REGISTRE DES LOGEMENTS DU DISTRICT DE NIPISSING. Demande de logement social à loyer indexé sur le revenu dans le district de Nipissing

Transcription

1 REGISTRE DES LOGEMENTS DU DISTRICT DE NIPISSING Demande de logement social à loyer indexé sur le revenu dans le district de Nipissing Pour être admissible à un logement subventionné, vous devez respecter toutes les conditions suivantes : À usage interne seulement Date de réception : Vous devez être un citoyen canadien, un résident permanent ou un demandeur du statut de réfugié. Reçu par : Au moins un membre du ménage doit être âgé de 16 ans et plus. Aucun membre du ménage ne doit avoir de dette à l égard d un fournisseur de logement social. Si vous êtes propriétaire d une maison, vous devez accepter de la vendre dans les 180 jours suivant l obtention d un logement social. Vous devez pouvoir vivre de façon autonome et obtenir vos propres services de soutien. Vous devez nous informer de tout changement à ces renseignements dans les 30 jours calendrier. NOTE : Les renseignements que vous fournissez dans le présent formulaire et les formulaires connexes serviront à déterminer votre admissibilité à un logement subventionné. Certains fournisseurs de logements pourraient demander des renseignements plus détaillés. 1. Instructions Veuillez remplir toutes les sections du formulaire lisiblement et à l encre. Veuillez remplir toutes les sections du formulaire. Veuillez lire et signer la section Déclaration et consentement. Envoyez le formulaire au : Nipissing District Housing Registry C.P. 126 Tél. : , rue McIntyre Est Téléc. : North Bay, ON P1B 8G8 2. Coordonnées du demandeur Nom de famille : Prénom : Nom de la rue et numéro Appart. Ville Province Code postal Case postale Téléphone au domicile Téléphone au travail ou durant ( ) la journée ( )* Autre personne avec laquelle Téléphone communiquer ( ) Langue(s) parlée(s) Langue de correspondance Anglais Français Autre Anglais Français Autre Adresse postale (si elle diffère de l adresse indiquée ci-dessus) *Les offres de logements sont faites par téléphone durant les heures de bureau. Veuillez vous assurer de pouvoir être joint durant la journée. Page 1 de 9 septembre 2013

2 Demande de logement à loyer indexé sur le revenu 3. Renseignements sur le ménage Veuillez fournir les renseignements sur toutes les personnes y compris les enfants qui habiteront dans le logement que vous demandez. Vous devez déclarer tous vos revenus ainsi que ceux de toutes les personnes âgées de 16 ans et plus. Vous devez remplir cette section. Nom de famille Prénom Date de naissance J/M/A Sexe H/F Lien avec le demandeur Demandeur Revenu mensuel brut Source de revenu (travail, pension, Ontario au travail, etc.) Si oui, indiquez la date prévue de la Une membre du ménage est-elle enceinte? Oui Non naissance : Êtes-vous propriétaire d une maison? Oui Non À l heure actuelle, habitez-vous temporairement avec des membres de votre famille Oui Non ou des amis, dans un motel ou dans un refuge d urgence? Est-ce que tous les membres de votre famille habitent présentement avec vous? Oui Non Avez-vous droit à des paiements de soutien? Oui Non Est-ce qu un membre de votre ménage a besoin de services de soutien pour vivre Oui Non de façon autonome? Si oui, veuillez préciser les types de services de soutien requis et comment ils sont fournis. Un membre du ménage a-t-il déjà été condamné pour une infraction criminelle? Oui Non Si oui, cette personne a-t-elle obtenu un pardon? Oui Non 4. Renseignements sur le propriétaire actuel Nom : Adresse : Numéro d appartement : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Date d emménagement dans ce logement : Page 2 de 9 septembre 2013

3 Demande de logement à loyer indexé sur le revenu 5. Catégorie des ménages prioritaires (violence familiale) Les personnes qui sont victimes de violence familiale ou qui risquent d en être victimes ont droit à un statut prioritaire dans la liste d attente. Remplissez cette section seulement si vous demandez à ce que votre dossier soit prioritaire pour des motifs de violence familiale. Veuillez cocher les énoncés qui s appliquent à vous : Je suis présentement victime de violence familiale. (Vous devez fournir des documents à l appui provenant d un travailleur social, d un professionnel de la santé, d un conseiller, d un membre du clergé, etc.) Veuillez fournir une adresse postale et un numéro de téléphone SÉCURITAIRES pour communiquer avec vous : La même adresse et le même numéro de téléphone que ceux indiqués plus haut; OU : Nom de la rue et numéro Appartement Ville Province Code postal Téléphone Personne-ressource Sauf si vous habitez dans un refuge pour femmes victimes de violence, le Nipissing District Housing Registry communiquera avec vous pour une entrevue téléphonique ou en personne. Veuillez communiquer avec le Registry si vous n avez pas de numéro de téléphone. 6. Préférences en matière de logement Le type d unité auquel vous serez admissible dépendra du nombre de membres du ménage et de leurs besoins particuliers, le cas échéant. Avez-vous un véhicule? Oui Non Avez-vous besoin d un stationnement? Oui Non Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a des besoins particuliers en matière de logement à cause d un problème de santé ou d un handicap grave? Oui Non Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a besoin d un logement : Accessible aux fauteuils roulants? Sans tapis? Sans escaliers? Veuillez décrire ces exigences : Autre : Avez-vous des animaux de compagnie? Oui Non Description : Est-ce que le demandeur (vous) ou un codemandeur a déjà été bénéficiaire d un logement social en Ontario? Oui Non Personne(s) qui a(ont) habité dans un logement social : Nom, adresse et ville du fournisseur de logements : Date d emménagement : Date de déménagement : Raison(s) pour le déménagement : Est-ce qu un membre du ménage a des dettes à l égard de l un de ces fournisseurs ou de tout autre fournisseur de logements sociaux? Oui Non Si oui, quel est le montant à payer? Une entente de remboursement a-t-elle été conclue? Oui Non Est-ce que le demandeur (vous) ou un codemandeur est actuellement locataire d un logement social en Ontario? Oui Non Si oui, pourquoi demandez-vous un autre logement subventionné? Raisons : Page 3 de 9 septembre 2013

