QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DES ENFANTS

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DES ENFANTS"

Transcription

1 CONFIDENTIEL QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DES ENFANTS Veuillez SVP répondre à toutes les questions. Tout les renseignements que vous fournissez dans ce questionnaire resteront strictement confidentielles. Date: dd / mm / yy Qui vous a référé?: Personne remplissant ce questionnaire: Renseignements personnels de l'enfant Nom de famille : Prénom : Sexe : masculin féminin Date de naissance : dd / mm / yy âge : Lieu de naissance: Citoyenneté: Langue maternelle: Autres langues parlées: Nom de l'école: # de tel. de l'école: Année de scolarisation: Nom de l'enseignant(e): Nom du Directeur: Relation parentale Mariés Conjoint de fait Séparés Divorcés

2 Renseignements des parents Mère Nom de famille : questionnaire d'évaluation pour enfants 2 Prénom : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Tél Domicile ( ) Tél Travail ( ) Ext. Tél Cellulaire ( ) Courriel : Père Nom de famille : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Tél Domicile ( ) Tél Travail ( ) Ext. Tél Cellulaire : ( ) Courriel : L histoire familiale Est-ce l'enfant est plus proche d'un parent? NON OUI Si Oui, qui? Est-ce que cet enfant a déjà vécu une séparation parentale, le divorce ou la mort? NON OUI Si Oui, quand? Quel âge avait cet enfant à l'époque? S'il vous plaît décrire les circonstances. Si les parents sont séparés ou divorcés, qui a la garde de l'enfant? Combien de fois est-ce que l'autre parent voit cet enfant? (Cocher une case) à tout les jours 1-3 fois par semaine quelques fois par mois quelques fois par année jamais Qu'est-ce que vous appréciez le plus de votre enfant? Qu'est-ce que vous trouvez le plus difficile chez cet enfant?

3 questionnaire d'évaluation pour enfants 3 La problématique Pourquoi recherchez-vous de l'aide pour cet enfant en ce moment? Décrivez la situation avec autant de détails possibles, y compris depuis quand ce problème a commencé, ce qui se passait dans la vie de l'enfant à cette époque, la fréquence à laquelle cela se produit, ce qui vous inquiète le plus, etc... Qu'attendez-vous de cette thérapie? Quels sont vos objectifs? Stress Nommez les 3 plus grands stress dans la vie de votre enfant ces temps-ci

4 questionnaire d'évaluation pour enfants 4 Symptômes Quels sont les symptômes que votre enfant manifeste? Symptômes Oui Non Commentaires Hyperactivité Manque d'attention Troubles de mémoire (oublis) Désobéissance Crises de colère Évitement social Comportement agressif Maux de tête/ Migraines Insecurité/ Peur d'être seul Difficultés académique Fatigue Peurs/Phobies

5 questionnaire d'évaluation pour enfants 5 L'éducation Année courante: École actuelle: Forces académiques: Faiblesses académiques: Commentaires des enseignants: Comportement à l'école: a répété une année scolaire Non Oui a sauté une année scolaire Non Oui a des difficultés de lecture Non Oui a de la difficulté en maths Non Oui a des faibles notes Non Oui reçoit de l'aide supplémentaire Non Oui n'aime pas aller à l'école Non Oui manque souvent de l'école Non Oui Avez-vous des préoccupations par rapport à l'école de cet enfant ou de ses enseignants? Non Oui Autres commentaires:

6 Famille questionnaire d'évaluation pour enfants 6 Décrivez la relation de votre enfant avec tout les membres de sa famille immédiate. (Le cas échéant) Nom âge Évaluez 1-10 Qualité Historique médicale Condition Durée Commentaires Symptômes médicaux Veuillez indiquer si cette enfant a actuellement les symptômes suivants. Si oui, notez la fréquence. Santé Santé respiratoire Rhumes fréquents Non Oui Toux chronique Non Oui Asthme Non Oui Rhume des foins Non Oui Sinusite Non Oui

7 Santé cardiovasculaire questionnaire d'évaluation pour enfants 7 Essoufflements Non Oui Vertiges avec l'effort physique Non Oui Limitations d'activités en raison d'une condition cardiaque Non Oui Souffle au cœur Non Oui Santé gastro-intestinale Vomissements Non Oui Diarrhée fréquente Non Oui Constipation Non Oui Douleurs à l'estomac Non Oui Santé génito-urinaire énurésie (pipi au lit/culottes) Non Oui Douleur en urinant Non Oui Urine excessive Non Oui Forte odeur à l'urine Non Oui Santé musculo-squelettique Douleurs musculaires Non Troubles névralgiques Non Oui Oui Mauvaise posture Non Oui Problèmes d'équilibre Non Oui

8 Santé de la peau Éruptions cutanées fréquentes Non questionnaire d'évaluation pour enfants 8 Oui Ecchymoses Non Oui L'acné sévère Non Oui Démangeaisons Non Oui Eczéma/ Psoriasis Non Oui Santé neurologique Crises épileptiques Non Oui Maladroit Non Oui Ronge les ongles Non Oui Suce le pouce Non Oui Grince des dents Non Oui Tics Non Oui A pris ou prends pris un médicament tranquillisant? Non Oui A pris un médicament pour le TDA ou TDAH, ou des problèmes similaires? Non Oui Allergies Allergie aux médicaments Non Oui Allergie aux aliments Non Oui Autres allergies Non Oui

