ATOLL PREVOYANCE. Mlle AUDE FOUCHER LM & CO GESTION PRIVEE (MIA) Etude réalisée pour : Présentée par :

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1 Etude réalisée pour : Mlle AUDE FOUCHER Présentée par : LM & CO GESTION PRIVEE (MIA) 22 RUE DES VIGNES MEYTHET Tél : ELISAZ30 /

2 PRÉSENTATION PRÉSERVEZ VOTRE AVENIR ET CELUI DE VOS PROCHES Nous vous invitons à découvrir le résultat de votre audit Prévoyance. Cette étude a pour objectif de : Vous aider à mettre en place un régime de prévoyance forfaitaire qui complète les prestations de votre régime obligatoire, en fonction de votre profession et de votre statut. Réaliser un projet totalement personnalisé. En effet, vous ne payez que le différentiel entre les prestations déjà souscrites auprès de votre régime de prévoyance obligatoire et celles complémentaires d Atoll Prévoyance. Vous présenter les avantages des garanties forfaitaires d Atoll Prévoyance: vous percevez la totalité de la prestation en que vous avez choisie lors de la souscription du contrat, quel que soit le montant des prestations versé par votre régime obligatoire. De vous informer de l avantage fiscal dont vous bénéficiez avec la Loi Madelin (article 154 bis du Code Général des Impôts). Vos cotisations sont déductibles de votre revenu imposable dans la limite prévue par l administration fiscale (3,75% du revenu brut majoré de 7% du PASS sans que le total puisse excéder 3% de 8 fois le PASS). ELISAP20 / / 10

3 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE Etude pour Mlle AUDE FOUCHER née le 17/01/1983 (28 ans) Profession : Ostéopathe (Professions Paramédicales) rattachée à la catégorie professionnelle CP1 non salariés. Sport pratiqué : Aucun sport Caisse obligatoire : CIPAV Classe de cotisation prévoyance : Classe A LES GARANTIES DÉCÈS : VOTRE RÉGIME OBLIGATOIRE ET LES GARANTIES GENERALI PRÉCONISÉES Les données renseignées ne nous permettent pas d'indiquer la prestation versée par votre régime obligatoire. ELISAP20 / / 10

4 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE LES GARANTIES DÉCÈS DE GENERALI CAPITAL DÉCÈS / PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D AUTONOMIE En cas de décès consécutif à une maladie ou à un accident, GENERALI verse immédiatement au bénéficiaire de votre choix un capital égal à : Cette garantie vous est accordée jusqu à votre 75ème anniversaire. Ce capital sera versé au bénéficiaire sous la forme d une rente dont le montant sera calculé au moment du décès. Si votre conjoint décède en même temps ou après vous, GENERALI verse au profit des enfants à charge, par parts égales, un capital supplémentaire égal au capital décès dû en cas de maladie, soit : Cette garantie vous est accordée jusqu à votre 65ème anniversaire. En cas de perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA)* avant 65 ans, Generali vous verse directement le montant des capitaux prévus au titre du décès. * Vous êtes en situation de perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA) lorsque vous êtes reconnu définitivement incapable d'exercer une activité professionnelle et que votre situation nécessite l'assistance d'une tierce personne dans les actes courants de la vie. ELISAP20 / / 10

5 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE LE NIVEAU DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : VOTRE RÉGIME OBLIGATOIRE ET LES GARANTIES GENERALI PRÉCONISÉES Le graphique ci-dessus présente les modalités de prise en charge en cas d arrêt de travail suite à une maladie. La prise en charge intervient dès le 1ème jour si l arrêt est consécutif à un accident, et le 4ème jour si l arrêt démarre par une hospitalisation. En cas d invalidité, GENERALI intervient jusqu à la date de liquidation de vos droits à la retraite par votre régime général et au plus tard jusqu à votre 65ème anniversaire. Les données renseignées ne nous permettent pas d'indiquer la prestation versée par votre régime obligatoire. ELISAP20 / / 10

