au libre choix des salariés de votre entreprise Mornay Initiative santé CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D INFORMATION

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1 au libre choix des salariés de votre entreprise Mornay Initiative santé CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D INFORMATION

2 SOMMAIRE définitions préalables... 5 Titre I généralités... 6 Article 11 - Cadre juridique - Date d effet - Durée... 6 Article 12 - Objet... 6 Article 13 - Communication - Recours... 6 Titre II modalités d admission - obligations de l adhérente et de LA MUTUELLE... 7 Article 14 - Conditions d adhésion... 7 Article 15 - Documents à fournir par l adhérente... 7 Article 16 - Mouvements du personnel et déclaration annuelle... 7 Article 17 - Documents à fournir par la mutuelle... 7 Titre III date d effet de l adhésion ou de la modification - entrée en vigueur de la garantie... 8 Article 18 - Durée - date d effet de l adhésion ou de la modification Article 19 - Entrée en vigueur de la garantie Article 10 - Résiliation volontaire de l assuré... 8 Titre IV suspension - cessation de la garantie et de l adhésion - MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES... 9 Article 11 - Suspension et cessation de la garantie... 9 Article 12 - Modalités de la suspension et de la résiliation de l adhésion ou de l affiliation... 9 Article 13 - Incidences de la résiliation du contrat ou de l adhésion de l entreprise Article 14 - Modifications des dispositions législatives Titre V cotisations Article 15 - Cotisations Article 16 - Paiement des cotisations Titre VI maintien de la garanties Article 17 - En cas de rupture du contrat de travail Article 18 - En cas de décès de l assuré Titre VII CONDITIONS DE LA GARANTIE - ÉVÉNEMENTS EXCLUS - DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE - NULLITÉ - PRESCRIPTION Article 19 - Conditions de la garantie Article 20 - évènements exclus Article 21 - Délai de déclaration et déchéance Article 22 - Nullité Article 23 - Prescription... 12

3 Titre VIII GARANTIE FRAIS DE SOINS DE SANTÉ Article 24 - Étendue de la garantie Article 25 - Bénéficiaires Article 26 - Montant des prestations Titre IX règlement des prestations - pièces à fournir Article 27 - Règlement des prestations Article 28 - Pièces à fournir ANNEXE 1 : NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT MORNAY SANTÉ ASSISTANCE ANNEXE 2 : CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT COLLECTIF FRAIS D OBSÈQUES

4 MORNAY INITIATIVE SANTE contrat collectif à adhésion facultative enregistré sous le numéro M002 a été conclu entre L APGME, ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE DU GROUPE MORNAY EUROPE, dont le siège social est fixé à : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, représentée par Madame Laurie MAILLARD, en sa qualité de Directeur Général ci-après dénommée «Le Souscripteur» et MORNAY MUTUELLE, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, inscrite au registre national des Mutuelles sous le n dont le siège social est fixé à : 184 rue Blaise Pascal - BP GUILHERAND GRANGES - Cedex, représentée par Monsieur Jean Claude PETIT, en sa qualité de Président ci-après dénommée «L Assureur» Il a été convenu et arrêté ce qui suit : 4

5 adhérente ou entreprise adhérente Membre participant ou Assuré déchéance Délai de carence Délai de déclaration Dépassement d honoraires ou de tarif Forfait journalier hospitalier Frais réels Garantie Hospitalisation Maladie définitions préalables Personne morale membre de l APGME qui adhère au contrat au profit de son personnel et dont le représentant habilité signe la demande d adhésion. Membre du personnel de l Entreprise Adhérente, s affiliant au contrat auquel adhère son employeur. Perte du droit de l assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles. Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter de la date d effet de l adhésion ou de sa modification, et durant laquelle la garantie ne s applique pas. Délai durant lequel l Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat, pour obtenir une éventuelle prise en charge. Différence entre les frais réels et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Forfait fixé par arrêté ministériel supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux. Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné. Engagement de l Assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat, à verser une prestation à l occasion d évènements couverts par le contrat au cours de la période d assurance. Séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d une maladie ou d un accident. Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale française ou de la Mutualité sociale agricole. NOEMIE «Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs». Echanges d informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale. Bénéficiaire Prestation Base de remboursement (BR) L Assuré et, le cas échéant, les personnes telles que définies au contrat pour lesquelles la garantie peut s appliquer. Exécution de la garantie par l Assureur. La prestation se caractérise, selon les cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d indemnités forfaitaires. Prix unitaire de l acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associations et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Elle sert de base au calcul de la prestation. 5

