ANESTHÉSIE POUR ENDOSCOPIE ORL CHEZ L ADULTE

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1 ANESTHÉSIE POUR ENDOSCOPIE ORL CHEZ L ADULTE C. Penon. Département d anesthésie-réanimation, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France. INTRODUCTION Différentes techniques d anesthésie peuvent être proposées pour une endoscopie ORL. Elles doivent permettre l étude à la fois morphologique et dynamique des voies aériennes supérieures. La prise en charge des voies aériennes varie avec la pathologie en cause et résume toute la difficulté de cet examen. Cette endoscopie peut être diagnostique ou thérapeutique : Endoscopie diagnostique à la recherche d une pathologie (ou d une lésion qui sera biopsiée) à partir d un signe fonctionnel (dysphagie ou odynophagie, dysphonie, dyspnée) ou organique (adénopathie cervicale), souvent associée à une intoxication alcoolo-tabagique. Endoscopie thérapeutique réalisée dans le même temps ou à distance de l endoscopie diagnostique et qui consiste à traiter la lésion décelée (traitement d une sténose, exérèse d un polype, cure de pseudomyxome ). Le plus souvent il s agit d une endoscopie programmée et le patient sera vu en consultation d anesthésie, mais il arrive qu elle soit réalisée en urgence devant une détresse respiratoire. Enfin, elle peut être réalisée en ambulatoire lorsqu il s agit d un geste simple comme la biopsie ou l exérèse d un petit polype de corde vocale et dans la mesure où les autres conditions de l ambulatoire sont réunies. La prise en charge du patient devant subir une endoscopie impose donc en premier lieu la connaissance du dossier d ORL. La conduite de l anesthésie et la gestion des voies aériennes va dépendre du siège et de la taille de la lésion à explorer [1]. 1. MATÉRIEL Le matériel utilisé dépend, là aussi, du siège de la lésion. Tous les étages de la sphère ORL sont concernés : Nasofibroscopie qui utilise un nasofibroscope, pour un examen morphologique et dynamique de l étage sus-glottique. Cavoscopie pour une étude des fosses nasales et du cavum. Hypopharyngoscopie.

2 18 MAPAR 2003 Laryngoscopie à l optique rigide, qui peut être complétée par la suspension du larynx pour une meilleure visibilité ou pour permettre le traitement d une lésion en microchirurgie ou au laser. Bronchoscopie pour explorer l étage sous-glottique au bronchoscope rigide qui possède un canal permettant d assister la ventilation du patient à la différence des examens précédents. Fibroscopie bronchique au fibroscope souple. Œsophagoscopie à l œsophagoscope rigide qui peut compléter l examen des voies aériennes supérieures. 2. CONSULTATION D ANESTHÉSIE 2.1. TERRAIN Dans la grande majorité des cas, il s agit d un patient alcoolo-tabagique qui consulte pour une dysphagie, une dysphonie, une odynophagie ou une adénopathie cervicale. Il bénéficie en premier lieu d une laryngoscopie indirecte faite par l ORL en consultation, sans anesthésie, et qui découvre une lésion ou une anomalie de la motricité laryngée. Le terrain et l aspect de la lésion orientent vers une néoplasie et conduisent l ORL à demander une endoscopie sous anesthésie générale pour un examen plus approfondi de la région suspecte. La consultation d anesthésie faite quelques jours avant l endoscopie a essentiellement pour but de définir la technique d anesthésie et la stratégie de prise en charge des voies aériennes INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE L interrogatoire et l examen clinique ont pour objectif de préciser : Les antécédents chirurgicaux et médicaux (ATCD d intubation). L importance de l intoxication alcoolo-tabagique et son retentissement sur les fonctions hépatique et respiratoire. Mais surtout les possibilités de ventilation au masque et d intubation. Là encore, la lecture du dossier d ORL est indispensable. Toutes les éventualités sont possibles : du patient qui ne présente aucune difficulté (petite tumeur du bord libre de corde vocale qui ne pose aucun problème de ventilation ni d intubation), à celui qui n ouvre pas la bouche en raison d un trismus ou qui pourra être difficile à ventiler et/ou à intuber du fait de la taille et de la localisation de la tumeur (base de langue ou épiglotte). L éventualité d un abord trachéal en urgence doit être rappelé au patient en fonction du degré d obstruction des voies aériennes, l endoscopie risquant de déstabiliser un état précaire EXAMENS BIOLOGIQUES Les examens biologiques visent à rechercher une anomalie de l hémostase sur ce terrain alcoolique, qu il faudra corriger avant d envisager une biopsie (NFS-Numération plaquettaire-bilan d hémostase-bilan hépatique). Ce bilan pourra être plus complet si l on a la certitude d une néoplasie qui va déboucher secondairement sur une chirurgie plus lourde RADIOGRAPHIE Radiographie pulmonaire déjà demandée par l ORL dans le cadre du bilan de néoplasie (recherche de localisation secondaire).

