Gestionnaire de cas. Pr Dominique Somme Université Rennes 1, CHU Rennes.

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1 Gestionnaire de cas Pr Dominique Somme Université Rennes 1, CHU Rennes

2 Les frontières de fragmentation (1) Court et Long terme Hôpital aigu (urgences, réanimation, plateau technique ) inadapté aux besoins des soins de longue durée Soins de longue durée domicile ou institution souvent coupé de l hôpital technique (besoin d expertise non couvert) Logique tarifaire: actes (soins aigus ville); TAA (soins aigus hôpital); forfaits (soins long terme)

3 Les frontières de fragmentation (2) Secteurs publics, privés lucratifs, privés non lucratifs Soins et services en ville: primat des associations Loi 1901, libéralisation du marché, concurrence (prestataires directs, SSIAD > coordinations, CLIC réseaux) Hôpital: Hôpital public, clinique privée, Hôpital privé participant service public Acteurs régulateurs publiques pas toujours en phase avec les acteurs prestataires privés.

4 Les frontières de fragmentation (3) Ville et Institution Ville : soins principalement assurés par des libéraux; Institution (hôpital aigu, ssr ou long terme ): soins principalement assurés par les salariés Régulation plus souvent au niveau institutionnelle

5 Les frontières de fragmentation (4) Sanitaire et Social ou médico-social Pour beaucoup une rupture culturelle (de façon sous-jacente affrontement de deux logiques de «monde» pensées comme inconciliables). Enjeux d identité professionnelle dans un monde aux frontières mouvantes Régulation et financement majoritairement segmentés (CG pour social, Etat pour sanitaire)

6 Les 7C de l intégration Identité commune («nous») coresponsable (des services) Contacts non souhaités compréhension Résistance au groupe Pb de compréhension Sur les objectifs à atteindre du partenariat Développement de valeurs communes Conflits d intérêt sur les moyens ou les objectifs confiance Partage des tâches (sur un territoire donné par une planification interorganisationnelle) Suspicion d instrumentalisation Fatalisme Fatigue de l innovation Histoire Gouverne du changement

7 6 axes de l intégration 1. Concertation des partenaires 2. Guichet intégré 3. Outils d évaluation multidimensionnel standardisé et système de classification 4. Système d information 5. Gestion par cas 6. Plan de services individualisé

8 Gestionnaire de cas Il s agit d un nouveau champ professionnel Objectifs : améliorer la continuité, l accessibilité et la coordination des interventions, amélioration de l usage des services, améliorer l opportunité d un maintien à domicile de qualité, améliorer la participation des personnes Cible : auprès de personnes en situation complexe Méthode : coordination clinique intensive Temporalité : long cours

9 Gestion de cas versus intervention

10 Cœur de métier Vérification du bon niveau d intervention Evaluation multidimensionnelle standardisée Planification des soins et de l aide Monitorage de la mise en place du plan Monitorage de l évolution de la situation Réévaluation régulière de l ensemble des besoins (même si rien ne se produit apparemment) Suivi au long cours

11 Caractéristiques de l intensive case management Population à haut risque (requérant des services multiples, considéré comme relevant d une institutionnalisation ) Faible charge en cas (<60 par définition, <40 en pratique) Réponse à plusieurs niveaux Au niveau de la personne (clinique) en interdisciplinarité Au niveau du système (organisation) en lien avec le pilote Approche qualité, traçabilité, amélioration continue

12 Quelle cible? renforcés

13 Quelle cible?

14 Qui sont-ils? Des professionnels autorisé à pratiquer des évaluations et légitime pour coordonner Des équipes de professionnels interdisciplinaires associant des professionnels du champ du sanitaire et du social Des professionnels ayant de l expérience dans l aide et les soins à domicile des personnes Des professionnels ayant reçu une formation spécifique à leur nouvelle fonction (pas des médecins)