9 questionnaire d'évaluation pour enfants 9 l'expression verbale Troubles du langage Non Oui Bégaiement Non Oui Ne s'exprime pas en publique Non Oui Gène publique Non Oui Audition Infections de l'oreille Non Problèmes d'audition Non Tubes dans les oreilles Non Oui Oui Oui Vision Sommeil Problèmes de vision Non Oui Porte des lunettes ou verres Non Oui Date de l'examen de vue le plus récent Sommeil Nombres d'heures de sommeil durant la nuit Quelle heure se couche l'enfant en général? Est-ce qu'il/elle a de la difficulté à dormir? Oui Non Si oui, quelle est la difficulté : s'endormir cauchemars se réveille pendant la nuit réveil difficile Ne dort pas du tout Autre. Précisez: Votre enfant se sent ou semble reposé au réveil? Oui Non Commentaires:

10 questionnaire d'évaluation pour enfants 10 Soins Médicaux Médecin de l'enfant Téléphone Combien de fois par année l'enfant se fait voir par un médecin? Date de la dernière visite médicale Est-ce que l'enfant prend actuellement des médicaments? Non Oui Est-ce que l'enfant prend actuellement des suppléments ou vitamines? Non Oui Historique Psychologique Est-ce que votre enfant a déjà consulté un psychologue/psychiatre/conseiller? Non Oui Si oui quel est le nom du dernier thérapeute? Raisons de consultation Est-ce qu'il y a des antécédents psychiatriques dans votre famille? Non Oui Est-ce que cette enfant a été agressé physiquement ou sexuellement? Non Oui Santé émotionnelle En utilisant l'échelle ci-dessous, comment évaluez-vous l'humeur de votre enfant ces temps-ci? (encerclez votre réponse) Pas d'anxiété Très paniqué. Détendu Très anxieux Heureux Triste Déprimé

11 Est-ce que votre enfant a déjà parlé de se suicider? Oui Non Si Oui, s'il vous plaît spécifier. questionnaire d'évaluation pour enfants 11 Diète Décrire un menu d'une journée typique que votre enfant mangeait. Nourriture Oui Non Environ combien de portions par jour? Produits laitiers (Lait, yogourt, fromage, etc.) Grains (Pain, céréales, etc.) Légumes Fruits Viandes (Bœuf, poulet, dinde, etc.) Substituts de Viande (Produits à base de soja, tofu, etc.) Poisson (Saumon, thon, etc.) Caféine (Chocolat, les liqueurs, le café, le thé, les boissons énergétiques) Friandises, barres d'énergie/ boissons protéiniques

12 Exercice questionnaire d'évaluation pour enfants 12 Est-ce que votre enfant fait de l'exercice régulièrement? Oui Non L'activité Fréquence Commentaires Passe-temps et intérêts Nommez les passe-temps préférés de votre enfant, ses intérêts et ses activités. L'activité Fréquence Commentaires Commentaires additionnels Est-ce qu'il y a autre chose que vous jugez important à partager en ce moment?

13 questionnaire d'évaluation pour enfants 13 Autorisation de partager l'information confidentielle Je comprends que les professionnels de la santé de la Clinique PsySanté préconisent une approche multidisciplinaire et peuvent partager des renseignements pertinents entre eux. Je comprends que le but de ce partage de renseignements est uniquement pour mieux servir les intérêts de mon enfant et de ma famille. Je consens à ce partage de renseignements entre les professionnels de la clinique PsySanté. Signature du parent légal et résponsable Date: Je comprends que le psychologue ou praticien qui est impliqué dans le cas de mon enfant doit peut-être communiquer avec une tiers personne qui est impliquée dans le soin de mon enfant (ex. médecin, professeur, directeur, entraineur, etc.) J'autorise mon psychologue ou praticien, de partager les informations pertinentes du dossier de mon enfant à: 1. Nom relation adresse # téléphone 2. Nom relation adresse # téléphone 3. Nom relation adresse # téléphone 4. Nom relation adresse # téléphone Signature du parent légal et résponsable Date:

AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ

AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ Le présent formulaire sert à obtenir votre consentement éclairé en ce qui a trait à la

Plus en détail

Questionnaire pour enfants avec trouble de voix

Questionnaire pour enfants avec trouble de voix 10 504, boulevard St-Laurent, local 1 Montréal, H3L 2P4; 514.332.9593 www.cliniquebeausoleil.com Questionnaire pour enfants avec trouble de voix Voici un formulaire qui peut vous sembler long à remplir,

Plus en détail

ANAMNÈSE - 1 - Création : Dre Josée Douaire, psychologue

ANAMNÈSE - 1 - Création : Dre Josée Douaire, psychologue ANAMNÈSE - 1 - (N.B. : le carnet de santé de votre enfant peut vous être utile pour remplir ce questionnaire) Nom de la personne qui complète ce questionnaire : Informations générales Nom de l enfant :

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Date: Avant de commencer, nous aimerions savoir à qui nous devons un immense MERCI! pour t avoir référé à nous