3 2.5. AUTRES PATHOLOGIES Anesthésie générale 19 En dehors de l alcoolo-tabagique, il peut s agir d un patient qui consulte pour une dysphonie ou une dyspnée isolée et l examen des cordes vocales en fibroscopie, toujours en consultation d ORL sans anesthésie montre un polype, un kyste, un granulome ou une corde vocale immobile orientant vers une paralysie récurentielle après chirurgie thyroïdienne par exemple. Ailleurs, l interrogatoire et l examen peuvent faire suspecter une sténose laryngée ou trachéale ANESTHÉSIE Au terme de cette consultation, on s orientera vers une anesthésie générale : Sans intubation. Avec intubation, sur sonde ordinaire ou spéciale pour l utilisation du laser CO 2. En ventilation spontanée, en ventilation contrôlée, ou en jet ventilation. Dans ce dernier cas, il faut prévenir le patient et lui expliquer l intérêt de la méthode. 3. PRISE EN CHARGE PEROPÉRATOIRE Le monitorage est identique quel que soit le type d endoscopie : abord veineux, scope, saturomètre, PNI, monitorage du CO 2 expiré en cas d intubation, monitorage de la curarisation. Tout le matériel doit être prêt avant de débuter l endoscopie. La technique d anesthésie et de prise en charge des voies aériennes dépend du siège et de la taille de la lésion en cause. Le siège de la lésion conditionne le matériel utilisé et donc conditionne les techniques de ventilation EN CAS DE PATHOLOGIE SUS-GLOTTIQUE La présence du matériel d intubation ne gêne pas l opérateur. Cependant pour limiter l encombrement on utilisera une sonde d intubation de petit calibre. L induction de l anesthésie peut se faire par voie intra-veineuse (propofol) ou inhalatoire (sévoflurane) [2, 3] avec de faibles doses de morphiniques d action courte, rémifentanil ou alfentanil, sans supériorité de l un par rapport à l autre [4]. L utilisation d un curare n est pas systématique, propofol ou sévoflurane permettant à eux seuls l intubation [5-7]. L entretien fait appel aux mêmes produits (propofol en administration continue, ou halogénés). Après réalisation des biopsies, l ORL peut compléter son examen par une œsophagoscopie au tube rigide. Il est impératif que la narcose soit profonde jusqu à la fin de l examen : la rigidité du tube risque de léser l œsophage si le malade se réveille prématurément EN CAS DE PATHOLOGIE GLOTTIQUE L ORL examine le larynx après installation d une suspension. La présence d une sonde d intubation peut rendre impossible la réalisation de l endoscopie et le traitement d une lésion surtout si celle-ci est postérieure. Il faut donc choisir une technique d anesthésie générale sans intubation. Cette lésion peut être traitée soit par microchirurgie, soit par laser CO 2 imposant certaines précautions [8] DIFFÉRENTES TECHNIQUES Les techniques en apnée ou avec intubation itérative ne sont pas recommandées. Car elles exposent au risque d hypoxie-hypercapnie. Les techniques en ventilation spontanée avec anesthésie locale de la base de langue et du larynx : l anesthésie ne doit pas être trop profonde (risque d apnée) ni trop légère (risque de spasme). L induction et l entretien font, là encore, appel au propofol (AIVOC) associé à de faibles doses d alfentanil. L absence de protection des voies aériennes, les risques d apnée et de spasme, la possibilité d inhalation en postopératoire par persistance de l anesthésie locale limitent les indications de cette technique.