6 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE LES GARANTIES DE REVENUS GENERALI Ces prestations étant forfaitaires, leurs montants ne tiennent compte ni de votre revenu au moment de l arrêt de travail, ni des prestations versées par votre régime obligatoire. Vous avez ainsi l assurance de percevoir le montant des prestations que vous avez déterminé. Incapacité temporaire de travail : Si vous devez interrompre totalement votre activité professionnelle pour des raisons de santé, GENERALI vous garantit le versement d'une indemnité journalière égale à : Jusqu au 90ème jour : 22 /jour Du 91ème au 365ème jour : 22 /jour Du 366 au 1095ème jour : 22 /jour Vous avez choisi une franchise maladie de 15 jours, accident de 0 jour et hospitalisation de 3 jours. Cette garantie est accordée jusqu'à 70 ans. Les indemnités journalières sont versées tant que dure l'incapacité et au plus tard pendant 1095 jours. Au-delà, les prestations sont versées au titre de la garantie invalidité (à condition que celle-ci soit souscrite). De plus, si à l'issue de votre arrêt de travail, vous ne pouvez reprendre que partiellement votre activité, GENERALI continue de vous verser 50 % de vos indemnités journalières et ce pour une durée maximale de 6 mois. Rente d'invalidité : En cas d'invalidité permanente égale ou supérieure à 66%, GENERALI vous verse une rente mensuelle revalorisable qui s'élève au moment de l adhésion à : 667 /mois (Soit 22 /jour) Si votre invalidité est comprise entre 33% et 66%, la rente mensuelle qui vous est versée est un pourcentage de la rente prévue. Le taux d invalidité sera calculé en tenant compte uniquement de votre incapacité professionnelle. Cette rente est versée tant que dure l'invalidité au plus tard jusqu'à 65 ans. ELISAP20 / / 10

7 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE La garantie «Capital invalidité» En cas d'invalidité permanente égale ou supérieure à 66%, GENERALI vous verse le capital que vous avez déterminé, soit : Pour un taux d'invalidité compris entre 7 et 66%, le montant du capital versé est proportionnel à votre taux d'invalidité par rapport à 66%. Cette garantie vous est accordée jusqu à votre 65ème anniversaire. La garantie «Frais professionnels» Cette garantie vous permet de bénéficier d indemnités journalières supplémentaires afin de couvrir les frais généraux de votre activité professionnelles (loyers, salaires ). Si vous devez interrompre totalement votre activité professionnelle pour des raisons de santé, GENERALI vous garantit le versement d'une indemnité journalière égale à : 20 /jour Dès le : 31ème jour si votre arrêt est dû à une maladie, immédiatement si votre arrêt est dû à un accident, 4ème jour si votre arrêt entraîne une hospitalisation. Ces prestations sont versées au plus tard jusqu'au 365ème jour d'incapacité. Cette garantie vous est accordée jusqu à votre 70ème anniversaire. De plus, si vous exercez une profession non salariée et si à l'issue de votre arrêt de travail, vous ne pouvez reprendre que partiellement votre activité, GENERALI continue de vous verser 50 % de vos indemnités journalières et ce pour une durée maximale de 6 mois, au titre de cette garantie. La garantie «Exonérations des cotisations» Quelles que soient les garanties souscrites, vous bénéficiez de la prise en charge (ou du remboursement) de vos cotisations en cas d'arrêt de travail, à partir du 91ème jour d'arrêt. Cette garantie est acquise jusqu'à votre 70ème anniversaire. ELISAP20 / / 10