4 7. Déclaration et consentement Je déclare(nous déclarons) que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets. Je consens(nous consentons) à ce que cette demande et les documents connexes deviennent la propriété du Nipissing District Housing Registry Inc. et à ce que des copies de la demande et des documents connexes soient remises à des fournisseurs de logements que j ai(que nous avons) choisis à des fins de placement aux endroits que je préfère(nous préférons) habiter. Je consens(nous consentons) à fournir tous les documents nécessaires pour appuyer la présente demande. Je comprends et j accepte(nous comprenons et acceptons) que si un logement est fourni, ce logement sera occupé par le(s) demandeur(s) et le(s) codemandeur(s) dont le nom figure sur la présente demande. Les renseignements personnels recueillis par le Nipissing District Housing Registry Inc., en vertu de la Loi de 2011 sur les services de logement, serviront à déterminer l admissibilité au logement demandé, à établir une liste d attente et à déterminer la subvention accordée. Conformément à la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée de l Ontario et à la Loi sur l accès à l information municipale et la protection de la vie privée, je consens(nous consentons) : à ce que les renseignements fournis dans la présente demande fassent l objet d une vérification et j autorise(nous autorisons) tout organisme social, personne ou société ayant connaissance de ces renseignements nécessaires à les fournir au Nipissing District Housing Registry Inc.; à la vérification des documents nécessaires pour appuyer la présente demande; à la divulgation des renseignements figurant dans le présent formulaire aux organismes de logement sans but lucratif, aux coopératifs, et aux services et organismes municipaux qui participent à la prestation de logements abordables, et aux organismes sociaux qui offrent une aide sociale aux personnes dont le nom figure sur la présente demande. Le Nipissing District Housing Registry Inc. recueille les renseignements personnels figurant dans le présent document et les documents connexes en vertu de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, chap. F.31 ou de la Loi sur l accès à l information municipale et la protection de la vie privée L.R.O Les questions au sujet de la collecte des renseignements personnels peuvent être posées à coordinatrice du logement du Nipissing District Housing Registry Inc., C.P North Bay (Ontario) P1B 8G8. J informerai(nous informerons) le Nipissing District Housing Registry Inc. de tout changement aux renseignements suivants dans les 30 jours calendrier: Nombre de personnes qui habitent avec moi(nous) Revenu total Adresse et numéro de téléphone Besoins en matière de logement Je comprends(nous comprenons) que je pourrais(nous pourrions) ne pas être admissible(s) à un logement si je dois(nous devons) de l argent à un quelconque fournisseur de logement social en Ontario visé par la Loi de 2011 sur les services de logement et qu une entente de remboursement n a pas été conclue. Je comprends(nous comprenons) que le Nipissing District Housing Registry Inc. ou son représentant ne s engage pas par la présente demande à me(nous) fournir un logement locatif. X Signature du demandeur X Signature du membre du ménage X Signature du membre du ménage X Signature du membre du ménage Date Date Date Date Page 4 de 9 septembre 2013

