DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ)

Transcription

1 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT PETITE ENTREPRISE* Cochez la case appropriée : Commerce Agriculture Aquaculture/pêche Adresse de l entreprise Nom enregistré de l entreprise Réservé à l usage du bureau / Numéro de la demande Adresse de voirie : Ville / Village : Province : Code postal : Adresse du propriétaire Propriétaire-exploitant (nom) : Numéro de téléphone de l entreprise : Adresse électronique : Adresse de voirie : Ville / Village : Province : Code postal : Liste de tous les propriétaires de l entreprise et le degré de leur participation à la gestion quotidienne de la petite entreprise Pourcentage de propriété Date des dommages ou des pertes : Cause des dommages ou des pertes Profondeur approximative de l eau (s il y a lieu) Sous-sol Premier étage Autre Courte description des dommages ou des pertes (énumérez les articles endommagés sur la formule E «Tableau des pertes») Pour que votre réclamation soit traitée, vous devez y inscrire l information suivante : 1. Copie du registre des actions ou lettre d un avocat ou d un comptable agréé confirmant votre pourcentage de propriété dans l entreprise. 2. Preuve du revenu de l entreprise sous forme d états financiers de l exercice financier actuel. 3. Copie de l évaluation foncière ou du contrat de location pour l entreprise. Nota : Aucune demande ne sera acceptée après la date limite. La date limite de présentation d une demande est 90 jours après la date à laquelle le Programme d aide financière en cas de catastrophe a été autorisé. Veuillez consulter notre site Web à l adresse ou composer le numéro sans frais pour vérifier la date limite de présentation d une demande pour l événement météorologique dont vous avez été victime. *Une petite entreprise est une entreprise dont les revenus bruts annuels déclarés aux fins de l impôt sur le revenu atteignent au moins $, mais ne dépassent pas $, et qui n emploie pas plus de l équivalent de 20 employés à temps plein.

2 Demande d aide financière en cas de catastrophe (secteur privé) suite Description des biens personnels perdus ou endommagés à la suite de la catastrophe (voir l annexe A) NETTOYAGE ET DÉSINFECTION À l annexe B de la présente demande, veuillez préciser le nombre d heures par jour que vous, votre famille et vos amis avez consacrées au nettoyage. Veuillez fournir cette information à l expert en sinistres lors de la visite des lieux. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du nettoyage et de la désinfection, veuillez consulter le livret Votre maison ou votre commerce a été inondé? ou visiter la page suivante : RENSEIGNEMENTS SUR L OCCUPATION Détenez-vous une assurance pour les dommages et les pertes que vous avez subis? Oui Non Si oui, demandez à votre compagnie d assurance de remplir et d envoyer la Confirmation d assurance (voir l annexe C). Si vous êtes propriétaire d une petite entreprise, d une exploitation agricole ou d une exploitation d aquaculture ou un organisme caritatif ou bénévole, vous devez obtenir une confirmation écrite de votre courtier ou de votre agent attestant que vous n auriez pas pu souscrire à une assurance pour couvrir la perte de vos biens. L expert en sinistres doit obtenir ce document avant de pouvoir évaluer votre dossier. NETTOYAGE ET DÉSINFECTION À l annexe B de la présente demande, veuillez préciser le nombre d heures par jour que vous, votre famille et vos amis avez consacrées au nettoyage. Veuillez fournir cette information à l expert en sinistres lors de la visite des lieux. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du nettoyage et de la désinfection, veuillez consulter le livret Votre maison ou votre commerce a été inondé? ou visiter la page suivante : EXIGENCES EN MATIÈRE DE DOCUMENTATION Reportez-vous à l annexe D de la présente demande pour obtenir de l information au sujet des exigences en matière de documentation relativement à la présente demande. CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS ET DÉCLARATION J autorise l Organisation des mesures d urgence du Nouveau-Brunswick (OMU NB) à divulguer tous les renseignements personnels que je fournis à l OMU NB et que l OMU NB recueille à mon sujet à d autres organismes de secours, organismes humanitaires et gouvernements qui offrent de l aide à la suite de cette catastrophe. Je donne à l OMU NB ma permission d utiliser mes renseignements personnels pour évaluer pleinement ma situation suite à la catastrophe, pour déterminer mon admissibilité à l aide financière en cas de catastrophe et pour veiller à ce que toutes les sources d aide disponibles soient prises en considération. Je déclare solennellement que les énoncés représentatifs qui précèdent sont, au meilleur de ma connaissance, véridiques dans les moindres détails, et je fais cette déclaration solennelle, la croyant vraie en toute conscience et sachant qu elle a les mêmes effets que si elle était faite sous serment et aux termes de la Loi sur la preuve au Canada. Je comprends que ces renseignements confidentiels seront utilisés seulement aux fins pour lesquelles ils ont été recueillis. Ils ne peuvent être communiqués à d autres ministères et organismes gouvernementaux que dans le but de fournir une aide financière en cas de catastrophe. Signature du requérant Date Signature du requérant Date Nom en lettres moulées Nom en lettres moulées Nota : Aucune demande ne sera acceptée après la date limite. La date limite de présentation d une demande est 90 jours après la date à laquelle le Programme d aide financière en cas de catastrophe a été autorisé. Veuillez consulter notre site Web à l adresse ou composer le numéro sans frais pour vérifier la date limite de présentation d une demande pour l événement météorologique dont vous avez été victime.

