QUESTIONNAIRE D ENQUÊTE

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1 MAIRIE DE BAILLEUL SIR BERTHOULT PROJET DE CREATION D'UNE MARPA (Maison d'accueil Rurale Pour Personnes Agées) QUESTIONNAIRE D ENQUÊTE Les informations concernant ce questionnaire resteront confidentielles et ne sont là que pour analyser les besoins des personnes enquêtées du territoire. La saisie informatique des données restera anonyme. Il est impératif de remplir un questionnaire par personne âgée de plus de 70 ans et non pas un questionnaire par ménage. CADRE DE REPONSES OBLIGATOIRES Cadre réservé au traitement informatique QUESTIONNAIRE N COMMUNE N Nom de l enquêteur Commune FACULTATIF NOM. PRENOM. NOM DE JEUNE FILLE ADRESSE OBLIGATOIRE POUR VALIDATION DU QUESTIONNAIRE Q 0. COMMUNE de la personne enquêtée : Q 1. ANNEE DE NAISSANCE Q 2. SEXE Masculin Féminin ADRESSE. Les questions précédées d une ne doivent pas être supprimées ou modifiées car elles permettent la construction d indicateurs indispensables à la mise en œuvre de l étude de besoins. Bailleul sire Berthoult

2 SITUATION DE LA PERSONNE Q 3. Lieu de naissance (par rapport au lieu d habitation actuel) Commune Canton Département Région Autres Q 4 Vous habitez dans la commune depuis : toujours plus de 20 ans entre 5 et 20 ans moins de 5 ans Q 5 Quelle est votre situation de famille? célibataire marié(e) ou vie maritale veuf(ve), séparé(e), divorcé(e) Q 6 Vous vivez : en couple seul(e) avec enfant(s) avec une autre personne Préciser...(frère(s), cousin(s), ) Q 7 Si vos enfants habitent à proximité de votre domicile, ils résident sur votre : commune canton pas d enfants autre 2

3 SITUATION ADMINISTRATIVE Q 8 Quel régime rembourse vos soins? CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) MSA (Mutualité Sociale Agricole) autre Q 9 lequel. Q 10 Bénéficiez-vous d'une prise en charge 100 %? Vos régimes de retraite : Retraites de base Q 11 Régime principal - 1 réponse CRAM (Caisse Régionale d'assurance Maladie) MSA SALARIE MSA NON SALARIE AVA (Assurance Vieillesse des Artisans) ORGANIC (Régime des commerçants et industriels indépendants) CNRACL (Caisse Nationale de Retraites des Agents des Collectivités Locales) Fonction publique SNCF autre Q 12 Précisez :. Q 13 Autres régimes CRAM (Caisse Régionale d'assurance Maladie) MSA SALARIE MSA NON SALARIE AVA (Assurance Vieillesse des Artisans) ORGANIC (Régime des commerçants et industriels indépendants) CNRACL (Caisse Nationale de Retraites des Agents des Collectivités Locales) Fonction publique SNCF autre Q 14 Précisez :. 3