8 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE Etude pour Mlle AUDE FOUCHER née le 17/01/1983 (28 ans) Profession : Ostéopathe (Professions Paramédicales) rattachée à la catégorie professionnelle CP1 non salariés. Sport pratiqué : Aucun sport Caisse obligatoire : CIPAV Classe de cotisation prévoyance : Classe A COTISATIONS La cotisation annuelle totale, correspondant à l'ensemble des garanties définies dans le présent projet est de : 292,26 Pour un contrat prenant effet au 01/05/2011, évolution des cotisations à la date anniversaire du contrat en fonction de votre âge calculé par différence de millésime : Âge Décès Toutes Capital Inval Incap de Rente d'inval Frais prof Exo Total annuel* causes travail 28 44,12 74,29 74,85 40,07 49,54 4,89 292, ,12 74,29 74,85 40,07 49,54 4,89 292, ,12 74,29 74,85 40,07 49,54 4,89 292, ,88 74,29 78,67 42,47 51,80 5,06 302, ,47 74,29 82,69 45,02 54,17 5,26 314, ,90 74,29 86,91 47,72 56,61 5,47 327, ,29 74,44 91,36 50,58 59,13 5,72 342, ,70 77,52 96,02 53,62 61,76 6,02 360, ,76 80,93 101,13 56,84 64,61 6,35 380, ,55 85,28 106,50 60,25 67,58 6,73 402,39 Coût de contrat ajouté à votre première cotisation : 25 Frais d adhésion à l association GPMA : 7 /an Cotisation assistance : 4,50 /an Dont la part déductible de l'impôt sur le revenu est de : 213,47 (soit pour un taux marginal d'imposition de 5,50 %, un coût réel de 201,73 )** Les cotisations relatives aux garanties «Capital décès» payable en rente sont également déductibles. Sous réserve des formalités médicales à accomplir. Garantie(s) non souscrite(s) : Capital décès accident Capital invalidité accident Hospitalisation enfant Rente de conjoint Rente d'éducation Cette étude vous est remise à titre purement indicatif. Nous vous tiendrons informé de la suite donnée à votre proposition dès réception du dossier complet, et après étude approfondie du siège. ELISAP20 / * Le montant total tient compte du montant de la cotisation assistance. ** En considérant que la cotisation Madelin ci-dessus ne dépasse pas l'enveloppe globale de déductibilité fixée à 7% d'un plafond annuel de la sécurité sociale % du bénéfice 7/ 10

9 LES CHIFFRES LA PRÉVOYANCE imposable (le total déductible ne pouvant excéder 3% de 8 plafonds annuels de la Sécurité Sociale). ELISAP20 / / 10

10 LES AVANTAGES DU PRODUIT MES AVANTAGES AVEC ATOLL PRÉVOYANCE Vous protégez votre avenir personnel, familial et professionnel en toute simplicité avec notamment : un capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie ; un revenu régulier en cas d arrêt de travail ; une rente pour maintenir le niveau de vie de mes proches Les avantages d Atoll Prévoyance qui font la différence : Des garanties adaptées à vos besoins : les prestations sont établies en fonction de votre profession pour ajuster au mieux votre contrat aux montants et aux délais de votre régime obligatoire ; Des indemnités forfaitaires : vous percevez la totalité du montant de la prestation que vous avez choisie lors de l adhésion au contrat, quels que soient les versements effectués par votre régime obligatoire ; Un large choix de franchises : 12 possibilités sont proposées pour coller aux carences de votre régime obligatoire et à vos propres besoins ; Un taux de rente invalidité avantageux : pour Generali, le taux de rente est uniquement calculé en fonction de l impact professionnel, sans prise en compte du taux d invalidité fonctionnel; Vous êtes dans l impossibilité d exercer pleinement votre activité. Le taux d invalidité est évalué selon des critères uniquement professionnels. Ce taux permet ensuite de déterminer le montant de la rente qui vous sera versée. Si le taux d invalidité professionnelle fixé par le médecin est de 50%, la rente versée sera donc égale à 75% du montant de la rente souscrite (50% / 66%). Si le taux d invalidité est supérieur ou égal à 66%, alors la rente versée sera égale à 100% du montant de la rente souscrite. Une indemnisation est prévue, même en cas de reprise partielle de votre activité. Des prestations revalorisées chaque année : le montant de vos prestations est revalorisé suivant le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale. ELISAP20 / / 10