4 20 MAPAR 2003 La technique de choix est représentée par la jet ventilation sur un fin cathéter [9-12] positionné soit en trans-trachéal (cathéter veineux Vygon, ou artériel Plastimed) après ponction inter-crico-thyroïdienne, soit en trans-glottique en cas de contreindication à la ponction (cathéter en Téflon résistant au laser distribué par Actidyn SA). La technique d anesthésie est identique quelle que soit la voie d abord : induction par hypnotiques intra-veineux ou halogénés, morphiniques de courte durée, curarisation pendant toute la durée du geste [13], surtout si le laser est utilisé. La curarisation évite les erreurs de tirs qui pourraient survenir sur des cordes vocales mobiles. Elle évite également les accidents liés au barotraumatisme engendré par la fermeture glottique. Après mise en place du cathéter dans la trachée, l ORL installe la suspension et le jet ventilateur peut démarrer. En cas d utilisation du laser, la FIO 2 du mélange gazeux délivrée par l appareil de jet doit être inférieure à 40 %. Deux respirateurs sont actuellement disponibles sur le marché : respirateur Mistral et Respirateur Monsoon d Acutronic Médical Systems, à FIO 2 variable et munis d un système de sécurité qui interrompt la jet en cas d élévation des pressions trachéales. L entretien de l anesthésie ne peut se faire que par voie intra-veineuse étant donné l impossibilité d administrer des halogénés par l appareil de jet. Les techniques d anesthésie intra-veineuse à objectif de concentration trouvent leur place dans cette situation. En fin d examen, après retrait de la suspension, le patient reprend une ventilation spontanée, et le cathéter peut être laissé en place pour assurer l oxygénation en cas de détresse respiratoire postopératoire [14]. En cas de contre-indication à la jet ventilation (BPCO sévère) ou en l absence de matériel spécifique, le traitement au laser d une pathologie glottique peut se faire sur sonde d intubation à condition d utiliser une sonde spécialement conçue pour l usage du laser (sonde LaserRüsch). Les sondes en PVC ne doivent pas être utilisées RÈGLES DE SÉCURITÉ LORS DE L UTILISATION DU LASER CO 2 Elles visent à protéger le patient et le personnel du rayon laser et à réduire le risque d incendie du matériel d intubation ou des tissus. Protection du patient par des champs humides sur le visage. Protection du personnel par bavette et lunettes à protection latérale. Pour la ventilation : utiliser des sondes ou des cathéters résistants (sonde laser-rüsch, sonde laser-flex), gongler le ballonnet à l eau et le protéger par des cotonoïdes humides, utiliser une FiO 2 inférieure à 40 %, ventiler en air-oxygène, ne pas utiliser le protoxyde d azote, ne pas utiliser le by-pass (= oxygène pur). L utilisation des halogénés est controversée. Ils ne sont ni inflammables, ni explosifs, mais en cas d incendie ils entretiennent la combustion et libèrent des fumées toxiques pour le poumon (OAP). Eviter d utiliser le laser en mode continu. Utiliser des puissances inférieures à 20 W. Séparer les pédales de bistouri et de laser. Connaître la conduite à tenir en cas d incendie : arrêter l oxygène, déconnecter la sonde et le respirateur, retirer la source de feu, irriguer le larynx de solutés salés, extuber le patient et le ventiler en O 2 pur au masque. Réintuber si nécessaire EN CAS DE PATHOLOGIE SOUS-GLOTTIQUE Il s agit le plus souvent de sténoses pour l exploration desquelles l ORL utilise un bronchoscope rigide muni d un canal sur lequel la ventilation peut être assistée. La bronchoscopie permet dans un premier temps un diagnostic topographique. La technique d anesthésie rejoint le cas des pathologies sus-glottiques : induction et entretien par propofol ou halogénés, administration de morphiniques d action courte. Le

5 Anesthésie générale 21 passage du bronchoscope à travers les cordes vocales peut être facilité par l utilisation d un curare d action courte. Le réveil du patient ne sera entrepris qu après retrait du bronchoscope. La mise en place d une prothèse pour le traitement d une sténose trachéale peut bénéficier des techniques de jet ventilation [15] ADMNISTRATION DE CORTICOÏDES L administration de corticoïdes (dexamethasone, méthylprednisolone) en début d examen est indiquée (bien que non documentée) pour réduire le risque d œdème secondaire à l introduction instrumentale ou au geste, en particulier sur les cordes vocales. Cette corticothérapie sera poursuivie en postopératoire, en intra-veineux ou en aérosol. 4. COMPLICATIONS Complications respiratoires d origine obstructive, liées au volume de la lésion, ou par saignement, œdème ou spasme. Complications de la jet ventilation [16, 17] et de la ponction inter-crico-thyroïdienne : pneumothorax secondaire au barotraumatisme, ponction oesophagienne ou carotidienne, emphysème sous-cutané. Complications du laser : surtout l incendie du matériel d intubation qui représente 14 % des accidents dûs au laser [18]. Complications hémodynamiques : hypertension, tachycardie en réponse à la laryngoscopie, aux manœuvres instrumentales, qui peuvent être atténuées par l administration d esmolol [19, 20] ou par l administration de morhinique [21]. Complications traumatiques : - Traumatisme dentaire estimé à 6,5% des laryngoscopies dans une étude récente [22]. - Plaie de la langue et/ou des lèvres. - Plaie de la muqueuse pharyngée, laryngée, trachéale ou œsophagienne. 5. PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE Poursuivre le monitorage, en particulier respiratoire, pour le dépistage précoce d une détresse respiratoire Oxygénothérapie, corticothérapie, aspirations pharyngo-laryngées et position assise permettent de réduire le risque d obstruction des voies aériennes (le risque d œdème après endoscopie est maximum dans les 2 premières heures). L ablation du KT de jet pourra se faire en SSPI, lorsque tout risque de décompensation est écarté. Après œsophagoscopie (ou en cas d apparition d un emphysème sous-cutané après jet ventilation) une radiographie du thorax sera pratiquée pour vérifier l absence de lésion traumatique. CONCLUSION Les problèmes posés par l anesthésie pour endoscopie dépendent essentiellement de l indication de cette endoscopie. Le siège, la taille et la nature de la lésion en cause conditionnent la technique d anesthésie et de prise en charge des voies aériennes. L absence de matériel de jet ventilation rend plus difficile le diagnostic et le traitement des pathologies laryngées. L étroite collaboration qui doit exister entre ORL et anesthésiste est encore plus particulièrement nécessaire et suppose une connaissance réciproque des problèmes posés par cette situation.

