BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

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1 BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT Bulletin à remplir en lettres capitales en trois exemplaires. Deux exemplaires sont à renvoyer à la Mutuelle Familiale et le dernier est à conserver par l adhérent. Date d adhésion demandée : Numéro de Sécurité sociale : Clé : Civilité : Monsieur Madame N - GRA : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Vous êtes : Ouvrier Employé Technicien Cadre Retraité(e) Autre : Date de naissance : Lieu de naissance : Vous êtes : Célibataire Marié(e) Concubin(e) Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Adresse : Code postal : Ville : Tél fixe : Tél portable : Régime obligatoire d assurance maladie : Général Local Autre : CONJOINT / CONCUBIN / PACSÉ Numéro de Sécurité sociale : Clé : N - GRA : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Régime obligatoire d assurance maladie : Général Local Autre : ENFANTS ET PERSONNES À CHARGE : Nom Prénom Sexe (F/M) Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Régime d assurance maladie N de GRA

2 PRÉVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE Age de l adhérent à l adhésion : à partir de 18 ans et moins de 70 ans GARANTIES RETENUES EN PREVOYANCE OUI, j adhère au contrat Prévoyance Hospitalisation Accidentelle qui garantit, en cas d hospitalisation accidentelle, le versement de prestations forfaitaires journalières (la Notice d information du contrat détaille la présente garantie) : Personnes assurées autres que moi-même Nom Prénom Date de naissance Conjoint / concubin notoire / partenaire de PACS (1) Contrat collectif à adhésion facultative souscrit par la Mutuelle Familiale auprès de MFPrévoyance. Enfants (2) (1) Agé de 18 ans au minimum et de moins de 70 ans (2) Agé(s) de moins de 25 ans et fiscalement à charge PRESTATIONS FORFAITAIRES JOURNALIERES : Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 Option 2 Option 3 - Accident adulte entraînant une hospitalisation Accident enfant entraînant une hospitalisation 12, PRÉVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL Contrat collectif à adhésion facultative souscrit par la Mutuelle Familiale auprès de MFPrévoyance. Age de l assuré à l adhésion : à partir de 18 ans et moins de 65 ans J adhère au contrat Prévoyance Décès Accidentel qui garantit, en cas de décès accidentel ou de PTIA accidentelle, le versement d un capital. La Notice d information détaille la présente garantie : Pour moi-même Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 : Capital de Option 2 : Capital de Option 3 : Capital de BÉNÉFICIAIRES : En cas de décès accidentel (indiquer le choix par une croix, à défaut de choix, la clause A s applique) : CLAUSE A : mon conjoint non séparé de corps ou non divorcé par jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut par parts égales mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE B : par parts égales mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE C : clause libre (à utiliser notamment lorsque l adhérent souhaite désigner son partenaire de PACS ou son concubin) (indiquer les nom(s), prénom, date et lieu de naissance, adresse ainsi que le cas échéant, l ordre d attribution et la quotité attribuée) : A défaut : à défaut mes héritiers. Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent, le cas échéant avec le consentement écrit de l assuré, peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. En cas de PTIA accidentelle : l assuré lui-même. Pour mon conjoint ou personne assimilée (telle que définie au contrat). Dans ce cas, merci de renseigner les informations suivantes : Civilité : Monsieur Madame Nom de jeune fille : Nom : Prénom Lieu de naissance : Date de naissance : Vie commune Mariage Pacs, date : Adresse : Code postal : Ville : Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 : Capital de Option 2 : Capital de Option 3 : Capital de BÉNÉFICIAIRES : En cas de décès accidentel (indiquer le choix par une croix, à défaut de choix, la clause A s applique) : CLAUSE A : mon conjoint non séparé de corps ou non divorcé par jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut par parts égales mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE B : par parts égales mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE C : clause libre (à utiliser notamment lorsque l adhérent souhaite désigner son partenaire de PACS ou son concubin) (indiquer les nom(s), prénom, date et lieu de naissance, adresse ainsi que le cas échéant, l ordre d attribution et la quotité attribuée) : A défaut : à défaut mes héritiers.