11 LA RETRAITE Un constat : la nécessité d une retraite par capitalisation. Vous percevez votre revenu d activité jusqu à votre départ en retraite. Au-delà, votre régime obligatoire vous verse votre pension de retraite. Malgré leur diversité, les régimes obligatoires ont de nombreuses caractéristiques communes : Ils sont collectifs et obligatoires et fonctionnent tous par répartition, c est-à-dire que les sommes prélevées aux cotisants sont distribuées immédiatement aux retraités. Depuis une dizaine d années, l attention a été attirée, tant par les médias que par les assureurs, les banquiers et les pouvoirs publics, sur la vulnérabilité de ces systèmes. L allongement de la durée de vie, le relèvement de l âge d entrée en activité, l abaissement de l âge de la retraite, la crise économique, le chômage... sont des facteurs qui contribuent à la détérioration du rapport actifs/retraités. Autant de facteurs qui tendent à diminuer le taux de remplacement du montant du revenu d activité par le montant de la retraite, surtout pour les revenus les plus élevés Aujourd hui, pour 25 années de cotisations à votre régime obligatoire le montant de la pension devrait être en moyenne de , soit un taux de remplacement de 37%(1) Ce montant n est en aucun cas garanti, tout comme les conditions de réversion à votre conjoint. Pour améliorer la retraite servie par les régimes obligatoires, la constitution d une retraite complémentaire est indispensable. Afin de vous aider à vous constituer ce revenu à vie différé, GENERALI, spécialiste depuis plus de 35 ans de la retraite par capitalisation s adapte à vos objectifs personnels en vous offrant la souplesse, la sécurité et la performance de son contrat LA RETRAITE. Generali vous versera à 65 ans une rente viagère revalorisée de (2). Ce montant minimum est garanti contractuellement dés votre adhésion. De plus le contrat La retraite de Generali, vous offre la possibilité d offrir une protection complète à votre conjoint. GENERALI vous fait bénéficier de son savoir faire en matière de retraite : - Grâce à un nombre élevé d assurés, GENERALI utilise ses propres tables d expérience pour calculer le montant de votre rente viagère. - Quelle que soit l option choisie, GENERALI vous garantit dès votre affiliation le montant de cette rente viagère issue de tous les versements investis sur la Retraite en Euro. LA RETRAITE : Y PENSER POUR NE PLUS Y PENSER... Votre conseiller est à votre disposition pour calculer précisément le montant de votre retraite et vous accompagner dans la mise en place des solutions adaptées à votre situation dans un cadre fiscal avantageux (1) : Retraite moyenne acquise pour une personne de 40 ans pour une durée restante de 25 ans de cotisations pour un médecin, un vétérinaire, un artisan, un commerçant, un chirurgien dentiste, et un géomètre. Rémunération de (2) : montant minimum garanti à 65 ans pour un assuré âgé de 40 ans, cotisant 417 / mois sur le contrat La retraite de Generali en option 1. ELISAP20 / / 10

12 LES FORMALITÉS MÉDICALES - 1er ASSURÉ Contrat : ATOLL PREVOYANCE FORMALITÉS DE SOUSCRIPTION FAISANT OFFICE D'ORDRE DE MISSION L'établissement du contrat nécessite la fourniture des éléments suivants : 1er assuré : Mlle FOUCHER AUDE (28 ans) - Questionnaire de santé. En cas de cumul de risque avec des contrats pré-existants, la compagnie pourra demander des examens complémentaires. Les examens éventuels sont pris en charge par la compagnie et sont à retourner par le médecin au bureau régional. Nous remercions d'avance les médecins de bien vouloir indiquer sur leur rapport médical adressé au médecin conseil de la Compagnie, le nom de contrat qui figure en haut de cette page. NOM ET ADRESSE DES MÉDECINS AGRÉÉS Les examens peuvent être réalisés auprès d'un médecin agréé par la compagnie ou par tout autre médecin autre que le médecin de famille ou le référent. La liste des professionnels de santé agréés par la compagnie est à votre disposition auprès de votre intermédiaire Generali. NOM ET ADRESSE DE L'AGENT OU COURTIER LM & CO GESTION PRIVEE (MIA) 22 RUE DES VIGNES MEYTHET Tel : ELISAZ40 /