6 TITRE I généralités ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE - DATE D EFFET DU contrat Ce contrat collectif à adhésion facultative est régi par le Code de la Mutualité. Il est exclusivement soumis à la loi française. Il est souscrit par l APGME, au profit de ses adhérentes ou futurs adhérentes, auprès de MORNAY MUTUELLE. Il prend effet au 1 er septembre 2005 jusqu au 31 décembre de l exercice. Il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année sauf dénonciation par l une des parties avec un préavis de six mois. Chacune des entreprises est dénommée «l Adhérente». Les salariés de l entreprise acquièrent, à compter de leur adhésion, la qualité de «Membres participants» de la Mutuelle. Ils sont dénommés les «Membres participants» ou «Assurés». Les parties conviennent formellement que le présent contrat sera modifié afin d être mis en conformité avec les exigences posées par l article L du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables» ou «aidés» et par ses décrets d application. MORNAY MUTUELLE s engage à adresser au souscripteur, dans les trois mois suivant la parution de ces textes, une lettre-avenant intégrant ces modifications réglementaires. L APGME devra annexer cette lettre-avenant au présent contrat et la transmettre à chacune des entreprises adhérentes à ce contrat afin que celle-ci puisse l annexer à son certificat d adhésion. Il appartiendra à chaque entreprise adhérente d en informer obligatoirement chacun de ses salariés affiliés, conformément aux dispositions de l article 7, en lui remettant une copie de cet avenant, pour qu il l annexe à la notice d information qui lui aura été remise lors de son affiliation. En cas de non acceptation des modifications, l APGME a la faculté de résilier à effet immédiat le contrat. Le non accomplissement de cette formalité dans les quinze jours rend les modalités applicables de plein droit. ARTICLE 2 OBJET Mornay Initiative Santé est un contrat de complémentaire santé qui propose des remboursements des frais de santé ainsi que des prestations d assistance mises en oeuvre dans le cadre du contrat d assistance souscrit par Mornay Mutuelle auprès d EUROP ASSISTANCE. En outre l adhésion au contrat Mornay Initiative Santé ouvre droit au bénéfice du contrat frais d obsèques souscrit par l APGME auprès de Mornay Mutuelle. Les conditions générales valant notice d information du contrat frais d obsèques et la notice d information du contrat d assistance sont annexées au présent contrat. ARTICLE 3 COMMUNICATION - Recours Droit d accès et de rectification L Adhérente et l Assuré sont protégés par la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de la Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Mornay Mutuelle - 84 rue Blaise Pascal - BP GUILHERAND GRANGES - Cedex. Contrôle L autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est : L Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) : 61 rue Taitbout Paris. Réclamation Pour toute réclamation relative au fonctionnement du contrat, l Adhérente ou l Assuré doit s adresser en priorité à la Mutuelle. Si le différend n est pas réglé l Adhérente ou l Assuré peut s adresser au Groupe Mornay, Direction Juridique, 5 à 9 rue Van Gogh PARIS. Recours La Mutuelle est subrogée dans les droits de l Assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable. 6

7 TITRE II modalités d admission - obligations de l adhérente et de la mutuelle ARTICLE 4 CONDITIONS D ADHéSION Toute entreprise peut adhérer au présent contrat en faveur de ses salariés sous réserve que 50 % des salariés de l entreprise demandent à être affiliés, lors de l adhésion, avec un minimum de 3 salariés. seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle ou au régime de la Mutualité sociale agricole, et dont le contrat de travail est en cours lors de l adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des dispositions du présent contrat. le détachement de personnel salarié à l étranger, y compris dans l Union Européenne, est une modification de la nature du risque, il en est de même pour certaines missions temporaires dans les pays à risque tels que définis par le Ministère des Affaires Etrangères. Ces populations doivent faire l objet d une déclaration préalable à la Mutuelle qui pourra déterminer des conditions tarifaires et des garanties spécifiques. ARTICLE 5 DOCUMENTS À FOURNIR PAR L ADHÉRENTE L Entreprise adhérente doit adresser à la Mutuelle: A - Lors de l adhésion : Une demande d adhésion précisant son choix concernant : la garantie le type de tarification (isolé/famille ou adulte/enfant), le mode de paiement des cotisations : soit un précompte par l entreprise et cotisation trimestrielle à terme échu, soit paiement direct par chaque assuré et cotisation mensuelle payable d avance par prélèvement automatique. la liste des salariés demandant leur affiliation. un bulletin d affiliation pour chaque assuré dûment complété et signé accompagné des pièces requises (RIB, copie de l attestation Vitale, autorisation de prélèvement si le précompte n est pas effectué par l entreprise ainsi que s il y a lieu les pièces mentionnées relatives aux bénéficiaires énumérés à l Article 28), dans le cas d un paiement assuré par l entreprise, un chèque de règlement de la provision forfaitaire de cotisations fixée sur la demande d adhésion. L entreprise devra déduire cette provision lors du premier appel de cotisations. B - En cours de contrat L Adhérente s engage : à communiquer à la Mutuelle tout élément susceptible d entraîner un impact sur le contrat, à informer immédiatement la Mutuelle de toute modification d adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location gérance, ). C - En cas de modification de l option choisie à la demande de l Adhérente : un ordre de modification précisant l option souhaitée, un état du personnel présent. ARTICLE 6 MOUVEMENTS DU PERSONNEL ET DÉCLARATION ANNUELLE Mouvements de personnel L Adhérente transmet à la Mutuelle la liste des nouveaux salariés désireux de souscrire accompagnée du bulletin d affiliation dûment complété et signé. L Adhérente doit également informer la Mutuelle des sorties de personnel et préciser la date et les motifs de la sortie (maladie, retraite, licenciement, congé sans solde, suspension du contrat de travail et motif,...). Elle restitue obligatoirement l attestation Tiers Payant de l assuré dont la validité serait postérieure à la date d effet de la résiliation. Déclaration annuelle À la fin de chaque année civile, l Adhérente transmet à la Mutuelle un état récapitulatif du personnel assuré, précisant les mouvements intervenus, leur date et leur motif. ARTICLE 7 DOCUMENTS à FOURNIR PAR LA MUTUELLE La Mutuelle transmet : à l Adhérente les conditions générales du présent contrat valant notice d information ainsi que les statuts de la Mutuelle et de l APGME, 7