5 Veuillez cocher le logement social qui vous intéresse. Vous pouvez indiquer plus d un choix. 8. VILLE DE NORTH BAY (logements à loyer indexé sur le revenu) CENTRE-VILLE Bliss Gilmor, 307, rue Main Appartements de 1 et 2 chambres Golden Age Towers, 135, rue Worthington Ouest Princess Court, 485, First Avenue West Appartements de 1 et 2 chambres 127, rue Main Est Appartement de 2 chambres 464, rue King Ouest Appartement de 1 chambre Habitations suprêmes North Bay inc. Place St-Vincent, 250, rue Victoria Est (Edifice Non-Fumeurs) Appartements de 1 et 2 chambres (65 ans et plus seulement) Appartements de 1 et 2 chambres (accès facile) Triple Link Homes Inc. Triple Link Centre, 480, rue Fisher Appartements de 1 et 2 chambres FERRIS Holy Name Community Non-Profit Housing Corporation Trillium Terrace, 70 avenue Marshall Est Trillium Terrace, rue Mulligan Appartements de 1 et 2 chambres Appartements de 2 chambres (accès facile) Maisons en rangée de 3 chambres Edgewater Apartments, 365, promenade Lakeshore Huron, Tweedsmuir Manitou, Mulligan Ryan, Karla Emmanuel Village Non-Profit Homes Inc. 385, promenade Lakeshore Appartements de 1 chambre Maisons unifamiliales de 3 et 4 chambres Maisons en rangée de 2, 3 et 4 chambres Maison semi-détachée de 3 chambres Appartements de 1, 2 et 3 chambres Physically Handicapped Adults Rehabilitation Association Westwinds Village, 122, promenade Massey Maisons en rangée de 1, 2 et 3 chambres (phase II) Birchcrest, avenue Thelma Niska Non Profit Homes Inc. 135, avenue Marshall Est Maisons en rangée de 1, 2 et 3 chambres McKEOWN (phase I) Maplecrest I, 555, rue McNamara Quatre maisons en rangée de 3 chambres (accès facile) (phase II) Maplecrest II, 545, rue McNamara Maisons en rangée superposées de 2 et 3 chambres PINEWOOD Page 5 de 9 septembre 2013

6 Burns Jane, Diefenbaker, St. Laurent Phillip, Reynolds St-Joseph On The Lake, 2025, rue Main Ouest Maisons unifamiliales de 2 et 3 chambres Maisons semi-détachées de 3, 4 et 5 chambres Maison unifamiliale de 3 chambres Physically Handicapped Adults Rehabilitation Association Westwinds Apartments, 280, avenue Oakwood Westwinds Heights, 200, avenue Oakwood Appartements de 2 et 3 chambres Appartements de 2 et 3 chambres (accès facile) Maisons en rangée de 1 et 2 chambres SCOLLARD Castle Arms Non Profit Seniors Apartments Housing Corp. Castle Arms I, II, III, 440, 480, 520, rue Olive Deux appartements de 1 chambre (accès facile) CHEMIN SKI CLUB Cedarcrest (phase II), 111, rue Carruthers Trois maisons en rangée de 3 chambres (accès facile) TROUT LAKE 797, rue McKay Appartements de 2 chambres 9. Fournisseurs de logements à loyer indexé sur le revenu dans les régions environnantes de North Bay Les fournisseurs suivants offrent des logements à l extérieur de la ville de North Bay. Le Foyer Prieur, 24, Grande Allée FIELD Appartements de 1 chambre MATTAWA Rue Mattawan Rue Park Rockhaven Apartments, 445, rue Poplar Rockhaven Apartments, 465, rue Poplar Maisons en rangée de 3 et 4 chambres Appartements de 1 chambre Castle Arms Non Profit Seniors Apartments Housing Corp. Castle Arms Mattawa 940, rue McKenzie (Non-Fumeurs) Appartements de 1 et 2 chambres (65 ans et plus seulement) Deux appartements de 1 chambre (accès facile) Page 6 de 9 septembre 2013

7 STURGEON FALLS Corporation de logement à but non lucratif de Nipissing Ouest Allain Court Rue Demers Villa du Loisir, 106, rue Michaud Villa des Pignons, 709, chemin Coursol Domaine Leclair, 711, chemin Coursol Maisons en rangée de 2, 3 et 4 chambres (accès facile) Villa Aubin, 145, rue Holditch Bellevue Apartments, 19, rue William Appartements de 1 chambre Rue Clark Maisons semi-détachées de 3 et 4 chambres Rue Russell Maisons semi-détachées de 3, 4 et 5 chambres Chateau Terrace Maisons semi-détachées de 4 chambres Rue Roy Maisons unifamiliales de 3 chambres Rue Mageau Maisons unifamiliales de 3 chambres Morrison Court Maisons semi-détachées de 3, 4 et 5 chambres Rue Janen Maisons semi-détachées de 3 et 4 chambres Michaud Levesque Ltd., 222, rue Main Appartements de 1 chambre 335, rue Main Deux appartements de 2 chambres Résidences Mutuelles (Legion 225) Inc. 140, rue Parker Appartements de 1 et 2 chambres (65 ans et plus seulement) Deux appartements de 2 chambres (accès facile) Temagami Non-Profit Housing Corporation TEMAGAMI Minawassi, 11, Bayview Lane Ronnoco House, 5, Bayview Lane Appartements de 1, 2 et 3 chambres Appartements de 1 chambre (accès facile) Appartements de 1 et 2 chambres (65 ans et plus seulement) VERNER Villa du Bonheur, 70, rue Principale Est Appartements de 1 chambre Page 7 de 9 septembre 2013

8 Logements et services d urgence North Bay Crisis Centre (numéro à appeler en cas d urgence) Halfway House Ojibway Family Resource Centre Nipissing Transition House Sturgeon Falls Centre de ressources familiales Mattawa Family Resource Centre NOTE : Le district de Nipissing comprend d autres fournisseurs de logements qui ne figurent pas sur ce formulaire. Pour présenter une demande de logement auprès de ces fournisseurs, veuillez communiquer directement avec eux. Page 8 de 9 septembre 2013