13 Bulletin d'adhésion Atoll Prévoyance Professions paramédicales (TNS) Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par la Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11, boulevard Haussmann Paris Groupement Professionnel Maladie Accident 7, boulevard Haussmann Paris Cedex 09 Conseil : LM & CO GESTION PRIVEE (MIA) Code : A8860 Nom de l'inspecteur : Code : VIEV Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l'identique du code barre du questionnaire de santé). Adhérent - Assuré o M. o Mme x Mlle Nom et Prénom FOUCHER AUDE Nom de jeune fille Date de naissance Code postal de naissance Adresse Lieu de naissance Pays de naissance Code postal Ville Domicile fiscal o France o Autre Téléphone domicile bureau mobile professionnel personnel Situation de famille x Célibataire o Marié(e) o Concubin(e) o Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité o Veuf(ve) o Divorcé(e) Nombre d'enfant(s) à charge Profession (Nature exacte de l'activité) Ostéopathe J'atteste exercer une activité professionnelle hors emploi saisonnier, rémunérée, régulière et continue dont les revenus sont déclarés à l'administration fiscale. Derniers revenus annuels professionnels déclarés (cf déclarations sur l'honneur) Caisse de Prévoyance Retraite obligatoire CIPAV Classe tarifaire x T1 o T2 Créateur d'entreprise ou d'activité (Joindre un justificatif : Kbis ou autre) x Non Sports pratiqués Aucun sport o en amateur o à titre professionnel o avec compétitions L'Adhérent a t-il rempli une proposition d'assurance pour des risques Décès ou Invalidité ayant donné lieu à refus, ajournement, restriction ou majoration? Est-il déjà assuré en cas de décès ou d'invalidité par un contrat en cours de même nature? Payeur de cotisations (s'il est différent de l'adhérent) ELISAP35 / Raison sociale Adresse Code postal Ville N RCS Ce document fait partie intégrante d'un ensemble de 5 pages dont la 5ème comporte la signature de l'adhérent. 1/5

14 Nom et Prénom FOUCHER AUDE Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l'identique du code barre du questionnaire de santé). Adhésion au contrat Date d'effet Régime fiscal "loi Madelin" : Si Oui, mois de début d'exercice fiscal Garanties Il est obligatoire de souscrire au moins l une des garanties Décès suivantes : Capital Décès/PTIA toutes causes et/ou Rente de Conjoint et/ou Rente Éducation. Garanties essentielles x Capital Décès / PTIA toutes causes Montant x Option paiement de la prestation en rente (s'applique également à la garantie Capital Décès/PTIA par accident (si souscrite)). Cotisation annuelle 44,12 x Revenu de remplacement (IJ) : le montant maximum des indemnités journalières souscrites ne doit pas dépasser 125 % du revenu déclaré/365. o Option franchise relative. Montant de l'indemnité journalière (minimum 10 /jour) : - Jusqu'au 90ème jour 22 par jour - du 91ème jour au 365ème jour 22 par jour - du 366ème jour au 1095ème jour 22 par jour Franchises (en jours) o x o o o o o Hospitalisation Accident Maladie Franchise relative (si option cochée ci-dessus) ,85 x Revenu de remplacement (Rente Invalidité 33 %) 667 par mois le montant maximum de la rente d'invalidité souscrite ne doit pas dépasser 125% du revenu déclaré /12. 40,07 o Option taux d'invalidité 15 % Autres garanties o Rente de conjoint Montant par mois o Rente éducation Montant par enfant par mois o Capital Décès / PTIA complémentaire par Accident (limité à 2 fois le montant du capital Décès toutes causes) x Capital Invalidité toutes causes d'un degré >= à 66 % Montant Montant ELISAP35 / x Option : Étendue entre 7 % et 66 % 74,29 Ce document fait partie intégrante d'un ensemble de 5 pages dont la 5ème comporte la signature de l'adhérent. 2/5