8 puis après acceptation, un certificat d adhésion précisant la date d effet de l adhésion de l entreprise et la garantie choisie pour l ensemble de son personnel, à chaque Assuré, une attestation d affiliation précisant le montant et le niveau des garanties choisies et leur date d effet. Il appartient à l Adhérente de : remettre aux Assurés les conditions générales valant notice d information, les statuts de la Mutuelle et l attestation d affiliation si celle-ci a été adressée à l employeur les informer par écrit des modifications qu il est prévu, le cas échéant, d apporter à leurs droits et obligations. La preuve de la remise de la notice aux Assurés et de l information relative aux modifications contractuelles incombe à l Adhérente. L assuré peut dans un délai d un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer par lettre recommandée son affiliation en raison de ces modifications. Par ailleurs la Mutuelle transmet les attestations Tiers Payant des Assurés en cours de validité directement à l Adhérente. TITRE III date d effet de l adhésion ou de la modification - entrée en vigueur de la garantie ARTICLE 8 DURÉE - DATE D EFFET DE L ADHÉSION OU DE LA MODIFICATION L adhésion de l entreprise est conclue pour une période allant de la date d adhésion jusqu au 31 décembre suivant et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année. La date d effet retenue, après acceptation de la Mutuelle, est fixée : A - En cas d adhésion Au jour indiqué sur le certificat d adhésion. B - En cas de modification de l adhésion Au premier jour du trimestre civil qui suit la date de réception par la Mutuelle de la demande modificative. ARTICLE 9 ENTRéE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE A - À l adhésion de l entreprise La garantie prend effet pour tous les salariés qui ont choisi de s affilier à la garantie, à la date indiquée sur le certificat d adhésion de l entreprise. B - En cours d adhésion Les garanties prend effet : Pour les nouveaux salariés : à compter du jour même de leur embauche s ils souhaitent bénéficier de la garantie sous réserve que le bulletin d affiliation soit adressé à la Mutuelle dans les 30 jours. Passé ce délai, il sera appliqué les délais de caren-ce suivants : trois mois pour l orthodontie, les prothèses dentaires et l optique, neuf mois pour la prime de naissance. Pour les salariés qui souhaitent s affilier à la garantie postérieurement à leur embauche : Au 1 er janvier de chaque année sous réserve que la demande soit faite à la Mutuelle dans les deux mois précédant cette date. Pour les salariés dont la situation de famille est modifiée : Au 1 er jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance). modification ou ajout de bénéficiaires : Joindre le bulletin dûment complété et signé accompagné des pièces requises. naissance ou adoption : pour toute inscription d un enfant, sur présentation d un acte de naissance ou d adoption, la date d effet est au jour de la naissance ou l adoption si la demande en est faite dans les 30 jours suivant la demande. C - En cas de modification de l adhésion de l entreprise Toute modification des garanties ou du niveau des prestations ne vise que les frais engagés postérieurement à la date d effet de cette modification. Par ailleurs, elle donne lieu, après acceptation de la Mutuelle, à l émission d un nouveau certificat d adhésion ou d un avenant au certificat d adhésion initial. ARTICLE 10 RÉSILIATION VOLONTAIRE DE L ASSURÉ L Assuré peut résilier son affiliation au 31 décembre de chaque année, par lettre recommandée avec un préavis de deux mois. 8

9 Il peut également, dans un délai d un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer son affiliation par lettre recommandée en raison de ces modifications. La résiliation prendra effet le 1 er jour du mois suivant cette dénonciation. La résiliation de l affiliation entraîne la cessation, pour l Assuré et les membres de sa famille, de la garantie et du paiement des prestations pour les frais de soins de santé engagés postérieurement à la date d effet de la résiliation. La résiliation devient définitive pour l Assuré et les membres de sa famille. TITRE IV suspension - cessation de la garantie et de l adhésion - MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES ARTICLE 11 SUSPENSION ET CESSATION DE LA GARANTIE A - Conditions de suspension des la garantie a) la garantie est suspendue de plein droit lorsqu aucune rémunération n est versée par l entreprise adhérente, par exemple pour les assurés qui sont dans les cas suivants : congé sabbatique visé à l article L et suivants du Code du travail, congé parental d éducation visé à l article L du Code du travail, congé pour création d entreprise visé aux articles L et suivants du Code du travail, ou pour tout autre motif de suspension du contrat de travail. La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation effective du travail dans l entreprise adhérente. Elle s achève dès la reprise du travail par l intéressé au sein de l effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise. Un maintien de la garantie «Frais de soins de santé», à titre onéreux, peut être proposé sur demande expresse de l entreprise adhérente auprès de la Mutuelle. b) la garantie est suspendue en cas de nonpaiement des cotisations, conformément à l Article L du Code de la Mutualité et selon les modalités définies à l ARTICLE 12. B - Conditions de cessation de la garantie La garantie cesse : en cas de non-paiement des cotisations, conformément à l Article L du Code de la Mutualité, la garantie est suspendue puis résiliée, en cas de résiliation du contrat ou de l adhésion de l Entreprise adhérente, en cas de cessation d activité ou de disparition de l Entreprise, en cas de résiliation volontaire de la part de l assuré, en cas de départ du salarié de l Entreprise adhérente, quelle qu en soit la cause, en cas de liquidation de la retraite de la Sécurité sociale, ou de tout autre régime de base, en cas de décès de l Assuré. Toutefois dans les 3 derniers cas cités ci-dessus, les dispositions du TITRE VI des présentes conditions générales prévoient le maintien, sous certaines conditions, d une couverture Frais de soins de santé. ARTICLE 12 MODALITÉS DE LA SUSPENSION ET DE LA RÉSILIATION DE L ADHÉSION OU DE L AFFILIATION à défaut de paiement des cotisations aux échéances prévues, une mise en demeure sera adressée à l Adhérente par la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception. L adhésion sera suspendue 30 jours après la mise en demeure et résiliée, sans autre avis, à l expiration d un délai de 40 jours à compter de l envoi de la mise en demeure selon les modalités de l Article L I du Code de la Mutualité. Si l employeur n assure pas le précompte des cotisations, l assuré qui ne paie pas ses cotisations dans les dix jours suivant l échéance est exclu des garanties. Cette exclusion, intervient à l expiration d un délai de 40 jours à compter de l envoi de la mise en demeure conformément à l Article L II du Code de la Mutualité. L Adhérente peut résilier son adhésion au 31 décembre de l exercice en cours en prévenant la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant l échéance. La Mutuelle peut augmenter les taux de cotisation ou modifier les prestations en cas d aggravation de la sinistralité globale du régime 9