4 Retraite complémentaire Q 15 Retraite principale - 1 réponse CIPS (Caisse Interprofessionnelle Paritaire des Salariés) INIRS (Institution Interprofessionnelle de Retraite des Salariés) UIRIC (Union Interprofessionnelle de Retraites de l Industrie et du Commerce) IRCEM (Institution de retraite complémentaire des employés de Particuliers) AGRR CAMARCA (Caisse mutuelle autonome de retraites complémentaires agricoles) CCPMA (Prévoyance des salariés d'organismes professionnels agricoles) CRAVACA (CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE VIEILLESSE ARTISANALE CHAMPAGNE Ardenne) CGIS (prévoyance pour l Hôtellerierestauration) ISICA (Institution nationale de retraite des salariés des industries et des commerces agroalimentaires) PRO TP (régime du bâtiment et des travaux publics) IRCOMMEC (Institution de Retraites Complémentaires des Ouvriers et Mensuels des Industries, Métallurgiques, Mécaniques, Electriques et Connexes) CRIS (Caisse de retraite interprofessionnelle des salariés) IGIRS (Institution générale interprofessionnelle de retraites des salariés) IRCANTEC (Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'état et des collectivités publiques) UNIRS (Union Nationale des Institutions de Retraite des Salariés) autre Q 16 Précisez :. Q 17 Autres retraites - plusieurs réponses possibles CIPS (Caisse Interprofessionnelle Paritaire des Salariés) INIRS (Institution Interprofessionnelle de Retraite des Salariés) UIRIC (Union Interprofessionnelle de Retraites de l Industrie et du Commerce) IRCEM (Institution de retraite complémentaire des employés de Particuliers) AGRR CAMARCA (Caisse mutuelle autonome de retraites complémentaires agricoles) CCPMA (prévoyance des salariés d'organismes professionnels agricoles) CRAVACA (CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE VIEILLESSE ARTISANALE CHAMPAGNE Ardenne) CGIS (prévoyance pour l Hôtellerierestauration) ISICA (Institution nationale de retraite des salariés des industries et des commerces agroalimentaires) PRO TP (régime du bâtiment et des travaux publics) IRCOMMEC (Institution de Retraites Complémentairesn des Ouvriers et Mensuels des Industries, Métallurgiques, Mécaniques, Electriques et Connexes) CRIS (Caisse de retraite interprofessionnelle des salariés) IGIRS (Institution générale interprofessionnelle de retraites des salariés) IRCANTEC (Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'état et des collectivités publiques) UNIRS (Union Nationale des Institutions de Retraite des Salariés) autre Q 18 Précisez : 4

5 Q 19 Etes vous bénéficiaire du FSV (Fond de Solidarité Vieillesse)? (ancien FNS (Fond National de Solidarité)) Tous revenus confondus (retraites, revenus fonciers, pension etc ) vos ressources mensuelles sont : Q 20 Si vous ne vivez pas en couple, vos ressources mensuelles sont : inférieures à 550 euros (environ 3600 F) comprises entre 550 et 700 euros (environ 4600 F) comprises entre 700 et 900 euros (environ 5900 F) comprises entre 900 et 1000 euros (environ 6600 F) supérieures à 1000 euros (+ de 6600 F) Q 21 Si vous vivez en couple, vos ressources mensuelles sont : inférieures à 700 euros (environ 4600 F) comprises entre 700 et 1000 euros (environ 6600 F) comprises entre 1000 et 1300 euros (environ 8500 F) comprises entre 1300 et 1600 euros (environ F) supérieures à 1600 euros (+ de F) VIE SOCIALE Q 22 Quels sont vos moyens de transport? - plusieurs réponses possibles Auto, moto ou mobylette Q 23 Conduisez-vous de façon régulière? oui non Vélo Transport en commun ou à la demande Aide du voisinage ou de la famille Aucun Q 24 Rencontrez-vous des personnes de votre famille ou du voisinage? Chaque jour Une à plusieurs fois par semaine Moins d une fois par semaine Presque jamais Q 25 Vous arrive t-il de vous sentir seul(e) ou isolé(e)? 5

6 Q 26 Quels sont vos passe-temps favoris? - plusieurs réponses possibles Activités sportives (pêche, chasse, gymnastique etc.) Activités intellectuelles (lecture, musique, mots croisés etc.) Activités manuelles (tricot, couture, jardin etc.) Autres activités (télévision, collections, participation aux fêtes locales, voyages etc.) Q 27 Etes-vous membre d une ou plusieurs associations? Q 28 Si oui Lesquelles?.. Si les services suivants existent dans votre village, les utilisez-vous? - 1 réponse par ligne - Occasionnellement N existe pas j utilise ce service souvent sur la commune de Q 29 - Poste Q 30 - Agence bancaire... Q 31 - Bibliothèque ou bibliobus Q 32 - Club du 3ème âge... Q 33 - Pharmacie... Q 34 - Coiffeur... Q 35 - Café-restaurant Q 36 - Commerces de bouche.. Q 37 - Autres commerces alimentaires Q 38 - Commerces ambulants.. Q 39 - Autres... SANTE / AUTONOMIE Vous faites : seul(e) aidé(e) ne faites pas Q 40 les courses Q 41 les repas Q 42 le ménage Q 43 l'entretien du linge 6