15 Nom et Prénom FOUCHER AUDE Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l'identique du code barre du questionnaire de santé). Garanties (suite) Autres garanties (suite) Cotisation annuelle o Capital Invalidité par accident d'un degré >= à 66 % Montant o Option : Étendue entre 7 % et 66 % x Frais professionnels Montant de l'indemnité journalière 20 par jour (minimum 10 /jour) Durée de l'indemnisation x 365 jours o 1095 jours Franchises (en jours) o o x o o o o Hospitalisation Accident Maladie ,54 o Allocation Enfant Hospitalisé (Forfait de 50 par jour pendant 60 jours maximum par année civile) Assistance complémentaire (*) 4,50 Exonération des cotisations en cas d arrêt de travail (Conformément à l article Exonération des cotisations en cas d arrêt de travail de la Notice d information) 4,89 (*) Si je ne souhaite pas conserver l'assistance complémentaire, je l'indique clairement sous la garantie concernée. Paiement des cotisations Mode de paiement o Prélèvement automatique (obligatoire si périodicité mensuelle) o TIP - Chèque Périodicité o Mensuelle o Trimestrielle o Semestrielle x Annuelle Montant de la première cotisation Cotisation annuelle totale 292,26 Frais d'adhésion au contrat 25,00 Frais d'association 7,00 Total 324,26 Abrogation du délai de carence (dans la limite des garanties antérieures et pour une adhésion avant 60 ans) (sous réserve d'acceptation, merci de nous adresser le certificat de radiation de votre dernier assureur ainsi que le certificat d'adhésion). ELISAP35 / Ce document fait partie intégrante d'un ensemble de 5 pages dont la 5ème comporte la signature de l'adhérent. 3/5

16 Nom et Prénom FOUCHER AUDE Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l'identique du code barre du questionnaire de santé). Bénéficiaire en cas de décès Décès o Mon conjoint au sens de la définition de la notice d information, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. o Autres, à défaut mes héritiers Rente de Conjoint (si souscrite) o M. o Mme o Mlle Nom et Prénom Nom de jeune fille né(e) le S'agissant de o Mon conjoint o Mon concubin o Mon partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Rente éducation (si souscrite) Nom prénom sexe o M o F né(e) le Nom prénom sexe o M o F né(e) le Nom prénom sexe o M o F né(e) le Nom prénom sexe o M o F né(e) le Nom prénom sexe o M o F né(e) le Déclarations sur l'honneur Je certifie que les réponses figurant sur le présent document ainsi que celles figurant sur le questionnaire de santé sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l assureur et risquer de fausser sa décision au sujet de l assurance proposée. J ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (article L du Code des assurances). Ces dispositions s'appliquent en particulier aux revenus annuels professionnels qui doivent être déclarés de façon exacte. Ces revenus servent de base au calcul du montant maximum du Revenu de remplacement (Indemnités journalières et Rente). Je déclare être pleinement informé, que, quelles que soient les réponses données dans le questionnaire médical, et notamment s il était fait mention de données médicales, j ai la possibilité de le transmettre sous pli fermé dans l enveloppe qui m a été remise, au service d acceptation médicale de l assureur. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. Adhésion Je déclare adhérer à la convention dont les conditions sont reprises dans la notice d information qui m a été remise. L assureur n est pas engagé par le présent bulletin d adhésion, même accompagné d un versement, notamment et y compris s il a donné lieu à encaissement. L engagement de l assureur ne pourra résulter que de l émission du Certificat d adhésion définitif. La prise d effet des garanties - qui peut différer de la date de conclusion du contrat - est celle mentionnée au Certificat d adhésion sous réserve de l acquittement du paiement de la première cotisation. Je déclare également adhérer à l association Groupement de Prévoyance Maladie Accident et avoir pris connaissance des statuts de l Association qui m ont été remis. Je déclare avoir communiqué à l assureur l attestation délivrée par la caisse d assurance maladie et certifie être à jour du paiement de mes cotisations obligatoires d assurance maladie. ELISAP35 / Documents contractuels Je reconnais avoir reçu à titre de proposition et projet de contrat, outre le présent bulletin d adhésion, un exemplaire de la notice d information des conventions ATOLL Prévoyance souscrites par le Groupement de Prévoyance Maladie Accident auprès de l assureur, contenant notamment un modèle de lettre destiné à faciliter l'exercice de la faculté de renonciation et en avoir pris connaissance. L ensemble de ces documents constitue de façon indissociable le contrat auquel les parties s engagent ; elles ne pourront se prévaloir de l un d entre eux séparément de tous les autres. Ce document fait partie intégrante d'un ensemble de 5 pages dont la 5ème comporte la signature de l'adhérent. 4/5

