Fédération Française d Aviron

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1 Fédération Française d Aviron LICENCE INDOOR INDIVIDUELLE FORMULAIRE DE DEMANDE Attention : Tous les champs doivent être renseignés pour valider votre demande de prise de licence indoor individuelle auprès de la FFA. Dans le cas contraire, votre licence ne pourra vous être délivrée. Identité Civilité : M. Mme (rayer la mention inutile) Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nationalité :... Date de naissance :... Coordonnées N, Rue :... Appartement, Étage, Escalier :... Immeuble, Bâtiment, Résidence :... Lieu dit, B.P. :... Code postal / Ville :... Pays :... Mobile :... Adresse ... Informations complémentaires Autorisation utilisation coordonnées : OUI NON (rayer la mention inutile) Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données à caractère personnel vous concernant. Pour cela veuillez contacter la Fédération. Assurances Cette licence vous permet de bénéficier des garanties souscrites par la FFA auprès de la MAIF. Je déclare avoir pris connaissance des «Garanties accordées par l assurance FFA/MAIF» jointes à ce document : OUI NON (rayer la mention inutile) Cette assurance vous permet de bénéficier d une indemnisation des dommages corporels de base. Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire une option complémentaire «I.A. Sport+» qui se substituera à la garantie de base de la licence et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires. Je déclare avoir pris connaissance de la «Notice individuelle dommages corporels à l attention des licenciés de la FFA» m informant de l intérêt de souscrire cette option complémentaire «I.A. Sport+» : OUI NON (rayer la mention inutile)

2 Certificat médical de compétition Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l aviron ou de l aviron indoor en compétition. Date de délivrance :... Handicap Êtes-vous porteur d un handicap : OUI NON (rayer la mention inutile) Si vous avez répondu «oui»: Type de handicap : Mental Physique Visuel Autre handicap sensoriel (rayer la mention inutile Fauteuil roulant : OUI NON (rayer la mention inutile) Classification envisagée : OUI NON Déjà classifié (rayer la mention inutile) Rappel Votre licence ne vous sera délivrée qu à réception à la FFA du certificat médical de non contre indication à la pratique de l aviron ou de l aviron indoor. Vous ne pourrez participer à une compétition d aviron indoor qu à réception à la FFA du certificat médical de non contre indication à la pratique de l aviron ou de l aviron indoor en compétition. Ce certificat vaut comme certificat médical de non contre indication à la pratique de l aviron ou de l aviron indoor. Tarifs Licence indoor...15,40 Inscription Championnats de France d aviron indoor...12,00 Souscription Assurance IA Sport Plus (10,65 ) : OUI NON (rayer la mention inutile). 10,65 Ce formulaire accompagné de votre paiement par chèque (à l ordre de la Fédération Française d Aviron) et votre certificat médical de non contre-indication à la pratique de l aviron ou de l aviron indoor en compétition sont à envoyer par courrier à la FFA avant le 7 janvier 2016 : Contact Fédération Française d Aviron 17 boulevard de la Marne Nogent-sur-Marne CEDEX Tél. (+33) Informations aviron-indoor.fr avironfrance.fr Signature En souscrivant une licence indoor individuelle auprès de la Fédération Française d Aviron, je m engage à respecter ses statuts, son règlement intérieur et ses annexes. Le... Signature

3 Fédération Française d Aviron PROCÉDURE D INSCRIPTION AUX CHAMPIONNATS DE FRANCE D AVIRON INDOOR 2016 POUR LES LICENCIÉS INDOOR INDIVIDUELLE Après avoir complété et envoyé le formulaire de demande pour une licence indoor individuelle avec votre règlement, rendez-vous sur le site aviron-indoor.fr pour faire votre inscription aux Championnats de France d aviron indoor Prenez d abord connaissance de l avant programme pour connaître les règles qui régissent ce championnat de France. Pour vous inscrire : 1. Cliquez sur le bouton «INSCRIPTIONS» en haut à droite ; 2. Choisissez «S inscrire aux Courses individuelles» ; 3. Commencez votre inscription en cliquant sur «Je m inscris!» ; 4. Renseignez vos prénom, nom, adresse et date de naissance et validez en cliquant sur le bouton «Je m inscris» ; 5. Vous allez recevoir un message pour confirmer votre adresse et contenant un lien pour poursuivre votre inscription ; 6. Renseignez les informations demandées : 1. Choisissez votre pays et renseignez votre numéro de téléphone ; 2. Votre catégorie est sélectionnée par défaut, vous pouvez la modifier pour choisir votre handicap le cas échéant ; Votre sexe est sélectionné par défaut ; Choisissez votre catégorie de poids ; 3. Renseignez votre temps envisagé ; 4. En tant que licencié indoor individuel, pour vous référencer en tant que tel, vous devez renseigner votre club avec les éléments suivants : sélectionnez le département «75 - Paris», puis choisissez le club «FFA» et saisissez «999999» comme «N de Licence FFA» ; 7. Cliquez sur le bouton «Je valide mon inscription» ; 8. Vérifiez les informations saisies (les modifier si besoin) ; 9. Choisissez le paiement «Règler par Chèque» pour enregistrer votre inscription.

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