Date: Avant de commencer, nous aimerions savoir à qui nous devons un immense MERCI! pour t avoir référé à nous 1 457 route 105, unité 2 Chelsea (QC) J9B 1L2 (819) 827-4499 Fax : (819) 827-4459 Drmartine4kids@hotmail.com www.chelseachiro.com Formulaire pour les nouveaux Petits Date: Avant de commencer, nous aimerions

Plus en détail

AUTO QUESTIONNAIRE MOINS DE 15 ANS

AUTO QUESTIONNAIRE MOINS DE 15 ANS Nous vous remercions d avance de bien vouloir répondre aux questions posées dans les questionnaires qui vous sont proposés en suivant les consignes indiquées. QUESTIONNAIRE N 1 Veuillez répondre à toutes

Plus en détail

Institut WanXiang Historique de santé du patient

Institut WanXiang Historique de santé du patient Institut WanXiang Historique de santé du patient Merci de remplir ce questionnaire aussi complètement que possible et d indiquer les zones d incompréhension avec un point d'interrogation. En plus de toutes

Plus en détail

Mieux connaitre votre enfant

Mieux connaitre votre enfant Mieux connaitre votre enfant Ce questionnaire me permettra de mieux connaitre votre enfant et ainsi de favoriser son intégration au service de garde. Il m aidera également à m assurer de répondre adéquatement

Plus en détail

«L amour érige des ponts là où il n y en a pas.»

«L amour érige des ponts là où il n y en a pas.» «L amour érige des ponts là où il n y en a pas.» Madame, Monsieur, Je vous remercie de l intérêt que vous portez au Camp Bridges. Vous trouverez ci-joint le dossier de demande de participation. Le camp

Plus en détail

Ma vie Mon plan. Cette brochure appartient à :

Ma vie Mon plan. Cette brochure appartient à : Ma vie Mon plan Cette brochure est pour les adolescents(es). Elle t aidera à penser à la façon dont tes décisions actuelles peuvent t aider à mener une vie saine et heureuse, aujourd hui et demain. Cette

Plus en détail

FICHE PERSONNELLE. (POUR LES RÉPITS) Année :

FICHE PERSONNELLE. (POUR LES RÉPITS) Année : FICHE PERSONNELLE (POUR LES RÉPITS) Année : IDENTIFICATION PHOTO (Obligatoire) Nom : Prénom : Date de naissance : / / Grandeur de chandail : XS S M L XL XXL XXXL Type de déficience : Intellectuelle Physique

Plus en détail

COMMENT AIDER UN ÉLÈVE QUI BÉGAIE?

COMMENT AIDER UN ÉLÈVE QUI BÉGAIE? 10 504, boulevard Saint-Laurent, local 1 Montréal, (Qc), H3L 2P4; 514.332.9593 www.cliniquebeausoleil.com COMMENT AIDER UN ÉLÈVE QUI BÉGAIE? QU'EST-CE QUE LE BÉGAIEMENT? à Trouble caractérisé par une fréquence

Plus en détail

CARDIOLOGIE LA MÉDICATION POUR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

CARDIOLOGIE LA MÉDICATION POUR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CARDIOLOGIE LA MÉDICATION POUR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE La médication est importante, elle aidera à améliorer le travail du cœur et à éliminer le surplus d'eau. Il est important de prendre la médication

Plus en détail

[EN FINIR AVEC LE REFLUX GASTRIQUE]

[EN FINIR AVEC LE REFLUX GASTRIQUE] 2 P age Sommaire Qu Est-Ce Que Le Reflux Gastrique?... 2 Les Aliments Responsables Du Reflux Gastrique... 5 Comment Prévenir Le Reflux Gastrique... 7 Des Remèdes Simples Pour Traiter Le Reflux Gastrique...

Plus en détail

LE SOMMEIL: TRAITEMENT DE L'INSOMNIE

LE SOMMEIL: TRAITEMENT DE L'INSOMNIE LE SOMMEIL: TRAITEMENT DE L'INSOMNIE Avant d aborder le sujet de l amélioration du sommeil, permettez-moi de vous présenter quelques faits concernant le sommeil. Plusieurs études ont démontré qu on a besoin

Plus en détail

STRICTEMENT CONFIDENTIEL

STRICTEMENT CONFIDENTIEL STRICTEMENT CONFIDENTIEL DÉCLARATION DE L ASSURÉ À LA SUITE D UNE RÉCLAMATION 1 Cette déclaration est strictement confidentielle et ne sera transmise qu à l assureur, l avocat ou l expert en sinistre à

Plus en détail

Journal de la migraine

Journal de la migraine Sandoz Pharmaceuticals SA Hinterbergstrasse 24 6330 Cham 2 Tél. 041 748 85 85 Fax 041 748 85 86 www.generiques.ch a Novartis company 50001252/mars 2008 Journal de la migraine avec le questionnaire sur

Plus en détail

La prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.

La prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab. La prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.ca Complément du formulaire d inscription 2015-2016 Ce formulaire

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D INTÉGRATION

QUESTIONNAIRE D INTÉGRATION QUESTIONNAIRE D INTÉGRATION 2015-2016 0 Section à être complétée par les parents Nom de l élève : Degré : Date de naissance : En guise d introduction, nous aimerions avoir un bref historique de la situation

Plus en détail

Questionnaire sur les Antécédents Linguistiques. (Version 2.0, 2012)

Questionnaire sur les Antécédents Linguistiques. (Version 2.0, 2012) Questionnaire sur les Antécédents Linguistiques (Version 2.0, 2012) Voyez http://cogsci.psu.edu/ pour l usage et crédit en ligne Veuillez fournir vos coordonnées ci-dessous: Nom: Email: Téléphone: Veuillez

Plus en détail

Mieux informé sur la maladie de reflux

Mieux informé sur la maladie de reflux Information destinée aux patients Mieux informé sur la maladie de reflux Les médicaments à l arc-en-ciel Mise à jour de l'information: septembre 2013 «Maladie de reflux» Maladie de reflux La maladie de

Plus en détail

SOUFFREZ-VOUS D UN TROUBLE BIPOLAIRE?

SOUFFREZ-VOUS D UN TROUBLE BIPOLAIRE? SOUFFREZ-VOUS D UN TROUBLE BIPOLAIRE? Les changements de l humeur constituent un phénomène normal de la vie. Cependant, dans la maladie bipolaire, ces changements sont hors de proportion avec les énervements.

Plus en détail

Questionnaire destiné aux parents Médiation

Questionnaire destiné aux parents Médiation Questionnaire destiné aux parents Médiation Si vous êtes intéressé/e par une médiation ou si vous souhaitez en savoir plus sur ce que peut vous apporter une médiation, les informations suivantes vous concernant

Plus en détail

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter

programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter programme de bourses d'études Formulaire de demande à compléter Critères d'admissibilité pour le programme de bourses d'études Pour que les membres du comité de sélection procèdent à l analyse d un dossier,

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION DU COMPORTEMENT (2e CYCLE DU PRIMAIRE)

QUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION DU COMPORTEMENT (2e CYCLE DU PRIMAIRE) CONFIDENTIEL QECP9-PQ QUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION DU COMPORTEMENT (e CYCLE DU PRIMAIRE) ENFANT-CIBLE No. d'identification: Date de naissance de l'enfant jour mois année Sexe: Garçon Fille Code permanent:

Plus en détail

Information Générale

Information Générale Information Générale Le nom complet de l'enfant : Date de naissance: Adresse : Numéro de téléphone à la maison : Langues parlées, en ordre d'aisance : Nom du parent / Gardien légal : Nom du deuxième parent

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

Ce livret a été élaboré par le département d ergothérapie de L Hôpital d Ottawa, Campus Général.

Ce livret a été élaboré par le département d ergothérapie de L Hôpital d Ottawa, Campus Général. GÉRER VOTRE FATIGUE Gérer votre fatigue Guide pratique destiné aux personnes atteintes de cancer et à leur famille Cette brochure contient des renseignements généraux qui ne sont pas spécifiques à vous.

Plus en détail

Quel est cholestérol?

Quel est cholestérol? Quel est cholestérol? Le cholestérol est une substance trouvée dans les graisses présentes dans votre corps. Vous avez besoin de cholestérol pour construire et conserver des cellules saines. Cependant,

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LA REPRÉSENTATION DE VOTRE CONDITION DE SANTÉ ACTUELLE

QUESTIONNAIRE SUR LA REPRÉSENTATION DE VOTRE CONDITION DE SANTÉ ACTUELLE Nom : # Dossier : Date : QUESTIONNAIRE SUR LA REPRÉSENTATION DE VOTRE CONDITION DE SANTÉ ACTUELLE Dans le questionnaire suivant, nous nous intéressons à votre propre vision de votre condition actuelle,

Plus en détail

Avec un nouveau bébé, la vie n est pas toujours rose

Avec un nouveau bébé, la vie n est pas toujours rose Avec un nouveau bébé, la vie n est pas toujours rose Le «blues du post-partum» est FRÉQUENT chez les nouvelles mères. Quatre mères sur cinq auront le blues du post-partum. LE «BLUES DU POST-PARTUM» La

Plus en détail

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

FORMULAIRE D'INSCRIPTION FORMULAIRE D'INSCRIPTION Communauté des Tous Petits: Age du début de la marche à 3 ans Année scolaire: 20 / 20 Date d'entrée (jj/mm/aaaa): / / PARTIE 1: Nom de l'enfant: Nom Prénom 2ième prénom Date de

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

MERCI DE RETOURNER LE BON DE PRISE EN CHARGE ET/OU LA FICHE RÉCAPITULATIVE DANS L ENVELOPPE T

MERCI DE RETOURNER LE BON DE PRISE EN CHARGE ET/OU LA FICHE RÉCAPITULATIVE DANS L ENVELOPPE T À l attention du bénéficiaire : BILAN SANTÉ RETRAITE AUTO-QUESTIONNAIRE Ce questionnaire servira de fil conducteur à la consultation avec votre médecin traitant. À l issue de l entretien, vous pouvez soit

Plus en détail

Définition. Définition (2) Combattre ou fuir. Symptomes & Conséquences (1) Symptomes & Conséquences (2)