3 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) Biens personnels perdus ou détruits Annexe A Nom du requérant : Description (dommages ou pertes) Année d achat Prix d achat Réservé à l usage de l expert en sinistres

4 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) (Suite) Nom du requérant : Registre des travaux de nettoyage Annexe B Vous devez commencer votre nettoyage avant l arrivée de l expert en sinistres. 1. Dans la mesure du possible, les articles endommagés ne doivent pas être jetés avant l arrivée de l expert en sinistres. Si des articles doivent être jetés, le requérant doit d abord les prendre en photo. 2. Pour les dommages structurels, veuillez prendre des photos des dommages avant de procéder aux réparations si ces dernières doivent être effectuées avant l arrivée de l expert en sinistres. 3. Si vous avez loué du matériel ou embauché des entrepreneurs pour vous aider à procéder aux travaux de nettoyage, conservez les reçus ou les factures. Vous pourrez fournir ces derniers à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux. Il se pourrait que la totalité des montants versés aux entrepreneurs ne soit pas admissible en vertu du programme. 4. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du nettoyage et de la désinfection, veuillez consulter le livret Votre maison ou votre commerce a été inondé? ou visiter la page suivante : Date Nom du membre de la famille ou du bénévole Heures travaillées Description des travaux Réservé à l usage du bureau : Heures travaillées admissibles au programme multipliées par le salaire minimum = MONTANT TOTAL : $

5 Annexe C Confirmation de couverture d'assurance Gouvernement du Nouveau-Brunswick Organisation des mesures d'urgence Le présent formulaire doit être rempli par votre compagnie d assurance afin que vous puissiez être admissible à une aide en vertu du Programme d aide financière en cas de catastrophe. Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l OMU NB, au 65, rue Brunswick, Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 1G5 ou au bureau du Programme d aide financière en cas de catastrophe le plus près de chez vous. Nom du demandeur : Nom du co-demandeur : (s il y a lieu) Adresse : Type de police : Propriétaire Locataire Numéro de police : Nom de l assureur : Pendant les inondations, les énoncés suivants se sont-ils appliqués à l'assuré? 1. Avenant sur le refoulement d égout Oui Non 2. Avenant sur un prolongement de canalisation d'eau Oui Non 3 Tout type de couverture en cas d inondation Oui Non 4. Si vous avez répondu «oui» aux questions 1, 2 ou 3, une déclaration de sinistre a-t-elle été soumise? Oui Non 5. Si oui, la demande de règlement a-t-elle été refusée? Oui Non (Expliquez dans la section des remarques la raison pour laquelle la demande a été refusée.) 6. La compagnie d'assurance offre-t-elle une police à l égard des risques d inondation? 6.i.) Pour un propriétaire Oui Non 6.ii.) Pour une entreprise Oui Non 6.iii.) Pour une entreprise de pêche Oui Non Le cas échéant, quel est le montant maximal de la couverture? Le propriétaire s est-il prévalu de ce montant maximum? 9. Montant de la franchise applicable, le cas échéant : 10. Le titulaire de la police a-t-il reçu une indemnisation à la suite d une réclamation visant la période des graves inondations? Oui Non Si oui, préciser le montant : $ 11. Police pour locataire (assurance de biens meubles seulement) Oui Non 12. Remarques : Signature de l agent ou du représentant de la compagnie Date Nom en lettres moulées Numéro de téléphone Nous vous remercions de votre collaboration.