7 Vous faites : seul(e) aidé(e) ne faites pas Q 44 la toilette Q 45 prendre vos médicaments Q 46 l'habillage Q 47 le lever Q 48 le coucher Q 49 déplacement à l'intérieur Q 50 déplacement à l extérieur Q 51 sortir dans le village Q 52 gestion administrative Q 53 gestion de vos revenus AIDE APPORTEE Bénéficiez-vous des soins suivants? - 1 réponse par ligne -, régulièrement Occasionnellement, jamais - Q 54 médecin traitant - Q 55 infirmière - Q 56 kinésithérapeute - Q 57 pédicure Actuellement utilisez-vous les services suivants? - 1 réponse par ligne -, souvent Occasionnellement, jamais - Q 58 aide ménagère - Q 59 soins à domicile - Q 60 portage de repas Q 61 Bénéficiez-vous d'une prise en charge par l'aide sociale? 7

8 Q 62 Bénéficiez-vous de l'actp (Allocation Compensatrice Tierce Personne), Majoration Tierce Personne, PSD (Prestation Spécifique Dépendance)? Q 63 Avez-vous formulé une demande d APA (Allocation Personnalisée d Autonomie)? Q 64 Si oui, quelle a été la réponse à cette demande? instruction du dossier en cours APA refusée APA accordée Q 65 Quel GIR (Groupe Iso-Ressources de dépendance) a été retenu? (réponse facultative) Q 66 Avez-vous la Téléassistance? Q 67 Si oui laquelle?. Q 68 Si non, connaissez-vous le principe de la téléassistance? Q 69 Citez un opérateur de téléassistance. Q 70 Vos enfants vous apportent-ils une aide? Q 71 Si oui 1 réponse - plusieurs fois par jour une fois par jour plusieurs fois par semaine une fois par semaine moins d une fois par semaine Q 72 Si non -3 réponses au maximum- pas d'enfant problème de santé des enfants enfants trop éloignés enfants indisponibles relations difficiles avec les enfants pas besoin d'aide 8

9 Q 73 Si oui Ils vous aident pour : -plusieurs réponses possibles- courses préparation des repas ménage entretien du linge déplacements toilette gestion administrative gestion financière autre Q 74 Vos voisins ou amis vous apportent-ils une aide? Q 75 Si oui pour Q 76 Si non, car : -plusieurs réponses possibles- -3 réponses possibles- courses préparation des repas ménage entretien du linge déplacements toilette gestion administrative gestion financière autre pas de relation pas de voisin proche trop âgé indisponibles peur de déranger autre LOGEMENT Q 77 Le logement que vous occupez est-il situé? - 1 réponse possible- Dans le village même Dans un hameau à l écart du village Isolé de toute autre habitation Q 78 Avez-vous le sentiment d'être isolé(e) géographiquement? Q 79 Vous vivez en : -1 réponse - maison appartement établissement spécialisé 9

10 Q 80 Vous êtes: -1 réponse - locataire, percevez-vous une aide au logement? Q 81 propriétaire usufruitier(e) hébergé(e) à titre gratuit Q 82 Vous sentez-vous en sécurité dans votre logement par rapport aux risques domestiques (chutes par exemple)? Q 83 Disposez-vous au rez-de-chaussée de tous ces trois pièces suivants : d une chambre, d une cuisine et de sanitaires? Q 84 Votre logement est-il accessible de plein pied? Q 85 Selon vous, votre logement est-il confortable? Q 86 Confort du logement : votre logement dispose de : L eau chaude : Des WC intérieurs : Une salle de bains : Chauffage central ou radiateurs électriques : Un téléphone : Q 87 L absence de ces équipements entraîne t-elle un gène pour vous? Q 88 Si oui, pourquoi n envisagez-vous pas de travaux? Manque de finances Contraintes administratives trop lourdes Souci des travaux à entreprendre pas propriétaire 10

