Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale. Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux

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1 Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux

2 IHD HCO/HF DP Osmose CVVH CVVHFD CVVHD SLED Convection SCUF Diffusion Adsorption HVHF EDD CVVHDF

3 Diffusion

4 Diffusion Q diffusion X = [X]xS R X Concentration R X = R s+ R m+ R d (S= surface membranaire) (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006)

5 Hémodialyse intermittente Electrolytes + Bicarbonates = Dialysat 500 ml/mn 37 Na+ variable K+ 0-3 Ca++ 1,25-1,75 HCO Mg++, Cl-

6 J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006 B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5,

7

8 Hémodialyse continue

9 C Ronco, Contribution to Nephrology, 2017, 189,

10 Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire, Liaison protéique Charge Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur

11 Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5,

12 (S. Brunet, AJKD, 1999,34, ) Hémodialyse continue Clairances diffusives en HD continue en fonction de la membrane et du débit dialysat

13 Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur

14 Epuration par diffusion en fonction de la liaison protéique

15 Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur

16 Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5,

17 Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur

18 N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164

19 Clairance de la myoglobine en fonction du filtre et de la modalité de traitement N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164

20 -30% IHD 4h Polyflux 1,1m2 vs HCO1100 M. Haase, AJKD, 2007, 50,

21 Clairances a= Créatinine, PM=60 b= Urée, PM=113 c= B2 microglobuline, PM=11800 d= Cystatine C, PM= % réduction ED 10h, 150ml/mn, polysulfone 1.8m2 J. J. Schmidt, Blood Purif, 2012, 34,

22 Membrane HCO et myélome (59 patients) Réponse sur CLL=83,3% vs 29,4% (p=0,007) Temps pour taux de CLL<1000mg=14,5 jours vs 36 jours Récupération rénale = 64,3% vs 29,4%, (p=0,014) H.U. Gerth, Plos one, May 2016

23 Hémodialyse continue Quantification de l épuration Clairance = C dialysat X Q dialysat C plasmatique pré filtre Clairance = Q dialysat Si Qsang > 3Qd (Pisitkun, Contrib Nephrol, 2004)

24 (Brunet, AJKD, 1999) Hémodialyse continue

25 Méthodes convectives Ultrafiltration isolée Hémofiltration (Ultrafiltration au cours de la dialyse)

26 Convection

27

28 Convection

29 Ultrafiltrat Ultrafiltrat PTM= P-π J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006

30 Relation entre la pression transmembranaire (PTM) et le débit d ultrafiltration (Q H20 ) KUf en ml/h/mmhg J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006

31 Filtration et rétrofiltration membrane haute perméabilité membrane basse perméabilité J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006

32 Ultrafiltration isolée

33 Hémofiltration veino-veineuse

34 Post dilution Pré dilution

35 Clairance de la Vancomycine en fonction du % de prédilution en CVVH Bellomo, Kidney Int, 1998, 53, suppl 66, S182-S185

36 Pré-dilution vs post-dilution Effet de la prédilution ( % de diminution / postdilution (Qb= ml/mn, Qs= 75ml/mn) Volume de substitution nécessaire en fonction du débit sang pour obtenir une dose de dialyse équivalent à 35ml/kg/h en post dilution 20h/jour Trojanov,, NDT, 2003, 18, Clark, Artificial Organs, 2003, 27,

37 Fraction de filtration (post-dilution) = Quf < 30% Qb (1-Hct) Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 22,

38 Hémofiltration post- dilutionnelle Quantification de l épuration Clairance = S x Quf = Cuf x Quf C plasm. Quf S= coefficient de tamisage Clark, Seminars in dialysis, 2001, 14, Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009,

39 Hémofiltration S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003

40 Clearances de la β 2 microglobuline, de l urée et de la créatinine en hémofiltraton et hémodialyse continues (15 pts, 30 traitements 35ml/kg/h) Ricci, Critical Care, 2006

41 Hémofiltration pré- dilutionnelle Quantification de l épuration K= S x Quf x Qbw Qbw+Qr Clearance du soluté Débit eau plasmatique Débit réinjection Qbw= (1- Ht)xQb Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, Claure-Del Granado, CJASN, 2011, 6,

42 Ronco, Lancet, 2000 Renal replacement therapy study investigators, NEJM, 2009, 361,

43 + Hémodiafiltration

44

45 Quantification de l épuration en HDF Post-dilution K= S x Q effluent = C effluent x ( Qd + Qr + Quf) C plasmatique Qd + Qr + Quf Pré-dilution K= S x Q effluent = C effluent x (Qd + Qr + Quf)x Qbw C plasmatique Qbw + Qr (Qd + Qr + Quf) x Qbw Qbw + Qr R.C-Del Granado, CJASN, 2011,

46 a b c Epuration en HD (a), HF(b) et HDF (c) Brunet, Am J Kidney Dis 1999 S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003

47 -24% Clairance de l urée prescrite, estimée et délivrée ( HDF prédilution 1,5l/h) R.C. Del-Granado, CJASN, 2011, 6,

48 20 ml/kg/h 7,1% -7% -13% 13,9 % 35ml/kg/h K-P clairance prescrite K-E clairance estimée K-U clairance mesurée urée K-C clairance mesurée créatinine Clairances prescrites et mesurées Lyndon, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27,

49 Adsorption

50

51 Adsorption en fonction du type de membrane Gasche, Neprol Dial Transplant, 1996

52 Comparaison de la structure de la Polysulfone et de la PMMA et adsorption de la β 2 microglobuline par la PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13

53 Chaine Kappa Adsorption et épuration des chaines légères par la membrane en PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13