoire et de la généralisation du SASPASselonlannée Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p globale plus Intérêt dun 3ème stage ambulatoire (oui 2054(61,4 586(64,2 654(65 608(58 206(54,3 <0,001 Raisondelutilitédun3èmestageambulatoire Pour compléter ma formation Pour ne pas retourneràlhôpital 1806(53,9 509(55,8 577(57,2 537(51,1 183(48,3 0, (20,7 179(19,6 235(23,3 218(20,8 60(15,8 0,0158 Autres 172(5,1 44(4,8 48(4,8 56(5,3 24(6,3 0,64 Raisondelinutilitéduntroisièmestageambulatoire Cela nest pas nécessaire Jepréfèreretournerà lhôpital 779(23,2 173(19 208(20,6 284(27,1 114(30,1 <0, (10,8 118(12,9 99(9,8 102(9,7 42(11,1 0,0856 Autres 247(7,4 55(6 68(6,7 90(8,6 34(9 0,083 IntérêtdelagénéralisationetdelobligationduSASPAS <0,001 Oui 1492(44,5 390(42,7 423(42 500(47,6 179(47,2 Non 1343(40,1 314(34,4 429(42,6 446(42,5 154(40,6 Nesaitpas 515(15,4 209(22,9 156(15,5 104(9,9 46(12,1 III.2.4Opiniondesinternessurleurprojetprofessionneld iciunàtroisans La majorité des internes se projetait en MG ambulatoire, dans le cadre de remplacements (66,5% ou d une installation (26,3% avec des variations inter^ promotionnelles (Tableau 4A. Les TCEM3 (70,4% et les TCEM2 (67,5% étaient les 24

26 plusmotivésàfairedesremplacements.l installationattiraitpluslestcem2(28,1%et lestcem1(27,4%.surnotreéchantillon,19,4%envisageaitunexercicelibéralavecun attraitplusmarquépourlestcem1(23,5%.l exercicehospitalierétaitunprojetpour 17,6%.L exercicesalariédelamgétaitprojetépour11,3%etcorrespondaitsurtoutaux promotionslesplusjeunes(tcem114%;tcem211,9%. L analysethématiquedesverbatimretrouvaitcommeprincipalprojetprofessionnel unepoursuitedelaformation(desc,du,diu,master(34,4%.(tableau4b,annexe7. Iln existaitpasdedifférencesignificativeentrelesannéesdudes. Tableau4A:ProjetprofessionnelselonlannéedeDES Variables Population TCEM1 TCEM2 TCEM3 TCEM4et p globale plus Projetprofessionneldansles1à3ans RemplacementenMG ambulatoire En cours ou projet dinstallation en MG ambulatoire Exercice salarié de MG 2227(66,5 560(61,3 680(67,5 739(70,4 248(65,4 <0, (26,3 250(27,4 283(28,1 260(24,8 89(23,5 0, (11,3 128(14 120(11,9 88(8,4 42(11,1 0,0011 ExercicilibéraldeMG 651(19,4 215(23,5 194(19,2 173(16,5 69(18,2 0,0011 NexercerapaslaMG 210(6,3 52(5,7 68(6,7 66(6,3 24(6,3 0,8243 Travailhospitalier 589(17,6 165(18,1 183(18,1 178(16,9 63(16,6 0,8326 Travaileninstitution 200(6 48(5,3 55(5,5 71(6,8 26(6,9 0,3905 Autres 291(8,6 88(9,6 88(8,7 86(8,2 28(7,4 0,5358 III.3Descriptionetopiniondesinternessurlaformationactuelleenfonctiondela faculté.comparaisonsunivariées 25 III.3.1Caractéristiquesgénéralesdelapopulation L ensembledescaractéristiquesgénéralesvariaitdemanièresignificativeentreles