15 Sont-ils déjà là? Tout le monde fait «un peu» de gestion de cas Personne n est IMPUTABLE d en faire Le gestionnaire de cas a une faible charge en cas, CAR il est IMPUTABLE des tâches qui lui incombent et il y est DEDIE (il n a rien d AUTRE à faire) car les personnes dont il s occupe nécessite CE NIVEAU d intervention Il se spécialise dans la coordination SYSTEMATIQUE et SPECIFIQUE Il participe à l intégration des services par DEFINITION

16 Gestionnaire de cas et concertation clinique (1) Le gestionnaire de cas doit intervenir quand il y a une nécessité de concertation clinique (donc un risque de rupture de continuité) Soit parce qu il y a beaucoup d intervenants autour d une personne à un moment donné (continuité synchronique approche et informationnelle surtout) Soit parce qu il y a un risque que dans le temps la personne soit mise en relation avec divers professionnels ou services (continuité diachronique relationnelle avant tout)

17 Gestionnaire de cas et concertation clinique (2) Le gestionnaire de cas a un rôle de coordination Il ne s agit pas de tout savoir faire Il ne s agit pas d être un «super-professionnel» ni un «supraprofessionnel» (il n est ni parfait ni donneur d ordre) Il s agit d un professionnel spécialisé dans l accompagnement des personnes âgées en situation complexe. Il s agit par la coordination de promouvoir L accessibilité La continuité L autonomisation

18 Gestionnaire de cas et concertation clinique (3) Réunir les professionnels en charge de la personne (et pas les cadres) Coordonner Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun Donner un sens commun à l intervention d une «équipe éclatée» Autonomiser Redonner à la personne l initiative et le contrôle La réinstaller dans son rôle décisionnaire

19 Gestionnaire de cas et concertation clinique (4) Savoir se positionner Connaitre ses «atouts» Accord de la personne Connaissance de la personne dans le temps Disponibilité pour compléter l évaluation Outils d évaluation standardisé fiable Connaissance du réseau clinique Légitimité organisationnelle (tactique et stratégique) Connaitre ses «besoins» Ne pas se substituer aux professionnels mais s appuyer sur eux L intervenant clinique a une relation autre avec la personne et son entourage Besoin d accès aux données complémentaires de type dg professionnel, pronostic.

20 Gestionnaire de cas et concertation clinique (5) Relation avec le médecin traitant S assurer des pleins droits (mise à jour APA...) Dans le temps suivre la personne où qu elle soit À l hôpital, en ssr, en accueil temporaire En HAD, en SSIAD, dans un suivi service social polyvalent

21 Gestionnaire de cas et concertation clinique (6) Les ruptures de continuité Relationnelle: il fait le lien lorsqu il y a rupture relationnelle (départ retraite du médecin ), il valorise cette dimension auprès des partenaires Informationnelle: grâce à son dossier régulièrement mis à jour il est le carrefour de l information D approche: sa principale cible

22 Gestionnaire de cas et concertation clinique (7) Quelques moments clefs de rupture L hospitalisation non programmée La demande d entrée en institution La perte d un aidant proche Le changement de domicile Le changement de médecin traitant

23 Gestionnaire de cas et concertation clinique (8) Le gestionnaire de cas est acteur de l intégration Il bénéficie de l intégration qui légitime son intervention Il participe lui-même au mouvement intégratif Notion d intégration verticale (importance des outils standardisés, importance du reporting) Intégration clinique. Identification, analyse, reporting des freins intégrateurs Responsabilité populationnelle, porte l image d un «nous»

24 Gestionnaire de cas et intégration L intégration permet au gestionnaire de cas: De ne pas être imputable des fragmentations (c est aux tables tactique et stratégique de s en occuper) D être légitime dans tous les lieux où la personne qu elle accompagne se trouve, pour y représenter les intérêts de la personne et vis-à-vis de l ensemble de ses droits De communiquer dans un cadre établit d échanges d information à partir d outils validés par les partenaires (construction langage commun) D avoir un lieu pour régler les problèmes systémiques (tactique ou stratégique) D avoir une influence sur la régulation ou la planification