Définition. Définition (2) Combattre ou fuir. Symptomes & Conséquences (1) Symptomes & Conséquences (2) Séminaire 08 et 10 avril 2008 Chloé Verreydt, coach BAPP Buts du séminaire Qu est-ce que le stress? Les causes du stress Le Stress Conseils pour le jour de l examen Gérer et minimiser le stress Formule

Plus en détail

Informations du Patient. Entourage (personnes référentes) Médecin traitant. Consultation demandée par. Motif de la consultation. Situation familiale

Informations du Patient. Entourage (personnes référentes) Médecin traitant. Consultation demandée par. Motif de la consultation. Situation familiale Date du jour de l inclusion : N Informations du Patient Nom Date de naissance Sexe Commune de naissance CP Prénom Age Adresse actuelle Ville Téléphone CP Portable Entourage (personnes référentes) Nom Lien

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec Ontario et provinces

Plus en détail

«Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA

«Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA ID: «Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA Swiss children s objectively measured physical activity Questionnaire pour les parents sur

Plus en détail

Questionnaire santé et soins médicaux pour les moins de 16 ans

Questionnaire santé et soins médicaux pour les moins de 16 ans _0_ An Vag Enq N adresse N individuel... Prénom Année de naissance (réservé enquêteur) Questionnaire santé et soins médicaux pour les moins de 6 ans Enquête sur la Santé et la Protection Sociale 00 Prénom

Plus en détail

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

Définition et prévalence de la dénutrition. Dépistage et intervention

Définition et prévalence de la dénutrition. Dépistage et intervention Dépistage de la dénutrition ou de son risque, outil pour suivre les ingesta Isabelle Demierre Sandro Mascaro Contenu: Définition et prévalence de la dénutrition Causes de la dénutrition Dépistage et intervention

Plus en détail

Consommez moins de sodium pour réduire votre pression artérielle. Information sur le sodium alimentaire. www.reductionsodium.ca

Consommez moins de sodium pour réduire votre pression artérielle. Information sur le sodium alimentaire. www.reductionsodium.ca Consommez moins de sodium pour réduire votre pression artérielle Information sur le sodium alimentaire www.reductionsodium.ca Contact Jocelyne Bellerive, MA Coordonnatrice/Éducatrice Programme réduction

Plus en détail

ENFANT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE RESPONSABLES LEGAUX

ENFANT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE RESPONSABLES LEGAUX DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE Déposé le.. Saisi le.. VILLE DE LA FLECHE NOM : PRENOMS :........ Sexe : masculin féminin. Courriel :........ Date de naissance : / /. Lieu de naissance :.... Département (en

Plus en détail

Inventaire Symptomatique de la Dépression et du Trouble Affectif Saisonnier Auto-évaluation (IDTAS-AE)

Inventaire Symptomatique de la Dépression et du Trouble Affectif Saisonnier Auto-évaluation (IDTAS-AE) Inventaire Symptomatique de la Dépression et du Trouble Affectif Saisonnier Auto-évaluation (IDTAS-AE) Ce questionnaire vous aidera à juger si vous devez consulter un clinicien pour votre dépression, si

Plus en détail

Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants

Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants Le diabète chez les jeunes Le diabète de type 1 est une maladie très difficile à affronter, surtout quand on est jeune. Malheureusement, si quelque

Plus en détail

Comment ça va? Quand ça ne va pas. 4 comment ça va?

Comment ça va? Quand ça ne va pas. 4 comment ça va? Comment ça va? 1 Voici quatre dialogues. Dites à quelle situation de communication correspond chacun d eux. Situation a) : consultation chez un médecin. Situation b) : salutations dans la rue, par simple

Plus en détail

ENFANT ASTHMATIQUE? PAS DE PANIQUE Contrôlez et équilibrez l asthme de votre enfant

ENFANT ASTHMATIQUE? PAS DE PANIQUE Contrôlez et équilibrez l asthme de votre enfant ENFANT ASTHMATIQUE? PAS DE PANIQUE Contrôlez et équilibrez l astme de votre enfant Membre de la Fédération Française de Pneumologie Avec le soutien de la Direction Générale de la Santé et le parrainage

Plus en détail

Bourses de soutien financier aux études Hiver 2015

Bourses de soutien financier aux études Hiver 2015 Bourses de soutien financier aux études Hiver 2015 La Fondation du Collège Ahuntsic, en collaboration avec Aramark, les Caisses Desjardins, la Librairie Coop Ahuntsic, le Syndicat du personnel de soutien

Plus en détail

Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur :

Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur : FORMULAIRE D INSCRIPTION ATELIERS PARENTS/ENFANTS ATELIER Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur : Nom du parent : Date de naissance du parent : Nom de l enfant : Date de naissance

Plus en détail

FORT BOYARD INSCRIPTION PAR LA POSTE

FORT BOYARD INSCRIPTION PAR LA POSTE FORT BOYARD INSCRIPTION PAR LA POSTE Veuillez noter qu il est préférable de vous inscrire en ligne, cela dit voici comment procéder pour nous soumettre votre inscription par la poste : CONDITIONS ET DOCUMENTS

Plus en détail

MEDICIS Avenue de Tervueren, 236 1150 Bruxelles Tél : 02 7620325. Dr K Farahat Gastroentérologie. Bruxelles, le

