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1 Fiche à remplir par le chef d établissement conformément à l art. R à 61 du Code du Travail Pourquoi? Pour répondre à l obligation faite au chef d établissement (article R à 61 du code du travail). Elle vise à identifier les personnes exposées aux rayonnements ionisants et à connaître le type et le niveau d exposition. Qui est concerné? Toute personne exposée directement aux rayonnements ionisants lors de manipulations de radionucléides ou d utilisation de sources scellées et/ou générateurs de rayons X. A qui est-elle destinée? Cette fiche est détenue par l employeur ou son représentant, assimilé généralement au détenteur de l autorisation ASN. Une copie est transmise à la personne pour information (article R ), une autre est transmise au médecin de prévention. - pour les personnels Inserm : l original est signé par le Délégué Régional et transmis au RRH pour être conservé dans le dossier de l agent. - pour les personnels ENS : l original est signé par le Directeur d Unité et détenu au secrétariat de l unité. Une copie est transmise par l unité au Service des Ressources Humaines. - pour les personnels UPMC et CNRS: l original est signé par le Directeur d Unité et est détenu au secrétariat de l unité. IMPORTANT : La fiche individuelle de classement (fiche annexe) est également à remplir et à renvoyer au Médecin de Prévention en parallèle à la fiche individuelle d exposition. Qui la remplit? Le Chef de service/directeur d unité, avec la personne compétente en radioprotection et si nécessaire le médecin de prévention, et/ou l ingénieur H&S. La PCR signe la fiche ainsi que le Chef de service/directeur d unité pour approbation. Pour le personnel INSERM, le Délégué Régional la signe au titre de l employeur. Quand la remplir? Cette fiche doit être remplie à l arrivée de l agent, puis actualisée chaque année à l occasion de l évaluation des risques. En outre, elle doit être actualisée lors de toute modification de technique susceptible de modifier l exposition aux rayonnements ionisants.

2 Quel est son intérêt? Pour : l établissement, une aide à l évaluation des risques et à l amélioration de la prévention, l employeur, la possibilité de prévoir l attestation d exposition professionnelle, la PCR, l évaluation de la dose efficace prévisionnelle, le médecin, disposer d une information précise sur l exposition du travailleur afin d adapter sa surveillance médicale ; garder une traçabilité de ses expositions au cours de sa vie professionnelle, utile pour remplir l(attestation d exposition aux produits cancérogènes et proposer une surveillance médicale post-exposition. l agent, s informer des risques auxquels il est exposé et disposer d une traçabilité de son exposition au cours de sa vie professionnelle. Comment la remplir? A partir des protocoles expérimentaux et des études de poste (confère le dossier d autorisation). Pour respecter les items que nous impose la réglementation : caractéristiques des sources, nature du rayonnement, nature du travail effectué, période d exposition et autres risques, que le tableau ci-après essaie de transposer pour les activités de recherche. Caractéristiques des sources : - sources non scellées : le radionucléide le nom de la molécule (INa) de la molécule marquée (méthionine 35 S) - sources scellées (hors compteurs à scintillation) ou générateurs de rayons X. Nature du rayonnement : le type et l énergie moyenne du ou des rayonnement(s). Nature du travail : informations à partir des études de poste sur les techniques utilisées (biologie moléculaire, dosage enzymatique, utilisation comme marqueur, traceur etc.), sur les activités mises en jeu (et non les activités présentes lors du prélèvement dans le flacon de source mère), sur les niveaux d exposition possible et sur les protections dans les conditions normales de travail (port de gants, utilisation d écrans ). Attention : ne pas confondre marquage radioactif type iodation avec l incorporation d une molécule marquée. 2/6

3 Proposition de calcul des expositions externe et interne pour chaque type de manipulation Exposition externe : adaptée aux étapes de la manipulation dose à 10 cm et/ou 30 cm X temps d exposition X nbre de manipulation/an = Eex Exposition interne : à partir du 1/100 de l activité mise en jeu 1/100 de l activité X facteur de pondération X DPUI X nbre de manipulation/an = Ein fact. pond selon les conditions de travail Période d exposition compréhensible pour une exposition continue est transposée en durée d exposition réelle au cours de la réalisation de la technique. Le nombre de manipulations effectuées dans l année donne la durée d exposition annuelle. Autres risques ou risques associés : l utilisation de radionucléide comme traceur ou marqueur se fait généralement lors de manipulations utilisant des produits chimiques (CMR ou autres) et biologiques pour lesquels les risques peuvent être plus importants et méritent d être mentionnés. 3/6

4 SOURCES NON SCELLEES ANNEE Etablissement Service / Unité NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu(x) d exposition : Activité (Agent de laverie, PCR, responsable du local d entretien ) : Caractéristiques des sources Nom du radioisotope Nom de la molécule Activité/ Manipulation en kbq Nature des rayonnements X n Energie en kev max. moy. Nature du travail effectué Exposition potentiellement reçue par manipulation Type de technique Exposition externe en msv Exposition interne en msv Moyens de protection EPC - EPI Durée annuelle d exposition potentielle Par manip. Nombre de manip/an Autres risques présents Ex 32 P dctp Southern Blot 1,4 extrémités 0,002 Ecran dans ZS gants x min 20 Ex 35 S méthionine ,5. Incorporation 0 0,08 Hotte dans ZS Gants x min 15 Biologique Fait à, le Chef de service/directeur d unité La PCR Pour les personnels INSERM (Pour validation) Le Délégué Régional de l INSERM Signature Signature Signature 4/6

5 SOURCES SCELLEES et GENERATEURS ANNEE Etablissement Service / Unité NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu(x) d exposition : Activité (Agent de laverie, PCR, responsable du local d entretien ) : Générateurs ou sources Caractéristiques des sources Activité en kbq Confinement Débit de dose à 30 cm Nature des rayonnements X n Energie en kev ou en kv Nature du travail effectué Exposition potentiellement reçue par manipulation Nature du travail Exposition externe en msv Corps entier Extrémités EPC EPI Durée annuelle d exposition potentielle Par manip. Nombre d interven tions /an Autres risques présents simultanément Fait à, le Chef de service/directeur d unité La PCR Pour les personnels INSERM (Pour validation) Le Délégué Régional de l INSERM Signature Signature Signature 5/6

6 FICHE INDIVIDUELLE D EXPOSITION ACCIDENTELLE AUX RAYONNEMENTS IONISANTS SOURCES NON SCELLEES SOURCES SCELLEES et GENERATEURS ANNEE Etablissement Service / Unité NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu(x) d exposition accidentelle : Activité (Agent de laverie, PCR, responsable du local d entretien ) : Nature de l exposition (type de source) Date Localisation géographique Valeur de l exposition Contrôles Externe Interne Ambiance Dosimétriques Remarque : il s agit d événements imprévus (incidents voire accidents) concernant : le manipulateur l environnement de travail pouvant conduire à l exposition d une ou plusieurs personnes Ex : rupture de confinement, renversement, dysfonctionnement du système de ventilation collective ou de la sorbonne, projections Le fait de renseigner cette fiche sur les expositions accidentelles ne dispense pas de l inscription obligatoire dans le registre d hygiène et de sécurité. Fait à, le Chef de service/directeur d unité La PCR Pour les personnels INSERM (Pour validation) Le Délégué Régional de l INSERM Signature Signature Signature 6/6

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