25 Gestionnaire de cas et Pilote Pilote comme le référent de l intégration tactique et stratégique Situation privilégiée pour être référent des gestionnaires de cas eux-mêmes référent de l intégration clinique Pour assurer dans le temps la légitimité des gestionnaires de cas Pour revenir vers les tables tactiques et stratégiques avec des informations cliniques agrégés pertinentes (indicateurs) Pour faire évoluer les outils de la gestion de cas et en assurer le suivi de légitimité

26 Quelle efficacité? Pour les gestionnaires de cas eux-mêmes: Nouvelles pratiques professionnelles (outils, systématisation, standardisation) Interdisciplinarité Ambivalence fréquente Métier éprouvant (contexte et métier) Pour les autres professionnels: Les médecins : plutôt bonne participation Toujours plus dur avec les «proches» Pour les personnes elles-mêmes Un acteur interstitiel Un «responsable»

27 Gestion de cas : les pièges Pas un gestionnaire «de maladie d Alzheimer» Une approche situationnelle Disease management n est pas sans valeur mais c est un autre mode d intervention Moins intensif Plus axé sur le plan de soins Probablement entre les soins de premières lignes et la gestion de cas Dédié à la complexité mais pas de définition de ce que c est Définitions locales harmonisation en cours 27

28 Gestion de cas : difficultés La gestion de cas est un facteur de jugement positif de l expérimentation Sens de cette forme d intervention clinique pour les professionnels exerçant la fonction, les partenaires, les usagers et dans une mesure encore à définir pour les autres professionnels La gestion de cas se développe MALGRE la faiblesse de l intégration Attention à une dérive de la gestion de cas sans intégration (donc hors modèle PRISMA/MAIA) Epuisement du sens clinique Epuisement professionnel Attention à une dérive de la gestion de cas vers «l institutionnalisation» Perte de la place interstitielle Epuisement du sens clinique 28

29 Guichet intégré (1) Objectifs: Une réponse harmonisée quelle que soit la structure à laquelle on s adresse dans le périmètre intégré des partenaires MAIA. Une réponse complète puisque les partenaires du dispositif MAIA prennent en compte toutes les prestations et tous les services disponibles sur le territoire (et non ceux qu ils proposent) Une réponse adaptée à la demande : informations, orientation, mise en place de soins, services ou prestations qui dépend de critères communs En pratique l objectif est que si la personne s adresse à un SSIAD ou au CCAS ou au CLIC en exprimant une demande particulière, la réponse apportée dépende d avantage de la demande exprimée que du lieu ou la personne s est adressée. 29

30 Guichet intégré (2) C est un ensemble coordonné des lieux d information, d analyse et d orientation qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d autonomie fonctionnelle et de leurs aidants. C est donc un mode d organisation partagée entre tous les partenaires chargés de l information, de l orientation de la population et de la coordination sur le territoire. Il réunit les partenaires : sanitaires (ie établissement de santé, réseau de santé), sociaux (ie centre communal d action sociale) médico-sociaux (ie CLIC, SSIAD, équipes APA) autour de: pratiques (ie référentiel des missions différenciées existant sur le territoire et critères d inclusion dans les services du territoire), d outils partagés (ie annuaire commun) de processus articulés (ie outil multidimensionnel d analyse des situations). 30

31 Guichet intégré : les grandes lignes du process Territoire/Diagnostic territorial/engagement des partenaires tactiques et stratégiques Attention volontariat versus nécessité Groupe de travail GI Référentiel des missions Recueil/construction de critères d orientation différentiels (notion «d exclusivité») objectivité des critères multi-dimensionnalité des informations recueillies Formation requise des personnels accueillants Outils existants d orientation/construction d un outil commun «script» Noyau testeur, formation Adaptation Suivi et utilisation des données en boucle de rétroaction (managériale et de planification) 31

