Les bonnes pratiques de soins lors de la manipulation des Voies Veineuses Centrales (VVC) au domicile

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1 Les bonnes pratiques de soins lors de la manipulation des Voies Veineuses Centrales (VVC) au domicile Delphine WASCHEUL infirmière hygiéniste clinique Teissier et HàD du Hainaut valenciennes Rencontre HAD et libéraux AMIENS le 11 juin 2015

2 Définitions : CVC cathéter veineux central Un cathéter central est un dispositif médical installé à l'intérieur d'une veine profonde (la veine cave supérieure, au niveau de sa jonction avec l'oreillette droite). Voies d abord Veine sous Clavière Veine jugulaire interne Veine fémorale temporaire ou de courte durée (réanimation) <7 jours 1 mois Du contexte (pose en urgence ) pas d accès veineux périphérique direct ATB, nutrition parentérale etc. Réfection du pansement en 4 temps: détersion, rinçage, séchage, aseptie 1er pansement : 24 heures pansement suivant : le moins souvent possible sans excéder 7 jours pour pansement avec point de ponction visible Pansement avec compresses toutes les 48 h la réfection du pansement est impérative dès qu'il est souillé ou non occlusif. Dispositif médical à risque infectieux potentiellement grave comme la CCI et le PICC line

3 PICC LINE Cathéter central inséré par une veine périphérique du bras : Ponction de la veine profonde sous contrôle échographique: Veine basilique surtout Veine brachiale ou en dernier la céphalique reco R26 jonction veine cave supérieure/oreillette droite de 7 jours à 3 mois PICC LINE

4 CCI Chambre à Cathéter Implantable Système implantable stérile, placé chirurgicalement, sous la peau Permet un accès veineux central de longue durée (+ 3 mois) Constitué de deux parties: Une chambre d injection recouvert d une membrane souple Un cathéter relié à la chambre, introduit le plus souvent par voie sous-clavière ou jugulaire CCI

5 indications Réanimation Faible capital veineux Nutrition parentérale Oncologie k du sein Patient en fin de vie Antibiothérapie prolongée continue ou discontinue Antibiothérapie de long court Patient nécessitant une nutrition parentérale Chimiothérapies anticancéreuses Patients atteints de mucoviscidose (répétition des cures) Les critères d exclusion : -les zones préalablement irradiées - les zones infectées ou brûlées - les troubles majeurs de la coagulation.

6 Les complications sur ces dispositifs obstruction thrombose veineuse profonde extravasation mécanique (rupture du cathéter, fissure, déconnexion du cathéter, rotation du boîtier, etc.) infection Leur incidence est directement liée à leur utilisation

7 Mécanismes de l infection Contamination extra luminale Quand : la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose: défaut d'asepsie - germes cutanés Contamination par le pansement( secondaire) plus rare Contamination endo luminale Quand: après la première semaine Colonisation d'un raccord du KT- Ligne veineuse Manipulations septiques (branchements, injections...) les mains des soignants Autres modes de contamination Hématogène (peu fréquente) colonisation du manchon fibrineux lors d une bactériémie secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination des perfusions

8 CCI : quelle aiguille (1) Lettre circulaire DH/EM No du 28 octobre 1996 Ce que disent les Recos Aiguille de Huber de type II Aiguille de Huber de type 2, c est-à-dire munie d un prolongateur: limitation des manipulations de l embase de l aiguille Risque de contamination des le montage du dispositif diminuée Utilisation d aiguille de HUBER sécurisée pour éviter tout risque AES

9 CCI :choix de l aiguille (2) Emploi exclusif d aiguille à biseau tangentiel «dite à pointe de Huber» 14 Aiguille de Huber Aiguille standard carottage

10 CCI : choix de l aiguille (3) Elle préserve l intégrité du septum et garantit ainsi l étanchéité de la CCI Débits avec 22 G = 13ml/min, avec 20 G = 30ml/min, avec 19 G = 37ml/min Plus le diamètre de l aiguille est important, plus il est traumatisant pour le septum de la chambre

11 CCI et choix de l aiguille (4) longueur trop courte : diminution du débit et/ou auto expulsion de l aiguille du septum pouvant générer une extravasation (nécrose) longueur trop importante : effet de bascule pouvant expulser l aiguille du septum (extravasation) et/ou mauvaise fixation de l aiguille sur la peau du patient. Il existe une longueur adaptée à la morphologie de votre patient allant de 15mm pour la pédiatrie jusqu à 35mm pour les patients corpulents Adapter la longueur de l aiguille à la corpulence du patient 15 mm 25 mm 35 mm

12 Picc line sutures stabilisateurs GripLock Il n y a pas de consensus pour la suture ou un stabilisateur Laisser au choix du poseur Si stabilisateur : apprentissage nécessaire Dextérité du paramédical StatLock

13 REFECTION DU PANSEMENT TENUE DE L OPERATEUR Gants stériles ZERO BIJOUX MEME ALLIANCE Surblouse à UU non stérile pour le personnel extra hospitalier

14 Respect du temps de séchage de ATS Utilisation champ stérile troué et prefendu Insérer et orienter le biseau de l aiguille vers le cathéter en la faisant pivoter Vérifier le bon fonctionnement : perméabilité, présence de reflux veineux, absence de douleurs spontané ou à l injection, bon débit de perfusion Maintien de l aiguille de Huber avec une bandelette adhésive stérile si besoin Pansement stérile,occlusif et semi perméable Visualisation du point de ponction Renouvellement tous les 7 jours (en même temps que l aiguille) en l absence de souillure ou de décollement En cas de réfection du pansement : habillage identique à la pose de l aiguille et porter obligatoirement des gants stériles pour les 5 temps de l antisepsie cutanée