10 frais de soins de santé enregistrée au titre du présent contrat ou afin de les mettre en conformité avec les dispositions de l Article L du Code de la Sécurité sociale et ses textes d application. Au cas où l Adhérente refuserait expressément cette augmentation ou cette modification, par lettre recommandée adressée à la Mutuelle avec accusé de réception, dans un délai de 60 jours suivant l envoi de cette information, la Mutuelle procédera de plein droit à la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, l adhésion pourra être résiliée. Dans le cas où l Entreprise adhérente ne comp-te plus ou ne déclare plus de personnel actif ou de personnel rémunéré, l adhésion au présent contrat devient sans objet. La Mutuelle informe l Adhérente par courrier de la résiliation de cette adhésion à la date de fin du contrat de travail du dernier salarié. Après résiliation, tout paiement de cotisation, qu il soit total ou partiel, ne constituera qu une régularisation du compte entre les parties et ne pourra, sauf demande expresse de l Adhérente acceptée par courrier de la Mutuelle, constituer une remise en vigueur tacite des garanties. Le solde éventuel des cotisations sera reversé à l Adhérente. ARTICLE 13 INCIDENCES DE LA RÉSILIATION DU CONTRAT OU DE L ADHÉSION DE L ENTREPRISE La résiliation du contrat ou de l adhésion de l entreprise entraîne la cessation de la garantie et du paiement des prestations pour les frais de soins de santé engagés postérieurement à la date d effet de la résiliation. ARTICLE 14 MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LEGISLATIVES Toute modification de prise en charge par la Sécurité sociale, toute nouvelle disposition fiscale ou législative, et notamment les textes d application de l Article L du Code de la Sécurité sociale, ayant pour conséquence une majoration des remboursements à la charge de la Mutuelle peut entraîner une révision des conditions de garantie ou des cotisations à effet immédiat. L Entreprise sera informée de toute modification ainsi décidée par la remise d une lettre avenant établie à cet effet. Elle pourra dénoncer son adhésion en raison de cette modification dans le délai de deux mois à compter de la remise de la lettre avenant par lettre recommandée avec accusé réception. TITRE V cotisations ARTICLE 15 COTISATIONS Principes de base La garantie est assurée en contrepartie du paiement, pour chaque salarié, d une cotisation dont le montant est fixé par la Mutuelle selon l option et le type de tarification retenus par l Adhérente. Ces informations figurent sur le certificat d adhésion et le bulletin d affiliation ou les lettres annexes au certificat d adhésion initial. Il est toutefois précisé que seuls les assurés sans enfants à charge et célibataires, veufs ou divorcés peuvent opter pour la cotisation isolée. Cette cotisation comprend les droits d adhésion à l APGME. La cotisation annuelle est calculée en fonction de la date d entrée et de sortie éventuelle de chaque Assuré dans l entreprise. Particularités Salariés à temps partiel ou salariés à employeurs multiples : Il est précisé que pour les assurés qui exercent leur activité à temps partiel ou chez plusieurs em - ployeurs, la cotisation est due dans son intégralité. Salariés en arrêt de travail : La cotisation est due intégralement pour le salarié en arrêt de travail qui perçoit des prestations «espèces» de la Sécurité sociale, tant qu il figure sur les contrôles de l entreprise. Dès lors que le contrat de travail est rompu, seul un maintien individuel peut être envisagé selon les modalités définies à l article 17. ARTICLE 16 PAIEMENT DES COTISATIONS A - Généralités Dans le cas où l Adhérente a choisi le paiement trimestriel à sa charge, elle est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y 10

11 compris les parts salariales précomptées sur le salaire des assurés. Dans le cas où le paiement est à la charge de chaque assuré, chacun en est responsable, sous risque de voir son affiliation résiliée. Dans tous les cas, les cotisations sont portables et payables à la Mutuelle. B - Modalités de paiement La cotisation est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu ou mensuellement par prélèvement d avance selon l option de paiement choisie par l entreprise. La date d exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte ou au premier jour du mois civil commençant la période couverte, selon l option de paiement. Dans le cas du paiement par l entreprise en trimestre échu, un ajustement des cotisations est effectué en fin d exercice afin de tenir compte de la situation exacte de chaque assuré dans l entreprise. Cet ajustement donne lieu soit à remboursement du trop perçu des cotisations, soit à paiement d un complément par l Adhérente. TITRE VI Maintien DE LA GARANTIE selon les dispositions légales : loi du 31 décembre 1989 dite «loi Evin» ARTICLE 17 EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Les anciens salariés qui bénéficient d une rente incapacité ou d invalidité de la Sécurité sociale, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement peuvent, sans délai de carence et sans questionnaire médical, bénéficier à titre individuel d un maintien de la couverture d une garantie au plus égale à celle du contrat collectif. La demande d adhésion doit être formulée avant la date de rupture du contrat de travail ou, au plus tard, dans les six mois suivants. La cotisation est payable d avance par l Assuré. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. ARTICLE 18 EN CAS DE DÉCÈS DE L ASSURÉ Les personnes garanties du chef de l assuré décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre individuel, d une garantie au plus égale à celle du contrat collectif, à condition d en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l assuré, sans délai de carence et sans questionnaire médical, pour une durée de douze mois à compter du décès. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. Cette cotisation est payable d avance. TITRE VII CONDITIONS DE LA GARANTIE - ÉVÉNEMENTS EXCLUS - DéCLARATION ET DÉCHEANCE NULLITE - PRESCRIPTION ARTICLE 19 CONDITIONS DE LA GARANTIE L entreprise opte pour l une des garanties présentées. Les prestations sont garanties pour les bénéficiaires tels que définis à l Article 25. Le remboursement des frais de prothèses dentaires et d orthodontie n est pris en charge qu après un délai de carence de trois mois et la prime de naissance n est versée qu après un délai de carence de 9 mois. Ce délai court à compter de la date d effet de l affiliation et de celle de la modification de l adhésion pour une amélioration de la couverture frais de soins de santé pour la partie excédant la garantie antérieure. Pour le remboursement de ces frais, la date retenue est celle des soins. Il peut être supprimé si l Assuré a déclaré lors de son affiliation avoir bénéficié pour les frais de prothèses dentaires et d orthodontie de garanties supérieures ou égales au cours du mois précédant la date de son affiliation. Dans ce cas il devra joindre à sa demande d affiliation une copie du certificat de radiation et des documents indiquant le niveau et le contenu des garanties du précédant contrat. ARTICLE 20 événements exclus Les frais qui ne sont pas pris en charge par la Mutuelle sont : ceux résultant : du fait volontaire ou intentionnel de l Assuré, de la consommation de boissons alcoolisées, constatée par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux légal, 11