32 Guichet intégré : les pièges Coordination plus qu intégration Chacun garde son outil maison et ajoute un outil «dédié» Des critères «vagues», non opérationnels («fragilité», «isolement», etc ) Guichet pour l accès à la gestion de cas Confusion concertation et guichet intégré Engagement minimal et à court terme Lassitude Un processus long et avec rétroactions 32

33 Guichet intégré : les difficultés Difficultés avec le concept+++ (souvent conçu comme «proche de l existant») Dépasser les limites de «l initiateur» Un énorme travail de rencontre à faire en tête à tête Une phase diagnostique capitale mais encore très difficile L implication de l hôpital n est pas facile car difficile d identifier dans la structure les professionnels qui seront effectivement acteurs du guichet et les personnes à impliquer pour avoir une influence sur les pratiques de l ensemble de ces professionnels. L implication des équipes médico-sociales de l APA n est pas aisée non plus car action elle-même secondaire à une première orientation et suite à leur intervention le choix des orientations parait restreint. 33

34 Outil d évaluation multidimensionnelle standardisé Les pièges Un document «administratif» (voire un contrat) Une «compilation» d évaluation L absence de synthèse/problématisation/mise en perspective L absence de systématisation : remplissage «en fonction du ressenti» La non-multi dimensionnalité (uniquement sur l autonomie fonctionnelle par exemple) Le «truc» informatique Un outil «réservé» aux gestionnaires de cas ( logique de coordination) Problèmes Outil encore en travail Gouvernance nationale+++ (confidentialité remontée des données travaux scientifiques ) Validité scientifique Formation Rapport à la standardisation/systématisation

35 Le PSI Outil pour les personnes en gestion de cas Outil de planification individualisée de tous les services En concertation avec la personne et les professionnels Résume les problèmes, handicaps, instabilité de ressources Résume les services en place (ponctuels ou réguliers) et l orientation de leurs interventions Permet la visualisation des services à mettre en place et des besoins en déséquilibre

36 Le PSI Document dynamique Pas un constat, ni un compte-rendu Tableau de bord des services, accompagne le GC dans sa tache de suivi, de concertation voire de négociation Lien avec l outil d évaluation Mise en œuvre en partenariat étroit avec la TCT

37 Le PSI Les pièges Un document «administratif» Une pratique pas assez ciblée (gestion de cas) La confidentialité qui bloque tout et vide le document de son utilité première Le PSI est jugé habituellement comme une des dimensions les plus complexes à intégrer Grosse dépendance avec les autres composantes (gestion de cas et système d information notamment) Problèmes Gouvernance nationale Confidentialité versus communication valeur professionnelle Formation Rapport à la standardisation/systématisation 37

38 Le système d information partageable Permet la circulation efficace de l information en respect des règles de confidentialité et d éthique, enjeu de continuité Nécessité de définition des informations à partager et des procédures de partage (consentement) Nécessité d informer très largement sur ces procédures Lutter contre les dédoublements Enjeu majeur dés le début de la gestion de cas+++ (facteur limitant) Problèmes Gouvernance nationale+++ enjeux réglementaires et legislatifs Gestion de la confidentialité et des secrets Formation

39 Avenir de l intégration et de la gestion de cas Dépasse le seul avenir des MAIA Courant international fort qui transcende les politiques de court terme Principaux leviers Inadaptation d une réponse maladie par maladie Inadaptation d une réponse fragmentée entre social et médical Personne n a seul la réponse à l ensemble des besoins Volonté des personnes d être acteur des décisions qui les concernent Revendication autour du domicile Régionalisation des politiques de santé Besoin des décideurs d avoir des données sur les besoins de la population Nécessité de renforcer la première ligne Crise financière

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