MEDICIS Avenue de Tervueren, 236 1150 Bruxelles Tél : 02 7620325. Dr K Farahat Gastroentérologie. Bruxelles, le MEDICIS Avenue de Tervueren, 236 1150 Bruxelles Tél : 02 7620325 Dr K Farahat Gastroentérologie Bruxelles, le Concerne Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Chère Madame, Cher Monsieur, Votre médecin

Plus en détail

Brûlures d estomac. Mieux les comprendre pour mieux les soulager

Brûlures d estomac. Mieux les comprendre pour mieux les soulager Brûlures d estomac Mieux les comprendre pour mieux les soulager Définition et causes Brûlures d estomac Mieux les comprendre pour mieux les soulager Vous arrive-t-il de ressentir une douleur à l estomac

Plus en détail

ANNEXE IIIB NOTICE : INFORMATION DE L UTILISATEUR

ANNEXE IIIB NOTICE : INFORMATION DE L UTILISATEUR Dénomination du médicament ANNEXE IIIB NOTICE : INFORMATION DE L UTILISATEUR LYSOPAÏNE MAUX DE GORGE AMBROXOL CITRON 20 mg SANS SUCRE, pastille édulcorée au sorbitol et au sucralose. Chlorhydrate d ambroxol

Plus en détail

LE Module 04 : SOMMEIL Module 04 :

LE Module 04 : SOMMEIL Module 04 : Module 04 : le sommeil Module 04 : le sommeil Ce module comprend les sections suivantes : Messages clés Problèmes de sommeil courants Les médicaments et le sommeil Conseils provenant de familles sur les

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE

QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE Santé et pollution intérieure dans les écoles : Réseau d observation en Europe QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE A compléter par les enfants

Plus en détail

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire

Plus en détail

Séance 3 : Conduire une source de stress importante! Oui mais aussi

Séance 3 : Conduire une source de stress importante! Oui mais aussi Séance 3 : Conduire une source de stress importante! Oui mais aussi Divorcer ou conduire, il faut choisir Le risque de subir un accident de voiture est multiplié par quatre pendant les périodes de divorce

Plus en détail

Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente

Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente Examens périodiques de santé pour tout assuré social (sauf RSI) Les examens périodiques de santé Pour qui? En règle générale Pour tous les assurés sociaux

Plus en détail

Quand le stress nous rend malade

Quand le stress nous rend malade Yuri Arcurs Quand le stress nous rend malade Tous concernés! De quoi s agit-il? Le stress stimule notre organisme pour qu'il s'adapte à une nouvelle situation, bonne ou mauvaise. Deux hormones sont alors

Plus en détail

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Avant de soumettre votre demande Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Veuillez prendre connaissance des termes de votre contrat d assurance afin de vous

Plus en détail

Appendice 2. Questionnaires pour recueillir de l information sur les limitations fonctionnelles

Appendice 2. Questionnaires pour recueillir de l information sur les limitations fonctionnelles Appendice 2 Questionnaires pour recueillir de l information sur les limitations fonctionnelles Afin de déterminer les mesures d adaptation lors de l évaluation, il est essentiel d avoir une bonne compréhension

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

La migraine : quelle prise de tête!

La migraine : quelle prise de tête! La migraine : quelle prise de tête! Introduction La migraine est une véritable «prise de tête» pour les personnes qui en souffrent! Bien au-delà d un mal physique, cette réelle maladie engendre également

Plus en détail

Prenez le temps de réfléchir et de répondre avec le plus grand soin à la totalité des questions. Evitez de laisser des questions sans réponse.

Prenez le temps de réfléchir et de répondre avec le plus grand soin à la totalité des questions. Evitez de laisser des questions sans réponse. Le questionnaire, qui vous est présenté, a été élaboré afin de réaliser une enquête sur la situation des enfants malades et/ou en situation de handicap. Vos réponses seront protégées par le secret professionnel

Plus en détail

d évaluation de la toux chez l enfant

d évaluation de la toux chez l enfant Validation d un questionnaire d évaluation de la toux chez l enfant Mémoire présenté par Caroline TROCCY Pour l obtention du diplôme de master(e) en kinésithérapie Promoteur: Monsieur G. Reychler Année

Plus en détail

Dans un premier temps, veuillez remettre le dossier d admission ci-joint, à l internat du Sportlycée.

Dans un premier temps, veuillez remettre le dossier d admission ci-joint, à l internat du Sportlycée. Luxembourg, le 29 avril 2014 Chers parents, Dans un premier temps, veuillez remettre le dossier d admission ci-joint, à l internat du Sportlycée. Toutes les données seront traitées de manière confidentielle

Plus en détail

Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente

Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente Caisse Primaire d Assurance Maladie de La Charente Examens périodiques de santé pour tout assuré social (sauf RSI) Les examens périodiques de santé Pour qui? En règle générale Pour tous les assurés sociaux

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à

Plus en détail

Voyage au pays du sommeil

Voyage au pays du sommeil Service de prévention et d éducation à la santé - 2014 Voyage au pays du sommeil Séance 1 : Le soir à la maison 1- En GS, votre enfant à besoin de 11h de sommeil chaque nuit. Cependant, il existe des petits

