Questionnaire pour les parents

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1 SiBO Schoolloopbanen in het BasisOnderwijs Dekenstraat 2 B 3000 Leuven Questionnaire pour les parents Nom de l enfant qui a amené ce questionnaire à la maison et sur lequel porte donc ce questionnaire: etiket Personne de contact: Ilse Van Heddegem Téléphone: 016/ Fax: 016/ Février 2003

2 CHER(S) PARENT(S), Qui doit remplir ce questionnaire? Ce questionnaire doit être rempli par un des parents de l enfant. Si les parents sont séparés, il est préférable que le questionnaire soit rempli par le parent chez qui l enfant réside le plus souvent ou le parent qui est le mieux au courant de la vie quotidienne de l enfant. Le terme parent doit ici être interprété dans son sens large, il peut s agir d un parent adoptif, d un tuteur, d un grand-parent qui a repris les devoirs parentaux, Le questionnaire réfère donc toujours à votre enfant, même si vous n êtes que le parent de fait et non le parent biologique ou légal. Si l enfant sur lequel porte ce questionnaire réside dans une institution et si vous remplissez ce formulaire en tant qu employé dans cette institution, il vous suffit de répondre aux questions suivies d un astérisque (*). Comment remplir ce questionnaire? Pour la plupart des questions, il vous suffit de cocher la case qui correspond à la réponse que vous avez choisie; pour la plupart des questions vous ne pouvez cocher qu une seule réponse; Lorsque plusieurs réponses sont quand même possibles, c est indiqué explicitement et vous pouvez donc mettre plusieurs croix; dans les autres cas, une seule réponse peut être cochée. Si aucune réponse dans les catégories proposées ne vous convient et que la possibilité autre est fournie, vous écrivez votre réponse sur les pointillés qui suivent autre. Quelques questions sont posées sous forme de tableau. Dans ce cas, les instructions pour la réponse sont fournies avec la question. Répondez s il vous plaît à toutes les questions sauf si vous êtes explicitement renvoyé à une autre question ; si la question ne s applique pas à votre situation vous pouvez cocher la catégorie NA (= non applicable) Vous aurez besoin d environ une demi-heure pour remplir le questionnaire. Comment renvoyer le questionnaire? Une fois que le questionnaire est rempli, vous pouvez le donner sous enveloppe fermée à votre enfant pour qu il le rapporte à l école. NOUS VOUS REMERCIONS DE VOTRE COLLABORATION!

3 - 1-1 Introduction 0. Qui va remplir ce questionnaire?* la mère légale ou de fait de l enfant le père légal ou de fait de l enfant un collaborateur / une collaboratrice de l institution où réside l enfant sur lequel porte ce questionnaire autre: 2 Données de base sur l enfant 2.1 Données personnelles 1. Quel est le sexe de votre enfant?* 1. garçon 2. fille 2. Quelle est la date de naissance de votre enfant?* / / 2.2 Santé 3. Après combien de semaines de grossesse votre enfant est-il né? semaines 4. Si votre enfant souffre de graves problèmes physiques (corporels), psychiques (mentaux) ou de problèmes de développement ou de comportement, indiquez par qui il est traité (plusieurs réponses possibles).* 1. Suivi par le médecin de famille 2. Suivi par un spécialiste 3. Suivi par un psychologue 4. Suivi par un psychiatre 5. Suivi par un pédagogue 6. Suivi par un kinésithérapeute pour 7. Suivi par un logopède pour 8. Suivi par quelqu un d autre :.. 9. NA: mon enfant n est pas suivi mais je me fais du souci 10. NA: mon enfant n a pas de problème

4 Carrière scolaire antérieure 5. En quelle année votre enfant a-t-il commencé à aller régulièrement à l école maternelle?* C était: 1. Après les grandes vacances 2. Après les vacances de la Toussaint 3. Après les vacances de Noël 4. Après les vacances de Carnaval 5. Après les vacances de Pâques 6. L année dernière, a-t-on recommandé à votre enfant de suivre l enseignement spécialisé?* 1. Non 2. Oui 7. Votre enfant recommence-t-il cette année sa troisième maternelle, autrement dit redouble-t-il?* 1. Non 2. Oui