6 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) (Suite) Renseignements requis Annexe D À l exception des factures, qui peuvent être fournies à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux, vous êtes tenu de fournir des copies des documents suivants avec votre demande. Si vous craignez ne pas être en mesure d obtenir tous les documents avant la date limite de présentation d une demande, veuillez communiquer avec le bureau du Programme d aide financière en cas de catastrophe en composant le Propriétaires-occupants et locataires : Joignez une copie de votre facture d impôt foncier. Joignez une copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant (pour les locataires de locaux d habitation). Si vous remplissez la section relative à l exonération de la franchise, joignez une copie de votre déclaration de revenus de l année précédente ou de votre avis de cotisation émis par l Agence du revenu du Canada ( ). Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance Propriétaire d une petite entreprise, d une exploitation agricole ou d une exploitation d aquaculture ou organisme caritatif ou bénévole : États financiers les plus récents (état des revenus et des dépenses et bilan) utilisés pour le calcul du revenu Preuve de propriété Confirmation écrite de votre courtier ou agent d assurance attestant que vous n auriez pas pu souscrire à une assurance couvrant les pertes de votre petite entreprise, de votre exploitation agricole ou de votre exploitation d aquaculture. Copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant Si vous avez des factures ou des reçus pour les travaux de nettoyage ou les réparations, veuillez les fournir à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux pour l aider à déterminer les coûts admissibles. Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance Organismes caritatifs ou bénévoles : Liste des directeurs, y compris leurs coordonnées Preuve de l enregistrement de l organisme (doit comprendre la date de l enregistrement) Un énoncé exposant la structure et la raison d être de l organisme, ainsi que tout autre document d appui attestant que l organisme répond aux critères d admissibilité du Programme d aide financière en cas de catastrophe Confirmation écrite de votre courtier ou agent d assurance attestant que vous n auriez pas pu souscrire à une assurance couvrant les pertes de l organisme caritatif ou bénévole Copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant Si vous avez des factures ou des reçus pour les travaux de nettoyage ou les réparations, veuillez les fournir à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux pour l aider à déterminer les coûts admissibles. Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance

7 Direct Deposit Form Formulaire pour le virement direct Please send the completed form to the New Brunswick Internal Services Agency by fax to (506) , or Scan and to or mail to Brookside Place, Suite 30, 435 Brookside Dr., Fredericton, NB E3A 8V4. For questions, call (press 3 for Accounts Payable). 1 Supplier Fournisseur 2 All fields must be completed and form must be signed. Operating Name / Nom commercial Legal or Corporate Name (if different from above) Raison sociale ou nom légal (s'il diffère de ce qui précède) Address / Adresse Il faut remplir tous les champs et signer le formulaire. NBISA use only - Réservé à ASINB Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l Agence des services internes du Nouveau-Brunswick par télécopieur ( ), par la poste à Place Brookside, 435, promenade Brookside, bureau 30, Fredericton (N.-B) E3A 8V4 ou numérisez-le et envoyez-le par courriel à nbisapayables@gnb.ca. Si vous avez des questions, composez le (appuyez sur le 3 pour les comptes créditeurs). Banking Details Please attach a Void cheque OR have your financial institution complete all the fields below. Financial Institution Name - Nom de l institution financière Financial Institution Address - Adresse de l institution financière Renseignements bancaires Annexez un chèque annulé OU demandez à l institution financière de remplir tous les champs. Beneficiary Name Nom du bénéficiaire Supplier # / N o du fournisseur Contact Name / Nom de la personneressource Contact Phone / Téléphone address / Adresse de courriel * * Required for remittance notices. / Requis pour les avis de versement. Transit Number - Numéro de transit Bank Identification - Numéro d identification Account Number - Numéro de compte Bank Validation Stamp Required Le sceau de la banque est obligatoire. Signing Authority / Pouvoir de signer I/We hereby authorize you to credit this account with any payments due from the Province of N.B. until appropriate authority is received to indicate otherwise. Je vous autorise (Nous vous autorisons) par la présente à porter au crédit de mon/ notre compte tout paiement que le gouvernement du Nouveau-Brunswick me/nous doit jusqu'à ce qu'un nouvel avis de l'autorité appropriée indiquant autrement soit reçu. The bank validation stamp certifies that the beneficiary name and information have been verified. Le sceau de la banque certifie que le nom du bénéficiaire et les renseignements bancaires ont été vérifiés. Financial Institution / Institution financière Authorized Signature - Signataire autorisé : Signature and Position (if applicable) / Signature et titre (s il y a lieu) Date