12 de l usage de stupéfiants ou substances médicamenteuses en dehors des limites de prescriptions médicales, les frais entrant dans le cadre de l action sanitaire et sociale. De même ne sont pas pris en charge : Les frais d hospitalisation ainsi que les suppléments pour chambre particulière liés à l accouchement, en cas d hospitalisation, les séjours en maison de repos ou de convalescence, en cas de cure thermale, le remboursement de tous les frais annexes à la cure, les lentilles de couleur non correctrices, ainsi que tous les produits d entretien, les cures et opérations de rajeunissement et de remise en forme ainsi que leurs suites, les interventions de chirurgie esthétique de toutes natures ainsi que leurs suites, sauf celles reconnues et prises en charge par la Sécurité sociale au titre de la chirurgie réparatrice. les dépassements d honoraires ne faisant pas l objet d une déclaration à la Sécurité sociale et non pris en considération dans le calcul des prestations par cet organisme. Par ailleurs la prime de naissance n est pas versée pour les petits enfants de l Assuré, ou de son conjoint, son concubin ou de la personne liée par un PACS, même s ils sont à leur charge. Pour les prestations d assistance et la garantie frais d obsèques, les risques exclus sont ceux respectivement définis dans la notice d information du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE et dans les conditions générales valant notice d information du contrat Frais d obsèques. ARTICLE 21 DÉLAI DE DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE Prestations «Frais de soins de santé» : Les demandes de règlement doivent être adressées à la Mutuelle, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations, au plus tard dans un délai de 2 ans suivant la date à laquelle les frais ont été engagés. Prime de naissance ou d adoption : La demande doit être adressée à la Mutuelle dans les six mois suivant la naissance ou l adoption, sous peine de déchéance. ARTICLE 22 NULLITÉ La garantie, accordée par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, quand cette réticence ou fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion par la Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Une omission ou fausse déclaration de la part de l assuré, dont la mauvaise foi n est pas établie, n entraîne pas la nullité de la garantie prévue à la demande d adhésion et au contrat. ARTICLE 23 PRESCRIPTION En application de l Article L du Code de la Mutualité, toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance, en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. La prescription est interrompue dans les conditions définies par l Article L du Code de la Mutualité. TITRE VIII GARANTIE FRAIS DE SOINS DE SANTÉ ARTICLE 24 ÉTENDUE DE LA GARANTIE Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc ayant donné lieu à remboursement de la Sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la Mutuelle dans les conditions et limites prévues au Contrat et par la garantie choisie. Dans certains cas, les frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie. 12

13 Particularités Il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d orthodontie ou d optique non remboursés par la Sécuri-té sociale sont remboursés, s ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduction des prestations de Sécurité sociale qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge. Prothèses dentaires : Sont prises en charge les prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale pour les motifs médicaux M8, M10, M17 et pour les motifs administratifs A1 (s il s agit de couronnes sur implant ou sur prothèse provisoire), A3 et A4 (sur les dents intermédiaires de bridge uniquement), A8. Traitements orthodontiques : Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité à 6. En outre, il est précisé qu en aucun cas, la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d un traitement de contention. Hospitalisation : Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établissement agréé par la Sécurité sociale. Adoption : L indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l adoption. Le montant de l indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l année du jugement de l adoption plénière. Ces dispositions s appliquent également lorsqu un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants. ARTICLE 25 BÉNÉFICIAIRES Les bénéficiaires de la garantie sont, d une part, l assuré et d autre part, lorsqu ils sont affiliés et que la cotisation les concernant a été acquittée : son conjoint, à défaut son concubin ou la personne liée à l Assuré par un pacte civil de solidarité (PACS), ses enfants célibataires ou ceux de son conjoint, de son concubin ou ceux de la personne liée à l Assuré par un PACS : considérés par la Sécurité sociale comme à leur charge en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, âgés de moins de 24 ans sous réserve de la production d un certificat de scolarité, âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires, apprentis âgés de moins de 26 ans, sous réserve qu ils ne bénéficient pas d un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée, âgés de moins de 26 ans titulaires d un contrat d adaptation, d orientation, de qualification jeune, emploi-solidarité, contrat d insertion dans la vie sociale (CIVIS) ou d un contrat similaire, sous réserve qu ils ne bénéficient pas d un régime de prévoyance au titre de cette activité, handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21 e anniversaire de la carte d invalide civil. Les bénéficiaires des prestations d assistance et de la garantie frais d obsèques sont exclusivement ceux respectivement définis dans la notice d information du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE et dans les conditions générales valant notice d information du contrat Frais d obsèques. ARTICLE 26 MONTANT DES PRESTATIONS Le montant de la prestation prévu pour chaque acte est indiqué dans le tableau en fonction de la garantie choisie. Les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Pour l application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Si le conjoint, le concubin de l assuré ou la personne liée à ce dernier par un PACS est lui-même salarié, les prestations versées par la Mutuelle sont complémentaires à celles de la Sécurité sociale et éventuellement à celles du régime de prévoyance dont il pourrait bénéficier personnellement. 13