11 Q 89 Si un problème de santé entraînait une diminution de votre mobilité, votre logement serait-il adapté? Q 90 Si non, envisageriez-vous de faire des travaux? Q 91 Si non, envisageriez-vous de déménager? VOTRE AVENIR Q 92 Dans l hypothèse d un déménagement, vous iriez : - 1 réponse possible - dans un autre logement dans votre famille dans une structure d'hébergement autre solution Q 93 Si vous deviez déménager dans une structure d'accueil, quel type de résidence choisiriez-vous en priorité? petite unité de vie : MARPA établissement d'hébergement traditionnel famille d'accueil Q 94 Une structure d hébergement doit-elle selon vous, permettre de : vivre comme dans un logement traditionnel... Garder certains meubles... Conserver un animal de compagnie... Proposer des animations... Accueillir votre famille... Garder votre médecin traitant... Q 95 Souhaiteriez vous prendre vos repas : -1 réponse possible - en commun seul(e) dans votre logement avec des repas préparés livrés seul(e) dans votre logement en conservant la charge de la préparation des repas au choix (Repas en commun et possibilité dans le logement) 11

12 Q 96 Si une structure était créée sur la commune de Bailleul sire Berthoult, la choisiriez-vous en priorité? Q 97 Si non, pourquoi? pour se rapprocher des enfants pour être dans une autre ville ou village connaît une autre structure Q 98 Quelle autre structure envisagez-vous (Nom / lieu)... Q 99 Si des services en direction des personnes âgées étaient créés, lesquels envisageriez-vous d utiliser? Accueil de jour Hébergement temporaire Surveillance / Garde de nuit Repas portés à domicile Repas pris en commun Système de téléassistance Transport à la demande / Transport en commun Activités physiques ou activités mémoire Autres activités et loisirs Q 100 Pour vous informer sur ces services, quel serait votre interlocuteur privilégié? Mairie Association d aide à domicile Intervenant médical Caisse de retraite Coordination gérontologique locale (CLIC) Q 101 Une Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées est envisagée dans la commune de Bailleul sire Berthoult, ce concept d accueil vous intéresserait-il? Cadre réservé à l enquêteur Thèmes abordés spontanément par l enquêté : Observations relatives à la création de la MARPA :. Problèmes rencontrés par les personnes âgées : 12

13 COMPLEMENT POSSIBLE A L ENQUETE LA PLACE DES AIDANTS PAR RAPPORT A LA PERSONNE AGEE Q 102 Vous êtes : - 1 réponse possible - conjoint(e) enfant frère et soeur autre Q 103 Vous vivez : - 1 réponse possible - au même domicile même commune même canton même département Q 104 Vous apportez une aide : - 1 réponse possible - plusieurs fois par jour 1 fois par jour plusieurs fois par semaine Q 105 Cette aide concerne : les courses le ménage l entretien du linge la confection des repas la prise des repas la toilette les déplacements à l intérieur du logement les transferts (couché, levé ) les déplacements extérieurs la gestion administrative la gestion financière autre Q 106 précisez 13

14 Q 107 Etes-vous secondé(e) dans l aide que vous apportez? Q 108 Si oui, par qui? frère(s) / sœur(s) conjoint(e) voisins enfants autres Q 109 Pensez-vous que les services d aide aux aidants soient suffisamment développés sur le territoire? Q 110 Avez-vous connaissance de ces services de proximité? Accueil de jour Service d aide aux aidants Hébergement temporaire Coordination gérontologique Autres Q 111 Précisez lesquels. Q 112 Quels seraient vos besoins prioritaires? information et aide aux démarches pour les aidants réunions, conférences, permanences de partage pour et entre les aidants création d hébergements temporaires création d accueil de jour organisation de vacances avec les personnes aidées organisation de vacances sans les personnes aidées autres Q 113 Précisez lesquels. 14

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