3 Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent, le cas échéant avec le consentement écrit de l assuré, peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. En cas de PTIA accidentelle : l assuré lui-même. RÈGLEMENT DE LA COTISATION Montant de la cotisation mensuelle SANTÉ : Montant de la cotisation mensuelle HOSPITALISATION ACCIDENTELLE : Montant de la cotisation mensuelle DÉCÈS ACCIDENTEL : MONTANT TOTAL DE LA COTISATION MENSUELLE (SANTÉ ET PRÉVOYANCE) : RÈGLEMENT DES COTISATIONS : Mensuel par prélèvement automatique : premier mois à régler par chèque à l adhésion Trimestriel par TIP : premier trimestre à régler par chèque à l adhésion Inscrivez ici votre numéro de compte bancaire Code établissement Code guichet N de compte Clé RIB PIÈCES À FOURNIR POUR LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SEULE Justificatif d identité avec photo en cours de validité (carte nationale d identité, titre de séjour, passeport, permis de conduire) des personnes assurées Chèque comprenant votre 1 ère cotisation. Le premier versement peut se faire également par mandat ou par carte de paiement La photocopie de votre attestation Vitale et éventuellement celles des autres bénéficiaires immatriculés à un régime obligatoire. Un relevé d identité bancaire si vous optez pour le prélèvement automatique de vos cotisations et pour le virement de vos prestations sur votre compte. Un relevé d identité bancaire pour tout bénéficiaire de plus de 16 ans, souhaitant percevoir ses prestations sur son propre compte. Pour vos enfants ayants droit mutualistes jusqu à 25 ans, fournir la photocopie de l attestation Vitale sur laquelle figure l ouverture de leurs droits ainsi que le justificatif de leur situation : carte d étudiant, contrat d apprentissage, certificat de scolarité, carte d handicapé ou notification Pôle Emploi, et livret de famille. Le mandat de prélèvement SEPA complété POUR LA PRÉVOYANCE Justificatif d identité en cours de validité (carte nationale d identité, passeport) des personnes assurées. RIB / IBAN. Le mandat SEPA complété. Pour l adhésion au contrat PRÉVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL sur la tête du conjoint ou personne assimilée : Attestation de Pacs si le Partenaire de PACS est assuré ou attestation sur l honneur de concubinage si le concubin notoire est assuré ou copie de la dernière déclaration fiscale et du livret de famille si le conjoint est assuré. DÉCLARATION ADHÉRENT CONTRAT SANTÉ Je reconnais que toute fausse déclaration intentionnelle de l assuré entraînerait la nullité de l assurance. Ces informations ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès et de rectification pour toute information vous concernant sur notre fichier, conformément à la Loi Informatique et Libertés n du modifiée en Pour un traitement automatisé (transmission automatique des décomptes de Sécurité Sociale) entre votre Régime d Assurance Maladie et la Mutuelle Familiale, vous autorisez pour vous et vos ayants droits inscrits, la mise en œuvre du service Noémie. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de ce service, et que vous préférez n être remboursé(e) qu à réception de votre décompte papier du Régime Obligatoire, vous pouvez nous en faire part à tout moment par courrier. J autorise l utilisation de mon numéro de Sécurité sociale comme norme d échange. Je certifie que tous les renseignements sont exacts, être en possession des statuts et règlements de la Mutuelle Familiale et d en avoir pris connaissance. INFORMATION SUR LA FACULTE DE RENONCIATION : Conformément aux dispositions des articles L et L du Code de la Mutualité, en cas d adhésion à la suite d un démarchage ou dans le cadre d une vente à distance, vous pouvez renoncer à votre adhésion pendant 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, datée et signée, envoyée à l adresse suivante : Mutuelle Familiale 52, rue d Hauteville Paris cedex 10.. Cette renonciation peut notamment être effectuée selon le modèle ciaprès : «Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je soussigné(e) [nom, prénom, adresse] déclare renoncer à mon adhé sion au contrat XXXXX n XXXXX que j ai signé le [ ] à [ ]. Date et signature,». Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit

4 sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix DÉCLARATION DE L ADHÉRENT CONTRAT PRÉVOYANCE Je demande à adhérer au(x) contrat(s) d assurance de groupe Prévoyance Décès Accidentel et/ou Prévoyance Hospitalisation Accidentelle souscrits par la Mutuelle Familiale auprès de MFPrévoyance. Je certifie que ni moi, et le cas échéant ni la(les) personne(s) assurée(s), ne sommes déjà assurés au titre du(des) contrat(s) objet(s) de la présente demande d adhésion. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la(des) Notice(s) d information(s) du(des) contrat(s) Prévoyance Décès Accidentel et/ou Prévoyance Hospitalisation Accidentelle et en avoir accepté les termes. Je reconnais avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère, et n avoir rien caché qui puisse gêner la Mutuelle Familiale ou MFPrévoyance dans l appréciation du(des) risque(s) à garantir. Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle qui pourrait changer l appréciation du(des) risque(s) à garantir entraîne la nullité de l adhésion(des adhésions), conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances. En cas de demande de modifications : j ai bien noté qu il n est pas autrement dérogé aux conditions initialement choisies et aux éventuels avenants existants. Je donne mon accord pour l utilisation de la langue française pendant toute la durée du contrat. Les relations précontractuelles et contractuelles entre l Assureur, la Mutuelle et l adhérent sont régies par le droit français. J autorise la Mutuelle Familiale et MFPrévoyance à communiquer ces informations à leurs mandataires, réassureurs et organismes habilités. Si le contrat a été conclu dans le cadre d une vente à distance, ou d un démarchage à votre domicile, à ma résidence ou sur m on lieu de travail, je déclare reconnaitre avoir reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage comport ant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. Dans le cadre de l a vente à distance, et si le délai de renonciation n est pas encore expiré, je donne expressément mon accord pour une prise d effet des garanties à la date de pris e d effet de l adhésion, et reconnais avoir été informé du montant des cotisations dues. Les données personnelles collectées par la Mutuelle Familiale font l objet d une protection conforme à la loi informatique et libertés n du 6 janvier Le responsable de traitement est la Mutuelle Familiale qui utilise les données personnelles aux fins de gestion de votre adhésion, d exécution des services de mutuelle rendus par la Mutuelle Familiale. Vous acceptez également que vos données personnelles soient utilisées à des fins statistiques et que votre adresse permette à la Mutuelle Familiale de vous envoyer des informations ou des offres relatives à d autres services de mutuelle qu elle propose. Les données personnelles collectées seront exploitées exclusivement par la Mutuelle Familiale et ne seront ni louées ni vendues à des tiers. Elles pourront néanmoins être communiquées le cas échéant à un prestataire technique du responsable de traitement, conformément à l article 35 de la loi n Vous disposez d un droit d accès et de rectification et d opposition relatif aux informations qui vous concernent, droit que vous pouvez exercer en vous adressant à la Mutuelle Familiale ou à MF Prévoyance. Mutuelle Familiale, Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise au livre II SIREN n , rue d Hauteville Paris cedex 10 MF Prévoyance, Société anonyme, au capital de , entreprise régie par le Code des Assurances RCS PARIS, 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 L ADHÉRENT Fait à le Signature obligatoire pour toute adhésion santé et/ou prévoyance, précédée de la mention «lu et approuvé» : L ASSURÉ (POUR LE CONTRAT PRÉVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL AU BÉNÉFICE DU CONJOINT OU PERSONNE ASSIMILÉE DE L ADHÉRENT) Fait à le Signature précédée de la mention «lu et approuvé» :

5 Mandat de prélèvement SEPA A remplir et à retourner Référence unique du mandat (zone réservée à la Mutuelle Familiale) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle Familiale à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle Familiale. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Identité du titulaire du contrat Nom et prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : Identité du tiers débiteur si différent du titulaire du contrat Nom et prénom : Date de naissance : ADRESSE DU DÉBITEUR Rue : Code postal : Ville : Pays : Type de paiement : récurrent Coordonnées du compte bancaire débiteur (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) IBAN : BIC : Coordonnées du créancier Mutuelle Familiale 52, rue d Hauteville Paris Identifiant créancier SEPA : FR54ZZZ Janvier 2014 Les informations du présent mandat vous concernant sont destinées à votre mutuelle. Elles sont recueillies afin de n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Vous disposez de droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés que vous pourrez exercer auprès de la Mutuelle Familiale 52, rue d Hauteville Paris. N oubliez pas de signer le mandat et de joindre un Relevé d Identité Bancaire Fait à : Le : Signature (obligatoire)

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