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille

Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille Contrat 037000 Numéro d'identification du propriétaire A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir uniquement les sections

Plus en détail

DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015

DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015 DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015 Attention, pour être certain que votre enfant puisse être accueilli dès le jour de la rentrée, et sur

Plus en détail

SANTE DES ETUDIANTS 2015. emevia - La santé des étudiants en 2013 1

SANTE DES ETUDIANTS 2015. emevia - La santé des étudiants en 2013 1 SANTE DES ETUDIANTS 2015 emevia - La santé des étudiants en 2013 1 emevia - La santé des étudiants en 2013 2 1. Contexte et objectifs emevia est le premier réseau de mutuelles étudiantes de proximité EmeVia

Plus en détail

FORMULAIRE D'INSCRIPTION Baccalauréat International

FORMULAIRE D'INSCRIPTION Baccalauréat International FORMULAIRE D'INSCRIPTION Baccalauréat International Education Secondaire Le Programme d'éducation intermédiaire (IB-PEI): Années 1 à 5 Année scolaire: 20 / 20 Date d'entrée (jj/mm/aaaa): / / PARTIE 1:

Plus en détail

Migraine et mal de tête : des "casse-tête"

Migraine et mal de tête : des casse-tête Migraine et mal de tête : des "casse-tête" Tous concernés! De quoi s agit-il? Les migraines ne doivent pas être confondues avec les céphalées de tension, communément appelées les "maux de tête". En effet,

Plus en détail

Demande de calcul d une rente future

Demande de calcul d une rente future Demande de calcul d une rente future Demande Le calcul souhaité concerne une future rente de vieillesse (répondre à toutes les questions figurant sous le chiffre 7) rente d invalidité rente de survivant

Plus en détail

Que manger le jour de la compétition (Athlétisme - concours)?

Que manger le jour de la compétition (Athlétisme - concours)? Que manger le jour de la compétition (Athlétisme - concours)? La veille au soir Les buts de l alimentation sont de maintenir les réserves en glycogène (réserve de sucre pour l effort) tant au niveau du

Plus en détail

Questionnaire pour les enseignant(e)s

Questionnaire pour les enseignant(e)s info@educatout123.fr www.educatout123.fr +31 614303399 L enfant qui bouge beaucoup! C est un fait, un enfant bouge beaucoup, il a besoin de se dépenser. Il arrive même parfois qu on n arrive plus à tenir

Plus en détail

TRAITEMENT DE L ASTHME. dr U de Pontbriand, Nantes le 3/12/2011

TRAITEMENT DE L ASTHME. dr U de Pontbriand, Nantes le 3/12/2011 TRAITEMENT DE L ASTHME DEFINITION du GINA (global initiative for asthma) «Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle, notamment les mastocytes,

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LA PERCEPTION DE LA MALADIE (IPQ-R) (Moss-Morris et coll. 2002, v.f. : Nebal Al Anbar, Roland Dardennes & Kelley Kaye 2005)

QUESTIONNAIRE SUR LA PERCEPTION DE LA MALADIE (IPQ-R) (Moss-Morris et coll. 2002, v.f. : Nebal Al Anbar, Roland Dardennes & Kelley Kaye 2005) QUESTIONNAIRE SUR LA PERCEPTION DE LA MALADIE (IPQ-R) (Moss-Morris et coll. 2002, v.f. : Nebal Al Anbar, Roland Dardennes & Kelley Kaye 2005) Nom : Date : VOTRE VISION DE LA MALADIE DE VOTRE ENFANT Ci-dessous

Plus en détail

TDAH ET LA CONDUITE AUTOMOBILE

TDAH ET LA CONDUITE AUTOMOBILE DOCUMENT SUPPLÉMENTAIRE 6C TDAH ET LA CONDUITE AUTOMOBILE Points clés pour les médecins à réviser avec les adolescents et adultes atteints de TDAH: Données concernant les risques: a) Des études cliniques

Plus en détail

QUESTIONNAIRE IMPRIMABLE DIVORCE PAR CONSENTEMENT MUTUEL

QUESTIONNAIRE IMPRIMABLE DIVORCE PAR CONSENTEMENT MUTUEL QUESTIONNAIRE IMPRIMABLE DIVORCE PAR CONSENTEMENT MUTUEL (Cabinet de Me Nicolas Blanchy) À RENSEIGNER ET ADRESSER AU CABINET : Maître Nicolas BLANCHY, Avocat, 2 Grande rue Jean Jaurès BP 57 26301 BOURG-DE-PEAGE

Plus en détail

Guide à l intention des familles AU COEUR. du trouble de personnalité limite

Guide à l intention des familles AU COEUR. du trouble de personnalité limite Guide à l intention des familles AU COEUR du trouble de personnalité limite À propos du trouble de personnalité limite Ce document a été élaboré en 2001 par madame France Boucher, infirmière bachelière,

Plus en détail

Inscription en établissements et services pour personnes adultes handicapées

Inscription en établissements et services pour personnes adultes handicapées Date de la demande : ae ae azze Inscription en établissements et services pour personnes adultes handicapées Accueil de jour Foyer de vie Foyer d accueil médicalisé Maison d accueil spécialisée Unité pour

Plus en détail

Titre : Hémiplégie Alternante : une étude des épisodes paroxystiques.