14 Il en est de même si ledit conjoint, concubin ou la personne liée à l assuré par un PACS relève d un autre régime obligatoire. Dans ce cas, les prestations indiquées au certificat d adhésion sont déterminées en fonction de celles versées par lesdits régimes, compte tenu éventuellement de celles qui pourraient également être servies par des régimes complémentaires. TITRE IX règlement DES PRESTATIONS - PIèCES à FOURNIR ARTICLE 27 RÉGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont remboursées à l Assuré (ou par Tiers payant) au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle. Les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives. NOEMIE : Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l Assuré peut bénéficier de NOEMIE, Système de télé transmission mis en place entre les Caisses Nationales d Assurance Maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale. Le transfert des décomptes de Sécurité sociale numérisés est effectué directement à la Mutuelle, évitant ainsi à l Assuré d envoyer les décomptes papier. Cependant, pour le traitement de certaines prestations, les pièces complémentaires mentionnées à l article 28 pourront être réclamées. ARTICLE 28 PIÈCES À FOURNIR Pour obtenir le règlement de ses prestations, l Assuré doit transmettre à la Mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de prestations accompagnée des pièces mentionnées ci-après. S il s agit d un accident, la Mutuelle peut demander à l Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins. A - Concernant les prestations : les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale (si l assuré n opte pas pour la Télétransmission), les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés), pour les lentilles : photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles, pour la cure thermale : accord de prise en charge accompagné des frais d hébergement et de transport, pour la prime de naissance : une copie du livret de famille, pour l adoption plénière : un certificat d adoption plénière, éventuellement les décomptes de remboursement de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.), tout document complémentaire éventuellement nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation. B - Concernant les bénéficiaires : Chaque année, l Assuré devra adresser à la Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants : une attestation sur l honneur et un justificatif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l Assuré ou ses enfants à charge en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, une copie de l attestation d inscription au registre du greffe du Tribunal d Instance du domicile de l Assuré et un justificatif de domicile commun pour la personne liée à ce dernier par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), un certificat de scolarité délivré par l établissement d enseignement indiquant les dates de début et de fin d études, pour les étudiants, une attestation d affiliation au régime de base de protection sociale concerné, une copie du contrat de travail ou d apprentissage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus. Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les changements d adresse, de compte bancaire (envoi d un nouveau RIB indispensable), changement de bureau payeur de Sécurité sociale. 14

15 ANNEXE 1 NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT MORNAY SANTÉ ASSISTANCE enregistré sous le numéro N37 La présente annexe constitue la notice d information du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE souscrit par MORNAY MUTUELLE auprès de la SA EUROP ASSISTANCE Société Anonyme au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette GENNEVILLIERS. Elle détermine les prestations d assistance qui sont garanties et mises en oeuvre par EUROP ASSISTANCE, au profit des salariés affiliés à un contrat collectif «frais de santé» à adhésion facultative assuré par MORNAY MUTUELLE. Dans le texte qui suit : les termes «nous» et «MORNAY SANTE ASSISTANCE» désignent EUROP ASSISTANCE, le terme «vous» désigne les «bénéficiaires». RÈGLES À OBSERVER IMPÉRATIVEMENT EN CAS D ASSISTANCE : Pour nous permettre d intervenir, il est nécessaire : de nous joindre sans attendre par téléphone, par télécopie ou par télex, d obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d engager toute dépense, de vous conformer aux solutions que nous préconisons, de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé. En cas de fausse déclaration, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d en refuser le remboursement. Les prestations ne peuvent être déclenchées qu avec l accord préalable d EUROP ASSISTAN- CE. Les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par EUROP ASSISTANCE et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé. Toute dépense engagée sans cet accord ne donnera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori. 1. DÉFINITIONS ET DOMAINE D APPLICATION DE LA GARANTIE Article 1.1 BÉNÉFICIAIRES Le salarié affilié à un contrat «frais de santé»; et, sous, réserve qu ils bénéficient du contrat frais de santé : son conjoint ou à défaut son concubin ou la personne avec laquelle il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, et vivant sous le même toit, leurs enfants de moins de 28 ans. ARTICLE 1.2 DOMICILE Le lieu de résidence principale et habituelle. Il doit être situé en France Métropolitaine ou à Monaco. ARTICLE 1.3 ACCIDENT Toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au bénéficiaire résultant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. ARTICLE 1.4 HOSPITALISATION IMPRÉVUE Toute hospitalisation d une durée supérieure à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive à une maladie ou à un accident et dont la survenance n était pas connue du bénéficiaire 5 jours avant son déclenchement. ARTICLE 1.5 COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE La présente convention s applique en France métropolitaine et à Monaco au domicile garanti. ARTICLE 1.6 VALIDITÉ DE LA GARANTIE La validité de la garantie assistance est liée à la validité du contrat collectif «frais de santé». La garantie d assistance prend effet à la date d effet du contrat collectif «frais de santé» dont elle est une garantie en inclusion. Elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat «frais de santé». 15

16 ARTICLE 1.7 MALADIE Toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une hospitalisation dans un établissement public ou privé, ou une immobilisation au domicile. 2. ASSISTANCE A DOMICILE Article 2.1 EN CAS D HOSPITALISATION IMPRÉVUE INFÉRIEURE À 2 JOURS, D IMMOBILISATION AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN CAS DE DÉCÈS D UN BÉNÉFICIAIRE À LA SUITE D UN ACCIDENT OU D UNE MALADIE SOUDAINE Transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge : Soit le transfert de vos enfants chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d un accompagnant. Soit la garde de vos enfants à domicile : Nous prenons en charge la présence d une aide-familiale pendant 20 heures maximum. La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire. Soit le déplacement d un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désigné par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile. Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l hospitalisation, l immobilisation ou le décès du bénéficiaire Transfert ou garde à domicile des ascendants ou des personnes dépendantes Si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants ou des personne dépendantes résidant chez vous, nous organisons et prenons en charge : Soit leur transfert chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d une de nos hôtesses, pour venir les chercher à votre domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller/ retour des ascendants ou des personnes dépendantes ainsi que celui d un accompagnant. Soit la garde à domicile : Nous prenons en charge la présence d une aide-familiale pendant 20 heures maximum. La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire. Soit le déplacement d un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir les garder à votre domicile. Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l hospitalisation, l immobilisation du bénéficiaire. Dès que vous subissez une hospitalisation imprévue, vous pouvez bénéficier des prestations énoncées ci-dessus. Si la durée de cette hospitalisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez bénéficier en plus des dispositions prévues aux points et