5 Comportement et tempérament de votre enfant 8. Indiquez dans quelle mesure les affirmations suivantes sont applicables à votre enfant en entourant le chiffre correspondant sur l échelle proposée*: 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Mon enfant Echelle 1. Se bat avec d autres enfants Aide spontanément les autres enfants Préfère jouer seul S entend bien avec les autres enfants Embête les autres enfants Reconnaît les sentiments des autres, compatit Aime être seul Est populaire chez les autres enfants Est agressif Semble être inquiet quand d autres enfants ont des problèmes ou du chagrin Met une distance entre ses compagnons de classe et lui-même Est embêté par d autres enfants Menace d autres enfants Propose son aide ou console quand les autres sont bouleversés Est solitaire A peu d ami(e)s en classe Est agité, tourne en rond, saute, ne peut pas rester tranquille Est aimable envers ses compagnons de classe Est inquiet, se fait du souci pour beaucoup de choses Est un enfant turbulent, nerveux, agité Semble malheureux, stressé Est capable de travailler avec d autres enfants Se concentre difficilement ou a du mal à maintenir sa concentration A peur des nouvelles choses ou des situations inconnues Est distrait, inattentif Est intéressé par les question morales (p.e. l honnêteté) Pleure facilement

6 - 4-3 Données de base sur la famille 3.1 Composition de la famille 9. Ecrivez dans le tableau qui suit tous les noms (prénom + nom de famille) et les dates de naissance des enfants qui font partie de la famille (et qui résident à la même adresse que l enfant pour qui le questionnaire est rempli) et entourez le sexe qui convient. Nom Date de naissance Sexe 1). /. / Homme / Femme 2). /. / Homme / Femme 3). /. / Homme / Femme 4). /. / Homme / Femme 5). /. / Homme / Femme 6). /. / Homme / Femme 7). /. / Homme / Femme 8). /. / Homme / Femme 10. De l enfant pour qui ce questionnaire est rempli 1. Nous sommes moi et mon (ma) partenaire actuel(le) les parents d origine : allez à la question Je suis la mère biologique et le père légal ne fait pas partie de cette famille à cause 1. d un divorce ou d une séparation depuis (veuillez indiquer l année) Combien de jours par semaine, l enfant réside-t-il chez le père? 2. d un décès depuis (veuillez indiquer l année) 3. d une autre raison (veuillez spécifier) : 3. Je suis le père légal et la mère biologique ne fait pas partie de cette famille à cause 1. d un divorce ou d une séparation depuis (veuillez indiquer l année) Combien de jours par semaine, l enfant réside-t-il chez la mère? 2. d un décès depuis (veuillez indiquer l année) 3. d une autre raison (veuillez spécifier) : 4. Aucun de nous (moi et éventuellement mon partenaire) n est un parent d origine 11. Votre enfant 1. Est adopté 2. Réside dans une famille adoptive 3. Habite chez les grands-parents ou chez un autre membre de la famille 4. Autre : 5. NA

7 Origine et langue parlée à la maison 12. Indiquez dans le tableau qui suit le pays d origine (de naissance) de l enfant, des parents et grandsparents (légaux) et veuillez aussi mentionnez pour les trois premiers la nationalité à la naissance, la nationalité actuelle (en cas de double nationalité, menttionnez les deux nationalités) et le nombre d années pendant lesquelles la personne en question a résidé de manière ininterrompue en Belgique (si le pays d origine n est pas la Belgique).* Personne Enfant sur qui porte ce questionnaire Mère Père Grand-mère maternelle Grand-père maternel Grand-mère paternelle Grand-père paternel Pays d origine (de naissance) Nationalité à la naissance Nationalité actuelle Durée de séjour en Belgique années années années 13. En quelle langue votre enfant communique-t-il avec les personnes suivantes? Père Mère Frères / Soeurs Amis Néerlandais Néerlandais Néerlandais Néerlandais Français Français Français Français Espagnol Espagnol Espagnol Espagnol Anglais Anglais Anglais Anglais Hébreu Hébreu Hébreu Hébreu Arabe Arabe Arabe Arabe Berbère Berbère Berbère Berbère Turc Turc Turc Turc Kurde Kurde Kurde Kurde Russe Russe Russe Russe Autre: Autre: Autre: Autre:

8 Quelle est la langue que vous parlez avec votre partenaire? 1. Néerlandais 2. Français 3. Espagnol 4. Anglais 5. Hébreu 6. Arabe 7. Berbère 8. Turc 9. Kurde 10. Russe 11. Autre: 12. NA: pas de partenaire 3.3 Formation et emploi 15. Indiquez à l aide d une croix quel est le diplôme le plus élevé ( donc pas tous les diplômes) obtenus par les parents (légaux).* Diplôme le plus élevé Mère Père Enseignement primaire Cycle secondaire inférieur Cycle secondaire supérieur Enseignement supérieur Enseignement universitaire 16. Indiquez à l aide d une croix la situation professionnelle des parents (légaux). Si la situation actuelle est celle d un congé de maternité ou d un congé maladie, indiquez la situation antérieure à ce congé.* Situation professionnelle Mère Père S occupe du ménage, de la famille Exécute un travail rémunéré Est au chômage Est à la retraite (préretraite ou pré-pension) Est en incapacité de travail (invalidité, maladie) Est en interruption de carrière, crédit-temps Suit une formation de jour complète

9 Indiquez à l aide d une croix la profession actuelle des parents (légaux) ou la profession qui a été exercée en dernier. S il s agit d un emploi à mi-temps, faites deux croix.* Profession Mère Père Ouvrier: Ouvrier scolarisé Ouvrier non scolarisé Employé: Employé inférieur Employé supérieur Directeur Travaille dans l enseignement: Enseignement primaire ou secondaire Enseignement supérieur ou universitaire Autre salarié: Indépendant: Agriculteur Petit indépendant Chef d entreprise Grossiste Profession libérale NA: n a jamais exercé de profession 3.4 Revenus et biens 18. Indiquez de quelles sources de revenus votre famille dispose (plusieurs réponses possibles) 1. Salaires et traitements 2. Revenus d un travail indépendant (agriculture comprise) 3. Pension 4. Allocations de chômage 5. Revenu d intégration sociale, minimum vital 6. Allocations de maladie ou d invalidité 7. Allocations familiales 8. Autres sources (veuillez spécifier): 19. Dans quelle catégorie se situe le revenu mensuel net commun du ménage, en tenant compte de tous les revenus possibles (la somme nette des sources de revenus indiquées ci-dessus) 1. Moins de euros ( francs belges) 2. Entre euros ( francs belges) et euros ( francs belges) 3. Entre euros ( francs belges) et euros ( francs belges) 4. Entre euros ( francs belges) et euros ( francs belges) 5. Entre euros ( francs belges) et euros ( francs belges) 6. Plus de euros ( francs belges) 20. Votre famille possède-t-elle des biens (biens immobiliers)? 1. Non 2. Oui: lesquels (plusieurs réponses possibles)? 1. Habitation(s) / appartement(s) / studio(s) / chambre(s) 2. Terrain(s) 3. Garage(s) (indépendant, et indépendant d une maison)

10 Soucis dans la famille 21. Quels événements ont-ils eu lieu dans votre famille l année précédente? (plusieurs réponses possibles) 1. Chômage de la mère et / ou du père 2. Problèmes de santé graves chez l enfant ou chez un autre membre de la famille 3. Décès dans l environnement proche 4. Mort d un animal familier 5. Problèmes financiers 6. Divorce 7. Incendie, cambriolage ou vol 8. Déménagement 9. Autre (veuillez spécifier) : 10. NA : l année dernière aucun problème grave a eu lieu dans notre famille 4 Environnement social de la famille 22. Indiquez la mesure dans laquelle les affirmations suivantes sont d application pour votre famille en entourant sur l échelle le chiffre qui correspond. 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Affirmations Echelle 1. Les membres de la famille viennent régulièrement nous rendre visite Nous allons régulièrement rendre visite à la famille Notre enfant va régulièrement jouer chez les autres Nous invitons régulièrement des enfants à venir jouer avec notre enfant Nous avons quelques bons amis avec qui nous entretenons des contacts réguliers Nous nous entendons bien avec nos voisins, nous avons des contacts réguliers Emploi du temps libre et intérêts de la famille 5.1 La famille 23. A quel courant spirituel pensez-vous appartenir vous et l autre parent? Mère Père 1. Libéral 1. Libéral 2. Chrétien, et plus précisément: 2. Chrétien, et plus précisément: 1. Catholique 1. Catholique 2. Protestant 2. Protestant 3. Autre: 3. Autre: 3. Juif 3. Juif 4. Musulman 4. Musulman 5. Non croyant 5. Non croyant 6. Autre: 6. Autre:

11 Indiquez la mesure dans laquelle les affirmations suivantes sont d application pour votre famille en entourant sur l échelle le chiffre qui correspond. 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Affirmations Echelle 1. Nous achetons souvent des livres dans notre famille Nous lisons beaucoup de livres dans notre famille Notre famille est abonnée à des magazines et / ou des journaux Des membres de notre famille vont souvent emprunter des livres à la bibliothèque Nous parlons souvent de politique dans notre famille Des membres de notre famille suivent les nouvelle politiques, p.e. les débats Notre famille écoute souvent les nouvelles à la radio Nous famille regarde quotidiennement le journal télévisé L enfant 25. Indiquez dans quelle mesure votre enfant exerce les activités suivantes avec vous : 1 = jamais/rarement 3 = plusieurs fois par semaine 2 = chaque semaine 4 = quotidiennement Mon enfant et moi nous faisons les activités suivantes ensemble 1. Jeux de société Jeux de réflexion et de mémoire Matériel de construction comme les legos ou les puzzles Jouets comme les poupées, les voitures, la marchande Dessiner, peindre ou bricoler Regarder / lire des livres ou chanter Visiter un zoo ou une ferme pour enfants Assister à une représentation de théâtre ou de musique Visiter un musée ou une exposition Les parents 26. Quels postes de radio préférez-vous écouter (plusieurs réponses possibles) 1. Radio 1 2. Radio 2 3. Radio 3 (Klara) 4. Donna 5. Q-music 6. Studio Brussel 7. Emetteur local libre 8. Poste étranger: lequel? 9. Autre (veuillez spécifier): 10. Je n écoute pas la radio

12 Quelle chaîne télévisée préférez-vous regarder (plusieurs réponses possibles)? 1. TV1 2. Canvas 3. VTM 4. Kanaal2 5. VT4 6. Chaîne régionale 7. Chaîne étrangère: laquelle? 8. Vitaya 9. Autre (veuillez spécifier): 10. Je ne regarde jamais la télévision 6 La relation avec l établissement scolaire et les attentes 6.1 L enfant 28. Indiquez la mesure dans laquelle les affirmations suivantes sont d application pour votre enfant en entourant sur l échelle le chiffre qui correspond.* 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Mon enfant Echelle 1. N aime pas l école Va avec plaisir à l école S amuse à l école Aime bien la majorité des activités faites en classe

13 Les parents 29. Indiquez la mesure dans laquelle les affirmations suivantes sont d application en entourant sur l échelle le chiffre qui correspond.* 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Affirmations Echelle 1. L école nous informe suffisamment au sujet de notre enfant Nous sommes souvent en désaccord avec l école En tant que parents, nous avons un bon contact avec l école L école donne suffisamment d informations sur sa méthode de travail Nous ne nous sentons pas les bienvenus à l école Nous faisons un maximum pour suivre la scolarité de notre enfant L école nous informe clairement sur ce que nous pouvons faire à la maison pour aider notre enfant L école est à notre écoute Nous nous sentons impliqués dans l école L école ne tient pas assez compte du vécu de l enfant Nous ressentons un clivage énorme entre l école et la maison Nous assistons à toutes les réunions de parents Attentes 30. Du point de vue du niveau de développement, mon enfant se situe dans la catégorie suivante 1. Les élèves forts 2. Les élèves moyens 3. Les élèves faibles 31. Plus tard, mon enfant sera capable de suivre le type d enseignement secondaire suivant 1. Enseignement secondaire professionnel 2. Enseignement secondaire technique 3. Enseignement secondaire général 4. Enseignement secondaire artistique 32. Que mon enfant puisse suivre l enseignement secondaire général, je trouve cela 1. Très important 2. Assez important 3. Pas trop important 4. Pas du tout important 33. Que mon enfant continue à étudier après l enseignement secondaire, je trouve cela 1. Très important 2. Assez important 3. Pas trop important 4. Pas du tout important

14 Indiquez la mesure dans laquelle les affirmations suivantes sont d application en entourant sur l échelle le chiffre qui correspond.* 1 = pas du tout applicable 4 = plutôt applicable 2 = pas applicable 5 = applicable 3 = plutôt pas applicable 6 = tout à fait applicable Mon enfant Echelle A besoin d aide supplémentaire Aura dans le futur besoin de plus de soins Il se pourrait que certaines de vos réponses ne soient pas tout à fait claires pour nous. C'est pourquoi nous vous demandons de nous communiquer ci-dessous votre nom, adresse et numéro de téléphone. Si vous ne nous communiquez pas vos données, nous vous sommes tout de même reconnaissants du temps que vous nous avez consacré en remplissant ce questionnaire! Prénom et Nom de famille:... Adresse: Numéro de téléphone:... Nous vous demandons de remplir ce questionnaire et de le remettre sous enveloppe fermée au professeur avant le 28 février. NOUS VOUS REMERCIONS DE VOTRE COLLABORATION!

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