27 facultés(p<0,001.(tableau5,annexe8 Les facultés de Paris 11 Sud^Kremlin Bicêtre (80%, Paris 6^Pierre et Marie Curie (79,1%, Aix^Marseille (77,8%, Lyon (77,7%, Rennes (77,1% étaient composées majoritairementdefemmes. Les internes ayant pris la spécialité de MG l avaient fait délibérément avec une volontédepratiqueambulatoire(65,3%.ilexistaitdesdifférencessignificativesentre les facultés. Ce choix était plus marqué à Poitiers (77,9%, Paris Ile de France Ouest (76,9%,Grenoble(75,7%,Angers(75,4%.Al opposécellesdenice(26,5%,paris11 Sud Kremlin^Bicêtre (26%,Paris6Pierre^MarieCurie (20,8%,Paris12EstCréteil (20,6%présentaientleplusforttauxd étudiantsdésirantfaireuneautrespécialité.le choixcontraint(seuleoptiondansl inter^régionétaitleplusfréquentàparis6pierre^ MarieCurie(13,9%,Nice(8,2%,Paris13NordBobigny(6,8%,Paris7Diderot(6,7%. III.3.2Opiniondesinternessurlaformationactuelle Pour rappel, les stages considérés comme nécessaires de la maquette actuelle étaient:lesamg1(96,3%,lesurgencesenhospitalier(93,3%,lamédecineadulteen hospitalier(74,6%,lapédiatrieenambulatoire(59,3%,lagynécologieenambulatoire (58,7%. Il existait une différence significative entre les facultés pour l ensemble des stagessaufceluid urgencesenhospitalier.pourexemplelesfacultésdelimogesetde RouenétaientlesmoinsconvaincuesparleSAMG1avecrespectivement83,8%et89,3% à l opposé de celles d Amiens, Lille Catholique et la Réunion où l ensemble des participantslepensaitnécessaire.bienquele PME ambulatoire correspondît plus à la demandeglobale,certainesfacultéssedistinguaientpréférantlapédiatrieenhospitalier plutôt qu en ambulatoire comme Reims (59,7%, les Antilles^Guyane (58,5%, Caen (57,9%,Paris13^NordBobigny(57,6%.Celan étaitpasretrouvépourlagynécologie (Tableau6,Annexe9. Globalement, la majorité des internes était partiellement en accord avec les méthodes d enseignement (51,5%. Cette opinion est plus tranchée dans certaines facultés(p<0,001.atoulouse(58,7%,saint^etienne(51,5%,brest(48,3%,paris7 Diderot (48,1%, les étudiants étaient en accord ou tout à fait d accord avec leurs méthodes d enseignements. A Nice (40,8%, Lille (37,9%, Aix^Marseille (35,7%, Limoges(35,1%,ilsétaientendésaccordoutoutàfaitendésaccord. 26

28 Globalement, 39,7% des internes étaient partiellement d accord avec les travaux d écriturecliniqueet39,9%enétaientinsatisfaits.ladifférenceentrelesfacultésétait significative(p<0,001.alimoges(64,9%,nice(64,3%,dijon(58,5%,paris13nord Bobigny(57,6%,Paris7Diderot(55,7%,lesinternesétaientleplusendésaccordavec ces travaux. A l opposé de Toulouse (58,7%, Saint^Etienne (51,5%, Brest (48,3%, Paris7Diderot(48,1%,Angers(46,4%,ilsreprésentaientunplusgrandintérêt. L évaluation de la contribution de la formation à la construction des compétences variait en fonction des facultés (p < 0,001. «Relation, Communication, Approche centrée patient» était la mieux évaluée par les étudiants de Paris Ile de France Ouest, Angers,Poitiers;«Approcheglobale,Priseencomptedelacomplexité»et«Education, Prévention,Dépistage»parceuxd Angers,Toulouse;«Premierrecours,Urgences»par ceux de Nice, Limoges,«Continuité, Suivi, Coordination des Soins» par ceux d Angers, Brest,Toulouse;«Professionnalisme»parceuxdeParis11^SudKremlinBicêtre. L appréciationglobaledudes,bonneouexcellentemajoritairement,présentaitdes disparitéssignificativesentrelesfacultés(p<0,001.elleétaitplusmauvaisedansles facultés d Aix^Marseille (71,4% d insuffisant/insatisfaisant ou correct, Strasbourg (70,8%, Paris 6 Pierre^Marie Curie (69,4%, Lille (68,5%, Brest (67%. Celles de Toulouse (78,4% de bon/excellent, Rennes (77,1%, Grenoble (74,7%, Angers (73,9%,Tours(71,2%obtenaientlesplusfortstauxd étudiantssatisfaits. III.3.3Opiniondesinternessurletroisièmestageambulatoire Le troisième stage ambulatoire (61,4% de la population globale intéressait les internes de manière variable selon la faculté de rattachement.(p < 0,001(Tableau 7, Annexe 10. Les plus convaincues étaient la Réunion (80,9%, Aix^Marseille (74,6%, Strasbourg(74,3%,Montpellier(73%etBesançon(72,9%;toujoursmajoritairement dansunbutdecomplémentdeformation.al opposé,lesinternesdesfacultésdetours (56,8%, Antilles^Guyane (56,6%, Paris 13 Nord Bobigny (55,9% étaient les plus nombreuxànepasvoird intérêtàlacréationd untroisièmestageambulatoire. La généralisation du SASPAS intéressait plus les internes de Lille(71%, Toulouse (60,9%,Besançon(60%.Parcontre,lesétudiantsdeLimoges(78,4%,Tours(57,6%, Paris 7 Diderot (57,5% n y voyaient pas d intérêt. Les étudiants les plus indécis sur cetteoptionétaientceuxdelyon(25,7%,clermont^ferrand(25%etrouen(23,8%. 27