15 Retrait de la CCI Opérateur : masque chirurgical (recommandé avec visière ou lunettes de protection), gants non stériles Patient : tenue propre, masque chirurgical ou visage détourné du site de pose Antisepsie avec un antiseptique alcoolique Rinçage pulsé à 360 (attention au risque d embole pour les chambres anciennes)

16 Retrait CCI (2) Retrait de l aiguille tout en injectant de manière à maintenir une pression positive Si absence d aiguille sécurisée : attention à l effet rebond lors du retrait risque d AES. Elimination immédiate dans un collecteur OPTC Appliquer un pansement stérile traçabilité

17 Respect du temps de séchage de ATS LA REFECTION DU PANSEMENT INCLUS LE CHANGEMENT DU STABILISATEUR

18 CCI : gestion de la ligne veineuse Avant toute manipulation, réaliser Friction par PHA Limiter connexions et robinets Regrouper les manipulations au maximum Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée Changer les bouchons obturateurs L utilisation de valves bidirectionnelles est recommandée

19 Picc : gestion de la ligne veineuse Avant toute manipulation, réaliser Friction par PHA Point d insertion et système de fixation protégés par un pansement Transparent semi-perméable occlusif L utilisation de valves bi-directionnelles est recommandée

20 Gestion de la ligne veineuse Mettre sur pompe de régulation de débit Friction par PHA avant toute manipulation Toute Manipulation de la ligne veineuse se fait avec compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique Les sites d injection de la ligne principale sont éloignés de la literie en utilisant un grand prolongateur et un porte-rampe. Les connexions proximales et les sites d injection proximaux sont protégés et tenus à distance de toute source de contamination Ligne principale (robinets, rampes ) durée maximale : 96h. Si utilisation de valve bidirectionnelle : préférer septum préfendu, désinfection facile, transparente, étanche.désinfection avant et après chaque utilisation avec un antiseptique alcoolique et compresse stérile. Picc : en cas de non-utilisation ( 96h.) : prolongateur enlevé et ligne fermée après rinçage.

21 Gestion du Robinet proximal - Placé après le prolongateur court - Pour la transfusion sanguine, les produits visqueux - Pour les prélèvements sanguins - opérateur : masque chirurgical, gants stériles - patient : masque chirurgical Manipulation Sous réserve d une asepsie stricte Importance de l utilisation des SHA Prélèvements sanguins Au niveau du robinet proximal Utilisation d un corps de pompe à usage unique Ne pas utiliser les premiers ml de sang sauf pour hémocultures Ne pas réinjecter la purge Suivis d un rinçage

22 Gestion de la ligne veineuse Rinçage pulsé: - Quand : Après toutes injections médicamenteuses, sang, lipides - Comment : Seringue 10 ml de NACL 0,9% en plusieurs poussées successives ( seringue pré rempli) Seringues d au moins 10 ml sinon SURPRESSION Risque de fissure du CVC Les valves : Pas de consensus sur positif/neutre ou négatif clampage si présence de valves : à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans clamper «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps de la déconnexion (risque de reflux)

23 Conseils et informations Patient : douche possible avec DM sous protection imperméable Conseil hygiène de vie compréhension des risques et des complications possibles Implication du Patient et de ses proches Toujours prendre son carnet de surveillance Professionnels de santé : Protocoles écrits et actualisés Formation obligatoire, mésusage ou méconnaissance sont des contre-indication au PICC et CCI

24 Surveillance et traçabilité Dès la pose du CVC jusqu' à son ablation lors de tous les soins Dossier du patient et fiche de suivi/carnet de surveillance Accès des docs aux différents intervenants Longueur extériorisée du PICC notée à chaque pansement Surveillance clinique locale et générale Si problème, signaler sans tarder au médecin A mettre en place : Formations et audit évaluation des pratiques, Existence de check-list à la pose ( HAS) Travail en partenariat avec les EOH Signalement interne en cas d infection grave

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26 En conclusion Chaque type de cathéter a ses avantages et ses désavantages. Il n'y a pas de bon ou de mauvais choix, il n y a que des options différentes. Il est important de prendre en compte le projet de soin du patient. Toute mauvaise utilisation ou méconnaissance de ces dispositifs sera préjudiciable au patient, entrainant un retard de traitement voire une ablation de matériel entrainant une perte de chance pour celui -ci. MERCI DE VOTRE ATTENTION

27 QUELQUES OUTILS.. Bonnes pratiques sur les Picc Bonnes pratiques sur les CCI

28 Recommandations professionnelles par consensus formalisé d experts SF2H : PRÉVENTION DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX CHAMBRES À CATHÉTER IMPLANTABLES POUR ACCÈS VEINEUX - MARS 2012 / JANVIER 2013 SF2H Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC Hygiènes décembre 2013 Fiche technique : Gestion d'un cathéter central à insertion périphérique (PICC), janvier 2012 (Version 2 - juillet 2012) CCLIN /ARLIN Paris Nord Améliorons la durée des chambres implantables (CCI) Mise en œuvre des recommandations ANAES Assistance Publique de Paris, Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Institut Curie CClin Paris Nord,APHP,BD