17 Article 2.2 EN CAS D HOSPITALISATION IMPRÉVUE SUPÉRIEURE À 2 JOURS OU, D IMMOBILISATION AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN CAS DE DÉCÈS D UN BÉNÉFICIAIRE À LA SUITE D UN ACCIDENT OU D UNE MALADIE SOUDAINE Présence d un proche au chevet du bénéficiaire Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours ou immobilisé à votre domicile pendant plus de 5 jours, nous organisons et prenons en charge les frais de transport aller/retour d un proche que vous avez désigné, par train en 1 ère classe ou par avion de ligne en classe économique depuis son domicile en France, pour qu il se rende auprès de vous. Nous prenons également les frais d hébergement de cette personne à concurrence de 50 TTC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant 2 nuits maximum Aide-ménagère Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum : soit pendant l hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile ou pendant l immobilisation à domicile du bénéficiaire, soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d hospitalisation. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire Transfert des animaux de compagnie (chiens, chats) Si personne ne peut assurer la garde de vos animaux de compagnie, nous organisons et prenons en charge : soit de rechercher l établissement de garde pour animaux le plus proche de votre domicile, et d organiser le transport de vos animaux de compagnie (chiens, chats) dans cet établissement, pendant 10 jours maximum. (pas de prise en charge des frais de garde), soit d organiser le transport du ou des animaux chez une personne de votre choix résidant en France métropolitaine dans un rayon de 50 kilomètres de votre domicile (pas de prise en charge des frais de garde). Cette prestation d assistance est soumise aux conditions de transport, d accueil et d hébergement exigées par les prestataires et chenils que nous sollicitons (vaccination à jour, caution). Elle sera rendue sous réserve que vous ou toute personne autorisée par vous-même, puissiez accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier le ou les animaux Transmission de messages urgents À la demande d un bénéficiaire, si ce dernier est dans l impossibilité de joindre sa famille en France, nous pourrons transmettre à cette dernière, à l heure et au jour choisi, les messages urgents qu il nous confiera, communiqué par téléphone à un numéro exclusivement réservé à cet usage : Seul ce numéro, qui ne permet pas l usage du PCV, peut enregistrer vos messages, dont le contenu qui ne saurait en aucun cas engager notre responsabilité, est soumis à la législation française, notamment en matière pénale et administrative. Le non respect de cette législation peut entraîner le refus de communiquer ce message. Article 2.3 EN CAS DE SÉJOUR PROLONGÉ SUPÉRIEUR À 8 JOURS EN MATERNITÉ Transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge : Soit le transfert de vos enfants chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d un accompagnant. Soit la garde à domicile de vos enfants : Nous prenons en charge la présence d une aide-familiale pendant 20 heures maximum. La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du 17

18 lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire. Soit le déplacement d un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile. Soit la conduite à l école de vos enfants : Nous organisons et prenons en charge la conduite des enfants à l école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km Aide-ménagère Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum. soit pendant l hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile, soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d hospitalisation. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire. Article 2.4 EN CAS DE MALADIE SOUDAINE OU D ACCIDENT D UN ENFANT BÉNÉFICIAIRE DE MOINS DE 16 ANS Garde d enfant malade En cas d immobilisation de plus de 2 jours d un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d une maladie ou d un accident, nous organisons et prenons en charge pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile : Soit le déplacement d un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1 ère classe d une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile. Soit la présence d une personne compétente et qualifiée pendant 20 heures maximum : La personne que nous enverrons au domicile de l enfant bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum par jour. Conditions d application de cette garantie Permanence des heures de service Le service «Garde d Enfants Malades» fonctionne du lundi au vendredi, de 8h00 à 19H00. Toute-fois, le bénéficiaire peut joindre MORNAY SANTE ASSISTANCE 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler sa demande. Délais de mise en place Dès réception de l appel du bénéficiaire, après la visite du médecin traitant, MORNAY SANTE ASSISTANCE met tout en oeuvre, sauf cas de force majeure, afin que l intervenant soit au domicile le plus rapidement possible. Toutefois, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l intérieur des heures de service, afin de rechercher et d acheminer la personne qui assurera la garde de l enfant. Exécution du service L organisation des prestations «Garde d Enfants Malades» sont du ressort exclusif de MORNAY SANTE ASSISTANCE. En conséquence, aucune dépense effectuée d autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée. Les garanties s appliquent sous réserve que l enfant ait reçu la visite préalable de son médecin traitant. Le personnel intervenant n est pas compétent pour dispenser des soins autres que ceux généralement apportés par l entourage familial de l enfant ; il ne peut effectuer d actes médicaux outrepassant les compétences reconnues par ses titres professionnels. Tout acte médical sera effectué sous le contrôle et la responsabilité du médecin prescripteur. Conditions médicales et administratives Le bénéficiaire devra justifier sa demande par un certificat médical indiquant que la présence d une personne est nécessaire auprès de l enfant. Dans tous les cas, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve le droit d effectuer le contact médical préalable au missionnement de l intervenant et 18