6 22 MAPAR 2003 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] McRae K. Anesthesia for airway surgery. Anesthesiol Clin North America 2001;19(3): [2] Yamaguchi S, Egarwa H, Mishio M, Okuda Y, Kitajima T. Bispectral monitoring during vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane. Journal of clinical Anesthesia 2003;15:24-28 [3] Thwaites A, Edmonds S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth 1997;78: [4] Nilsson LB, Viby-Mogensen J, Moller J, Fonsmank, Ostergaard D. Remifentanil vs. alfentanil for direct laryngoscopie: a randomized study comparing two total intravenous anaesthesia techniques. TIVA for direct laryngoscopy. Acta Anaesthesiol Belg 2002;53(3):213-9 [5] Stevens JB, Vescovo MV, Harris KC, Walker SC, Hickey R. Tracheal intubating using alfentanil and no muscle relaxant: is the choice of hypnotic important? Anesth Analg 1997;84(6): [6] Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O Brien TJ. Induction of Anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996;85: [7] Muzi M, Colinco MD, Robinson BJ, Ebert TJ. The effects of premedication on inhaled induction of anesthesia with sevoflurane. Anesth Analg 1997;85(5): [8] Welty P. Anesthetic concerns and complications during suspension microlaryngoscopy procedures. CRNA 1992;3(3):113-8 [9] Crockett DM, Scamman FL, McCabe BF, Lusk RP, Gray SD. Venturi jet ventilation for microlaryngoscopy : technique, complications, pitfalls. Laryngoscope 1987;97(11): [10] Llorens J, Belda FJ, Lopez R, Marti F, Company R, Chulia V. Application of high frequency jet ventilation during microsurgery of the larynx under suspending laryngoscopy. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992;39(4): [11] Szmeja Z, Wegorek M, Wojowicz JG. Jet ventilation as method of the general anesthesia in microsurgery of the larynx. Otolaryngol Pol 1995;49(4):314-8 [12] Ferrari HA, Renner GJ, Luebrecht SM, Love GA. High-frequency jet ventilation: applications for endoscopy and surgery of the airway. South Med J 1986;79(8):941-3 [13] Bourgain JL, Desruennes E. Endoscopie des voies aériennes supérieures de l adulte. Anesthésie- Réanimation en chirurgie de la tête et du cou. Bourgain JL, Cathelin M. Ed.Arnette. Tome 1,p [14] Cooper RM, Cohen DR. The use of an endotracheal ventilation catheter for jet ventilation during a difficult intubation. Can J Anaesth 1994;41(12): [15] Eckel HE, Berendes S, Damm M, Klussmann JP, Wassermann K. Suspension laryngoscopy for endotracheal stenting. Laryngoscope 2003;113(1):11-5 [16] Badran I, Jamal M. Pneumomediastinum due to venturi system during microlaryngoscopy. Middle East J Anesthesiol 1988;9(6):561-4 [17] Hardy MJ, Huard C, Lundblad TC. Bilateral tension pneumothorax during jet ventilation: a case report. AANA J 2000;68(3):241-4 [18] Rampil IJ. Anaesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg 1992;74: [19] Korpinen R, Simola M, Saarnivaara L. Effect of Esmolol on the hemodynamic and electrocardiographic changes during laryngomicroscopy under propofol-alfentanil anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1998;49(2): [20] Menigaux C, Guignard B, Adam F, Senler DI, Joly V, Chauvin M. Esmolol prevents movement and attenuates the Bis response to orotracheal intubation. Br J Anaesth 2002;89(6): [21] Guignard B, Menigaux C, Dupont X, et al. The effect of Remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation. Anesth Analg 2000;90:161-7 [22] Klussmann JP, Knoedgen R, Wittekindt C, Damm M, Eckel HE. Complications of suspension laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111(11):972-6 Complications of suspension laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111(11):972-6