Titre : Hémiplégie Alternante : une étude des épisodes paroxystiques. I.B.AHC 1. DESCRIPTION DE L ETUDE Titre : Hémiplégie Alternante : une étude des épisodes paroxystiques. Auteurs : Elisa De Grandis MD PhD, G Gaslini Institute, University of Genoa Melania Giannotta MD,

Plus en détail

DOMAINE 7 RELATIONS ET RÔLES

DOMAINE 7 RELATIONS ET RÔLES DOMAINE 7 RELATIONS ET RÔLES 327 Allaitement maternel inefficace (00104) 327 Allaitement maternel interrompu (00105) 328 Motivation à améliorer l allaitement maternel (00106) 329 Tension dans l exercice

Plus en détail

Assurance. Comment utiliser l'assurance santé

Assurance. Comment utiliser l'assurance santé Assurance Comment utiliser l'assurance santé Prendre en charge votre assurance santé Maintenant que vous avez une assurance santé, vous pouvez obtenir les soins de santé dont vous avez besoin, lorsque

Plus en détail

MONOGRAPHIE DE PRODUIT

MONOGRAPHIE DE PRODUIT MONOGRAPHIE DE PRODUIT Pr ESBRIET Capsules de pirfénidone 267 mg Antifibrosant et anti-inflammatoire Hoffmann-La Roche Limitée 7070 Mississauga Road Mississauga (Ontario) L5N 5M8 Canada Date de révision

Plus en détail

Vous êtes proche d une personne qui souffre d un trouble psychique?

Vous êtes proche d une personne qui souffre d un trouble psychique? rfsm fnpg fribourgeois de santé mentale er Netzwerk für psychische Gesundheit Vous êtes proche d une personne qui souffre d un trouble psychique? Vous vivez des moments difficiles : Nous sommes là pour

Plus en détail

PIL Décembre 2009. Autres composants: acide tartrique, macrogol 4000, macrogol 1000, macrogol 400, butylhydroxyanisol.

PIL Décembre 2009. Autres composants: acide tartrique, macrogol 4000, macrogol 1000, macrogol 400, butylhydroxyanisol. Notice publique MOTILIUM Veuillez lire attentivement l intégralité de cette notice avant d utiliser ce médicament. Gardez cette notice, vous pourriez avoir besoin de la relire. Si vous avez d autres questions,

Plus en détail

E V A SCORE AOFAS AVANT-PIED

E V A SCORE AOFAS AVANT-PIED Bilan pré-opératoire Questionnaire à remplir par le patient Dr. Aloïs ESPIÉ Nom : Prénom : Date de naissance : / / 19 Date de l examen : / / 201 A propos de votre pied : droit gauche Opéré le : / / 201

Plus en détail

Le test de dépistage qui a été pratiqué à la

Le test de dépistage qui a été pratiqué à la élever CommenT UN enfant phénylcétonurique Le test de dépistage qui a été pratiqué à la maternité vient de révéler que votre bébé est atteint de phénylcétonurie. Aujourd'hui votre enfant va bien mais vous

Plus en détail

Renseignements généraux

Renseignements généraux .Recherche sur l enseignement par visio/vidéoconférence Enseignants et formateurs qui utilisent fréquemment les systèmes de vidéoconférence et visioconférence par Internet dans leur enseignement Être pédagogue

Plus en détail

1. Informations générales

1. Informations générales 1. Informations générales Bonjour, Autre, ce questionnaire s adresse aux parents d enfants de 18 mois à 5 ans en service de garde éducatif à l'enfance (CPE, garderie). Il est divisé en 8 thèmes. Le temps

Plus en détail

Plan. Présentation de l étude. Résultats détaillés. Contexte et Objectifs. Fatigue et profil des personnes fatiguées

Plan. Présentation de l étude. Résultats détaillés. Contexte et Objectifs. Fatigue et profil des personnes fatiguées FATIGUE ET SOMMEIL Conférence de presse du 21 Mars 2007 LJ COM Pénélope BRUET / Delphine ERIAU Contact TNS Healthcare Nadia AUZANNEAU / Céline LEROY 01 40 92 45 57 / 24 15 nadia.auzanneau@tns-global.com

Plus en détail

Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey

Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey Chers clients du PCHC, Nous aimerions que vous nous aidiez à évaluer nos services et nos programmes. Nous voulons savoir ce que vous pensez

Plus en détail

Ministère du Tourisme, de la Culture et du Sport. *Lignes directrices relatives aux commotions cérébrales

Ministère du Tourisme, de la Culture et du Sport. *Lignes directrices relatives aux commotions cérébrales Ministère du Tourisme, de la Culture et du Sport *Lignes directrices relatives aux commotions cérébrales *Les présentes lignes directrices ont pour seul but de donner des renseignements généraux. Elles

Plus en détail

lire les Étiquettes et trouver les sucres cachés

lire les Étiquettes et trouver les sucres cachés lire les Étiquettes et trouver les sucres cachés Objectif : Sensibiliser les élèves à ce qui se trouve dans leur nourriture et les aider à se méfi er des sucres cachés. Matériel Feuille à imprimer : Chaîne

Plus en détail