17 Nom et Prénom FOUCHER AUDE Numéro du questionnaire de santé : (Compléter la grille à l'identique du code barre du questionnaire de santé). Déclarations sur l'honneur (suite) Traitement des données J autorise expressément l assureur à traiter et conserver par informatique les données me concernant. Les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par l assureur ainsi qu à ses intermédiaires, réassureurs et tout organisme y participant. À défaut, ma demande d adhésion ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la Loi du 6 août 2004, je dispose d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : Generali Vie situé au 11, boulevard Haussmann Paris. J autorise l assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l intervention est nécessaire pour l application de l assurance et notamment réassureurs, gestionnaires Renonciation Je reconnais avoir été informé de mon droit à renonciation à la présente adhésion pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante Generali Vie - 9 boulevard Haussmann PARIS Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information qui m a été remise. L adhésion est réputée conclue à la date de signature du présent bulletin d adhésion sur la base de ce bulletin et de la Notice d information qui m a été remise, ou au plus tard à celle de l émission du Certificat d adhésion mentionnée sur ce Certificat. Je certifie avoir répondu à toutes les questions du questionnaire de santé joint et que mes réponses sont : o Toutes des NON o Comportent un ou plusieurs OUI Signatures Fait à, le La présente signature du bulletin d'adhésion vaut récépissé de la remise des documents énoncés ci-dessus. Signature Adhérent (agissant tant pour son compte que pour celui de la personne morale) Signature de l'apporteur ELISAP35 / Ce document fait partie intégrante d'un ensemble de 5 pages dont la 5ème comporte la signature de l'adhérent. 5/5

18 Assurable Questionnaire de Santé * * Document valable jusqu'au 26/11/2011 o Retraite Individuelle o Retraite Entreprise x Prévoyance Individuelle (hors Novità) Qualité : M. o Mme o Mlle x Nom et prénom FOUCHER AUDE Date de naissance Code conseil A8860 Déclarations de santé Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en cochant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l'appréciation du risque par l assureur. D une manière générale, pour les femmes, tout arrêt de travail pour congés normaux de maternité, suivi médical normal de grossesse, hospitalisation pour maternité doivent être également déclarés. Répondez par Oui ou par Non, pour toute réponse positive, précisez plus bas la nature de l affection, la date de début, le traitement et les séquelles ou rechutes éventuelles. 1. Souffrez-vous d une anomalie ou malformation physique, de maladie professionnelle ou d invalidité? 2. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection citée ci-dessous? (si Oui, précisez plus bas) Affections de l appareil respiratoire (ex : asthme, emphysème, ) Affections cardiovasculaires (ex : hypertension) Affections de l appareil digestif (ex : maladies oesophagiennes, ulcères gastriques ou duodénaux, hémorragies gastro-intestinales, colites ulcéreuses, polypes, maladies inflammatoires chroniques intestinales, maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas, ) Affections cancéreuses Affections neurologiques ou psychiatriques (ex : dépression nerveuse, ) Affections des os, des muscles et des articulations Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires Affections du système génito urinaire (ex : coliques néphrétiques, ) Affections endocriniennes ou du métabolisme (ex : thyroïde, diabète, cholestérol, goutte, ) Maladies des yeux (ex : myopie forte, cécité même unilatérale, ) et de l acuité auditive (ex : otites, vertiges, ) 3. Êtes-vous actuellement sous contrôle ou traitement médical (y compris dans le cadre d une grossesse)? (si Oui, précisez) 4. Avez-vous été en arrêt de travail de plus de trois semaines consécutives ou plus de 90 jours sur une année au cours des cinq dernières années pour maladie ou accident? (si Oui, précisez) 5. Avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour y subir une intervention chirurgicale ou examen spécifique (en dehors des cas suivants : ablation de l appendice ou des amygdales ou des végétations, vésicule biliaire, maternité, IVG)? (si Oui, précisez) 6. Avez-vous fait l objet d examens cliniques (tests en laboratoire, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies? (si Oui, précisez) 7. Avez-vous fait l objet d une recherche HIV ou hépatite A, B, C ou D qui aurait révélé un résultat positif? 8. Avez-vous subi un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie? Fait à, le (Ce questionnaire comporte une suite) Signature de l'assurable ELISAP38 /