19 de réclamer au bénéficiaire le certificat médical (ou une photocopie). Le bénéficiaire devra communiquer à la personne intervenant sur place, et à MORNAY SANTE ASSISTANCE, les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, afin que les services d assistance ou l intervenant puissent le contacter si l état de l enfant l exigeait ; il communiquera aussi les coordonnées des services d urgence locaux. L intervenant prendra et quittera ses fonctions en présence d un membre de la famille. Exclusions La garantie «Garde d Enfants Malades» ne s applique pas dans les cas suivants : Dans le domaine médical : maladies chroniques, maladies relevant de l hospitalisation à domicile, hospitalisations prévisibles. dans le temps : entre 19H00 et 8h00, ni les dimanche et jours fériés, ni pendant les repos hebdomadaires et congés légaux du bénéficiaire. Remarque : le service «Garde d Enfants Malades» n est pas conçu pour les convenances personnelles des bénéficiaires. Toute fraude, falsification ou faux témoignage entraîne automatiquement la nullité de cette garantie Soutien pédagogique à domicile En cas d immobilisation de plus de 15 jours d un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d une maladie ou d un accident : Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre à partir du 16 e jour d absence scolaire à votre domicile afin d assurer la continuité du programme scolaire. Nous organisons et prenons en charge l aide pédagogique à concurrence de 40 heures maximum à raison de 3 heures de cours consécutifs minimum limitées à 3 semaines par événement. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l intérieur des heures d ouverture du service d assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire. Conditions d application de cette garantie Nature de la garantie La présente garantie a pour objet d apporter une aide pédagogique à tout enfant fréquentant l école, depuis le cours préparatoire (11 e ) jusqu en classe de Terminale des collèges, en cas de maladie ou d accident le retenant à son domicile. Délai de mise en place Dès réception de votre demande et du certificat médical, MORNAY SANTE ASSISTANCE fera en sorte qu un ou plusieurs «répétiteurs scolaires» se rendent à votre domicile dans un délai maximum de 2 jours ouvrables. Effets et durée de la garantie La garantie prend effet au lendemain d une période d absence de 15 jours d école consécutifs. Elle s applique pendant l année scolaire en cours, sauf pendant les vacances scolaires définies selon la zone géographique par le Ministère de l Education Nationale. Formalités nécessaires à la mise en oeuvre de la garantie Vous devrez fournir un certificat médical précisant la nature de la maladie ou de l accident atteignant l enfant bénéficiaire de la garantie, attestant que cette maladie ou cet accident empêche l enfant de se rendre en classe et précisant la durée de l immobilisation au domicile. Déroulement de la prestation Les «répétiteurs scolaires» dispensent à l enfant des cours, du niveau de sa classe, dans les matières suivantes: Français, Anglais, Allemand, Espagnol, Histoire, Géographie, Mathématiques, Sciences naturelles, Physique, Chimie. Ils sont autorisés à prendre contact avec l instituteur ou les professeurs de l enfant à propos du programme scolaire. Exclusions La garantie ne s exerce pas : en cas de maladies et accidents (et leurs conséquences) antérieurs à la date d effet de la présente garantie, en cas d une maladie chronique ou d une incapacité permanente de l enfant, pour les frais engagés par le bénéficiaire relatifs à la prestation, objet de la garantie, sans l accord préalable de MORNAY SANTE ASSISTANCE. Article 2.5 EN CAS DE DÉCÈS D UN BÉNÉFICIAIRE Transport/Rapatriement de corps (F/E) Si le bénéficiaire décède au cours d un déplacement à plus de 50 kilomètres de son domicile, 19

20 nous organisons et prenons en charge le transport du corps jusqu au lieu des obsèques en France. Nous prenons également en charge les frais nécessités par les soins de préparation et les aménagements spécifiques au transport, et participons aux frais de cercueil ou d urne que la famille se procure auprès du prestataire de son choix jusqu à concurrence de 765 TTC. Les autres frais (notamment frais de cérémonie, inhumation) restent à la charge de la famille. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est de notre ressort exclusif, sauf en ce qui concerne le choix du cercueil Présence d un proche en cas de décès du bénéficiaire (F/E) Si le bénéficiaire décède à plus de 50 km de son domicile, et si la présence d un membre de la famille sur place est indispensable afin d effectuer les démarches administratives consécutives au décès : nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour d une personne désignée par la famille et résidant en France, par train 1 ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre sur le lieu du décès ; nous prenons en charge le séjour de cette personne à l hôtel (chambre et petit déjeuner) jusqu à concurrence de 46 TTC par nuit pendant 10 nuits maximum. Article 2.6 ASSISTANCE AU QUOTIDIEN Dialogue avec un médecin En cas d immobilisation au domicile à la suite d une maladie ou d un accident, vous pouvez, à tout moment, dialoguer avec notre service médical Recherche de personnel médical Hors urgence médicale, nous pouvons vous venir en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur simple appel téléphonique, dans les domaines suivants: En dehors des heures et jours de consultation de votre médecin traitant habituel, nous recherchons le médecin de garde ou le service médical proche de votre domicile ou de l endroit où vous vous trouvez afin qu il se rende auprès de vous. Nous pouvons également rechercher une infirmière ou des intervenants paramédicaux si leur intervention vous a été ordonnée sur prescription médicale. Dans tous les cas, les honoraires du personnel médical ou du service médical restent à votre charge. En cas d urgence médicale, vous devez contacter les secours d urgence, auxquels nous ne pouvons nous substituer Recherche d une ambulance ou d un véhicule sanitaire léger À votre demande, et en dehors d urgence médicale, nous organisons votre transport, depuis votre domicile, en ambulance ou Véhicule Sanitaire Léger jusqu au centre de soins ou d examens de votre choix. Le coût du transport reste à votre charge Livraison de médicaments Si vous ne pouvez aller chercher les médicaments indispensables venant d être prescrits par ordonnance en urgence, et qu aucune personne de votre entourage ne peut s en charger, nous envoyons un prestataire à votre domicile pour prendre possession de l ordonnance et rechercher les médicaments à la pharmacie de votre choix, ou à défaut à la pharmacie la plus proche, ou à la pharmacie de garde. Le coût des médicaments reste à votre charge Analyse de devis dentaire et optique Nous vous fournissons un avis sur le devis proposé par votre praticien en fonction des éléments décrits sur ce dernier, et notamment : Pour le devis dentaire : La description précise du montage prothétique dentaire (nombre et numéro des dents concernées, types d actes effectués, matériels utilisés, compléments utilisés : inlay, onlay ) ; Pour le devis optique : La description précise du défaut visuel et de la correction proposée (nombre de dioptries, cylindre ), en faisant éventuellement intervenir l un de nos praticiens référents. Nous vous donnons une indication par téléphone quant au prix proposé prenant en compte la ville d exercice du praticien, la description de la prestation proposée, notamment au niveau des matériels utilisés ou de leur traitement. Si le prix proposé sur le devis est supérieur à la fourchette régionale en France métropolitaine déterminée par nos services, vous avez alors la possibilité de nous demander d entrer en contact avec votre praticien afin d essayer de négocier une éventuelle réduction du prix indiqué. 20

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