8 Programme d aide financière en cas de catastrophe Paiements anticipés Introduction Il est possible d obtenir des paiements anticipés du Programme d aide financière en cas de catastrophe du gouvernement du Nouveau-Brunswick dans certaines situations précises. La présente fiche d information explique la raison d être des paiements anticipés, ainsi que les critères à respecter et la marche à suivre pour y avoir droit. Concept L Organisation des mesures d urgence du Nouveau-Brunswick peut autoriser la prestation de paiements anticipés et les déduire de la valeur totale d une demande de réclamation admissible présentée en vertu du Programme d'aide financière en cas de catastrophe. Les paiements anticipés visent à prêter secours aux propriétaires de maison et d entreprise en leur fournissant une aide financière immédiate pour des travaux urgents, de façon à leur permettre de regagner leur propriété dès que possible. Habituellement, des paiements anticipés, jusqu à concurrence de $, peuvent être accordés pour des réclamations dont la valeur est supérieure à $. Le total des paiements anticipés ne doit pas dépasser la valeur totale admissible de la réclamation. S il a été établi qu il existe un besoin urgent, la propriété sera traitée de façon prioritaire en ce qui concerne l'inspection en matière d'hygiène et de sécurité et l'évaluation des dommages, de façon à accélérer le traitement de la demande. Raison d être des paiements anticipés Ces paiements visent à aider les propriétaires de maison et de petite entreprise à regagner leur propriété dès que possible. Il est évident que ces paiements profitent aux propriétaires de maison et de petite entreprise, mais ils permettent également d'alléger le fardeau des familles et des services sociaux d'urgence, ainsi que de réduire les coûts connexes. Les paiements doivent servir à régler des problèmes d'hygiène ou de sécurité, ou à effectuer des réparations urgentes, afin d'accélérer le processus de réoccupation des édifices. Des paiements anticipés peuvent également être accordés dans certaines circonstances s il est déterminé que les biens personnels d un résident ou d un locataire (p. ex : fauteuil roulant, appareil médical) doivent être remplacés sur-le-champ.

9 Disposition habilitante L'Organisation des mesures d'urgence du Nouveau-Brunswick effectue des paiements anticipés sous l autorité du ministère de la Sécurité publique. Paiements Services Nouveau-Brunswick distribuera les chèques à partir de ses comptoirs ou les fera parvenir par la poste aux requérants. Critères Les critères d admissibilité sont les suivants : Le requérant doit s inscrire au Programme d aide financière en cas de catastrophe auprès de Services Nouveau-Brunswick, par téléphone au ou en ligne à l adresse Afin d être admissible à une aide financière pour effectuer des réparations ou pour régler des problèmes d'hygiène et de sécurité, le requérant doit être le propriétaire enregistré des biens. La preuve de propriété doit être établie à l aide d un reçu d impôt foncier de SNB. Pour remplacer des biens personnels, le requérant doit être le propriétaire enregistré ou un locataire. La preuve de résidence doit être établie à l'aide d'une facture de téléphone ou d'électricité. La valeur totale de la réclamation finale doit être estimée à un montant dépassant le total des paiements anticipés. Le rapport d inspection ou le rapport d expert en assurances peut servir de preuve. Le montant des paiements anticipés ne peut pas dépasser $. Le montant des paiements anticipés sera déduit du total dû. Le requérant doit signer un document par lequel il s'engage à se servir des paiements anticipés pour les fins autorisées. Marche à suivre 1. Le requérant s inscrit auprès de SNB. 2. Le requérant demande des paiements anticipés. La demande est ensuite acheminée au gestionnaire du Programme d'aide financière en cas de catastrophe. 3. Le gestionnaire du Programme d aide financière en cas de catastrophe demande au requérant de remplir le formulaire de demande de paiements anticipés. 4. Le gestionnaire du Programme authentifie les documents à l appui. 5. Le gestionnaire du Programme autorise l émission d un chèque. Les chèques seront normalement prêts dans les trois jours ouvrables suivants. 6. SNB émet un chèque et le fait parvenir par la poste au requérant. Ce dernier peut également se présenter au centre de SNB pour l obtenir, moyennant la présentation de deux pièces d identité émises par le gouvernement, dont une avec photo, et la signature d un registre. 7. Le gestionnaire du Programme d'aide financière en cas de catastrophe inscrit le montant des paiements anticipés au dossier du requérant. 8. Pour calculer le montant du paiement final de la réclamation, le montant de la franchise et le montant des paiements anticipés sont déduits du montant total admissible. 2