29 III.3.4Opiniondesinternessurleurprojetprofessionneld iciunàtroisans Alaquestionduprojetprofessionnel,ilexistaitdesdifférencessignificativesentre les facultés sauf pour ceux désirant un exercice hospitalier(environ deux internes sur 10oun ayantpaspourprojetd exercerlamg(environuninternesur20(tableau8, Annexe 11. Le projet professionnel des internes était principalement des remplacements en MG (66,5% surtout pour les villes de Grenoble (83,5%, Rennes (78,1%, Caen (77,3%. L installation à court terme concernait surtout les villes d Amiens (42,1%, Grenoble (39,8%, Saint^Etienne (36,4%. A contrario, Lille Catholique(7,7%,lesAntilles^Guyane(13,2%etParis6PMC(16,7%retrouvaientles faiblespourcentagesdevolontéd installation. L exercicelibéralcorrespondaità19,4%desinternescontre11,3%ensalariat.les étudiants de Paris Ile de France Ouest (33,3%, Besançon (30% et Dijon (29,3% choisissaient plus le libéral. La version salariée convenait surtout aux étudiants parisiens(paris6pmc30,6%,paris7diderot27,4%etparis5descartes21,3%. III.4Facteursliésauxstagesconsidéréscommenécessaires 28 III.4.1Lesstagesterminés Globalement,lesstagesconsidéréscommenécessairesétaientleSAMG1(96,3%, lesurgences(93,3%,lamédecineadulte(74,7%puislepmeambulatoire(pédiatrie 59,3%et58,7%. Lesinternesayantréalisélesstagesambulatoiresétaientceuxquilesconsidéraient commenécessaires(tableau9,annexe12. TouslesstagesterminésétaientassociésàunsentimentdenécessitéduSAMG1. Celui^ciétaitd autantplusmarquéaprèslaréalisationdupmeambulatoire(or8,02 (1,11^57,68etduSAMG1(OR2,80(1,99^3,95. Ilexistaitunedifférencesignificativesurlanécessitédelapédiatrieambulatoire pourdeuxstages:lesentimentdenécessitédecestageétaittroisfoisplusimportant aprèslaréalisationdupmeambulatoire(or3,46(2,33^5,13;àl opposé,avoirréalisé sonpmeenhospitalierétaitassociéàunsentimentdenon^nécessitédecestage(or 0,64(0,56^0,74. AvoirterminélesstagesambulatoiresoulaMédecineadulteétaitassociéàun sentimentdenécessitédelagynécologieambulatoire,enparticulierpourlepmeoùil étaitquasideuxfoisplusimportant(or1,98(1,41^2,77.

30 29 Lapédiatrieenhospitalierétaitconsidéréecommenécessaireaprèslaréalisation desurgenceset/oudusamg1.sanécessitéétaitdeuxfoisplusimportanteaprèsla réalisationdupmehospitalier.al opposé,laréalisationdupmeambulatoireétait associéeàunsentimentdenonnécessitédelapédiatrieenhospitalier(or0,39(0,28^ 0,55. Iln étaitretrouvédedifférencesignificativesurlanécessitédelagynécologieen hospitalierqu aprèslaréalisationdupmehospitalier.celui^ciétaitassociéàun sentimentdenécessitédelagynécologieenhospitalier(or1,64(1,35^2. Pourtouslesstagesréalisésoùunesignificativitédesrésultatsétaitretrouvé,le staged urgencesétaitnécessaire(urgences,samg1,médecineadulte,pmehospitalier. AprèslaréalisationdesUrgences,ilsemblaitpresquetroisfoisplusnécessaire(OR2,93 (2,23^3,84. La nécessité de la Médecine adulte ne retrouvait de significativité qu après la réalisationdecestage:avoireffectuésonstagedemédecineadultelerendaitnécessaire (OR1,47(1,15^1,88. LanécessitéduCHUn étaitpasassociéeàunesignificativitéstatistiquedesrésultats aprèslaréalisationdesstages.ainsi,soitiln existaitpasdedifférencestatistiquement significativeaprèslaréalisationdustagesoitl odd^ratioétaittrèsprochede1avecun intervalledeconfiancecomprenant1. Laréalisationdesstagesenhospitalierfaisaitretrouverunenécessitédeceux^ci. III.4.2LesraisonsduchoixdelaMG De façon globale, la gynécologie en hospitalier n était pas considérée comme nécessaire,àcontrario,lesurgencessemblaientl être(tableau10a,annexe13. ChezlesétudiantsayantchoisilafilièredeMGpourunepratiqueambulatoire,les stages nécessaires apparaissaient dans le même ordre que dans la population globale avecunedemandedesamg1plusmarquée(98,6%suividesurgences(93,5%,dela médecine adulte hospitalier (73,7%, du PME ambulatoire (gynécologie 64,3% et pédiatrie63,9%.ilsvoyaientmoinsd intérêtquelapopulationglobalepourlesstages hospitaliers(pédiatrie44,9%,gynécologie15%,chu6,4%. Les étudiants ne voulant pas faire de la MG ambulatoire ne considéraient pas le SAMG1commelestageleplusnécessaire.Illuiétaitpréférélestaged urgences.lestage enchuretrouvaitplusd intérêtdanscesgroupes(14,9%quandlamgétaitnécessaire