19 N du questionnaire de santé Assurable Qualité : M. o Mme o Mlle x Nom et prénom FOUCHER AUDE Date de naissance Code conseil A8860 Déclarations de santé (suite) 9. Vous a-t-on informé que vous deviez être hospitalisé (le cas échéant, à quelle date et pour quel motif)? 10.Votre poids a-t-il varié de plus de 14 kg au cours des deux dernières années? (le cas échéant, précisez la cause possible) 11.En fonction de votre taille, votre poids dépasse-t-il la limite indiquée dans le tableau ci-dessous? (en cas de réponse positive, veuillez indiquer votre poids et votre taille : Poids kgs Taille cm) Taille en centimètres Plus de 190 Poids maximum en kilogrammes Risques spéciaux Exercez-vous votre profession : o à temps complet o à temps partiel o à temps partiel pour raison médicale Sports pratiqués? Signature o en amateur o à titre professionnel o avec compétitions Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j affirme n avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l assureur et risquer de fausser sa décision au sujet de l assurance proposée. J ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (article L du Code des assurances). Je déclare faire miennes toutes ces réponses qu elles aient été renseignées par moi-même ou pré-remplies sur la base de mes propres déclarations. J autorise expressément l assureur à traiter et conserver par informatique les données me concernant. Ces données sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par l assureur ainsi qu à ses intermédiaires, réassureurs et tout organisme y participant. À défaut, ma demande d assurance ne pourrait être prise en considération. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la Loi du 6 août 2004, je dispose d'un droit d'accès, de rectification, de suppression des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement à : Generali Vie 11, boulevard Haussmann Paris J autorise l assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l intervention est nécessaire pour l application de l assurance et notamment réassureurs, gestionnaires, Je déclare être pleinement informé, que, quelles que soient les réponses données dans le questionnaire médical, et notamment s il est fait mention de données médicales, j ai la possibilité de le transmettre sous pli fermé dans l enveloppe qui m a été remise, au service d acceptation médicale de l assureur. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie. ELISAP38 / Fait à, le Signature de l'assurable

20 ADHÉSION ou CONTRAT N Réservé Cie Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par la Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11, boulevard Haussmann Paris Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT À CE DOCUMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) OU DE CAISSE D ÉPARGNE (RICE). N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LA DEMANDE ET L AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu à l organisme bénéficiaire. Nom, prénom et adresse du débiteur (1) Organisme bénéficiaire Generali Vie 9 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter (2) à reporter dans la partie "Autorisation de prélèvement" Date Signature Nom de l établissement Numéro Voie Code postal Ville Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 1er avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification de vos données auprès du siège de Generali Vie. Pays - - -" AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l'organisme bénéficiaire désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l'organisme bénéficiaire. Compte à débiter Code Établissement Guichet N du compte Clé RIB N national d'émetteur Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter (2) IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Nom, prénom et adresse du débiteur (1) Organisme bénéficiaire ELISAZ50 / Date Signature Generali Vie 9 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 (1) Vos nom et adresse. (2) Nom et adresse de votre organisme bancaire ou de Caisse d'épargne.