10 Demande d avance sur l aide aux sinistrés pour perte d un bâtiment ou dommage subi par celui-ci Nom du Demandeur : Numéro d assurance-maladie : Nom du codemandeur : Numéro d assurance-maladie : Adresse postale : Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Autre numéro ou vous pouvez être rejoint : Adresse de voirie de la propriété qui à été endommagée ou perdue (incluant le code postal) : Adresse de courrier électronique : DÉCLARATION DU (DES) DEMANDEUR(S) 1. Je demande (Nous demandons) une avance de $ (maximum de 4 000$) sur l aide aux sinistrés pour dommage ou perte de la propriété décrite ci-dessus, et qui peut être accordée conformément à la Politique et aux lignes directrices du Programme d aide financière en cas de catastrophe. 2. Je fais (Nous faisons) une demande d avance sur l aide décrite ci-dessus en tant que : (Veuillez cocher toutes les cases appropriées.) Propriétaire(s)-occupant(s) Représentant du (des) propriétaire(s)-occupant(s) 3. Je présente (Nous présentons) cette demande au nom : de tous les membres du ménage du (des) propriétaire(s)-occupant(s) (épouse, enfants, parents, etc.) d une organisation sans but lucratif d une petite entreprise (compagnie, entreprise individuelle, sociétés en nom collectif, etc.) d une exploitation ou d une entreprise agricole 4. J ai (Nous avons) subis des dommages ou perte à la terre, locaux ou biens non assurable(s)* décrit(s) ci-haut ou, et au meilleur de ma (notre) connaissance, le montant des dommages est supérieur à $. (*le Programme d'aide financière en cas de catastrophe ne paie aucun dommage ou sinistre qui pourrait être couvert par une police d'assurances). 5. Je m engage (Nous nous engageons) à fournir toute l information et la documentation exigée par l Organisation des mesures d urgence du Nouveau-Brunswick (OMU NB) à des fins d évaluation de mon (notre) admissibilité à l avance sur l aide, et à permettre à tout représentant autorisé de l OMU NB d accéder au(x) bâtiment(s) ou logement(s) susmentionné(s).

11 6. J autorise (Nous autorisons) tout particulier ou organisme ou toute organisation, notamment des ministères fédéraux et provinciaux ou des services municipaux, à transmettre à l OMU NB, ou à ses représentants, de l information visant à déterminer ou à vérifier mon (notre) admissibilité à l avance sur l aide demandée. Je comprends (Nous comprenons) qu une photocopie de la présente constitue une autorisation suffisante de divulgation des renseignements particuliers demandés. 7. Je comprends (Nous comprenons) et j accepte (nous acceptons) de soumettre également une demande pour le Programme d'aide financière en cas de catastrophe afin que ma (notre) demande d aide soit évaluée. 8. Je comprends (Nous comprenons) et j accepte (nous acceptons) le fait que l avance sur l aide que je recevrai (nous recevrons) : a) constituera une avance sur le montant total de l aide aux sinistrés qui peut m être (nous être) accordée par l OMU NB à la suite de la demande d aide effectuée conformément au paragraphe 7; b) sera déduite du montant total de l aide aux sinistrés qui peut m être (nous être) versée; c) me (nous) servira à effectuer les réparations ou remplacements nécessaires, tels qu exigés par l OMU NB, et ce, afin de satisfaire à ses conditions d attribution d une avance sur l aide aux sinistrés. 9. Je comprends (Nous comprenons) et j accepte (nous acceptons) le fait que si l l OMU NB détermine que je (nous) ne suis (sommes) pas admissible(s) pour le Programme d aide financière en cas de catastrophe ou que je (nous) suis (sommes) admissible(s) à une aide inférieure pour le Programme d aide financière en cas de catastrophe que celle qui m a été accordée, je devrai (nous devrons) rembourser l avance sur l aide versée à la suite de la présente demande, ou la portion qui s applique, et que cette aide constituera une créance exigible, sur demande, par le gouvernement du Nouveau-Brunswick. 10. J autorise (Nous autorisant) l OMU NB d utiliser le numéro d assurance-maladie provinciale qui a été donné pour les fins désignées dans cette entente. 11. Je déclare (Nous déclarons) que l information fournie sur cette demande est exacte et complète, que je n ai (nous n avons) omis de fournir aucune information qui pourrait affecter la présente demande, et que personne avant moi (nous) n a demandé ou reçu une avance sur l aide pour le(s) bâtiment(s) ou le(s) logement(s) décrit(s) ci-dessus ou pour tout autre bâtiment ou logement dont je suis (nous sommes) le(s) propriétaire(s) inscrit(s) ou dans lequel j ai (nous avons) des intérêts. Fait à, Nouveau-Brunswick, ce jour de 20. Témoin Signature du demandeur Témoin Signature du codemandeur