les conséquences du Diabète sur la Vision ŒIL & DIABETE Rétine Périphérique MACULA

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1 ŒIL & DIABETE les conséquences du Diabète sur la Vision Rétine Périphérique MACULA

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3 EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE Prévalence du diabète (tous diabètes confondus) : environ 3,5 Millions Prévalence de la rétinopathie Diabétique 1 Million Prévalence complications 10% -Rétinopathie Proliférente - Œdème Maculaire

4 EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE «La RETINOPATHIE DIABETIQUE (RD) reste une complication grave du diabète du fait du manque encore aujourd hui d un dépistage efficace»

5 PROGRESSION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE DIABETE de TYPE I Insuline < 5-7 ANS > 20 ANS 0% Pas de rétinopathie 95% RD ½ NVx (RDP) DIABETE de TYPE II 20 % parfois présente d emblée (diabète méconnu) 85% RNP (OMD ++) 4% RP (complications)

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7 ELEMENTS DE PHYSIOPATHOGENIE 1 HYPERGLYCEMIE Réaction Inflammatoire, Activation système rénine Angiotensine, modification flux sanguin rétinien et activation des facteurs de croissance vx le VEGF Occlusion capillaire néovascularisation Ischémie: hémorragies œdèmes Paralysies oculomotrices *VEGF (Facteur endothélial vasculaire de croissance) = stimulateur de l angiogénèse

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9 CLINIQUE L évolution des lésions rétiniennes élémentaires (atteintes du capillaire veineux ) se fait vers «l ischémie», «la néovascularisation» et «l œdème rétinien». En particulier lorsque le diabète est mal équilibré au niveau Glycémie HbA1c HTA etautres facteurs risque (athérome, tabac, apnée sommeil etc)

10 BILAN CLINIQUE DEPISTAGE = rechercher les anomalies micro vasculaires du fond d œil, pour «les classer et pour évaluer le risque de progression vers les complications» LES MOYENS pour cette surveillance Le RMN (rétinographe non Mydriatique) L OCT (tomographie en cohérence Optique) L Angiographie à la fluorescéine

11 CLINIQUE:3 appareils pour examen FO 1 Le R.M.N. Rétinographe Non Mydriatique (ou autre moyen d examen) =PHOTO FOND d ŒIL grand champ Non Mydriatique Intérêt diagnostic de «dépistage» et «d archivage»

12 CLINIQUE:3 appareils pour examen FO 2 L O.C.T. M Tomographie en cohérence Optique «Dépistage» et «quantification» de l Œdème Maculaire Diabétique

13 CLINIQUE : 3 appareils pour examen FO 3 L ANGIOGRAPHIE Photographies du Fond d œil après injection IV de Fluorescéine au plis du coude Actuellement réservée aux diabètes évolués (RDP )

14 Bilan CLINIQUE :5 Types d altérations I. Lésions élémentaires II. Lésions ischémiques Lésions élémentaires Micro anévrismes Lésions ischémiques Hémorragies en tâches Lésions prolifératives Néo vaisseaux pré rétiniens III. Lésions proliférentes Micro hémorragies Anomalies veineuses AMIR Zones de non perfusion Néo vaisseaux pré papillaires IV. L Œdème Rétinien HTA, nodules cotonneux V. Diabète et HTA +++

15 Bilan CLINIQUE. I. LES LESIONS ELEMENTAIRES Lésions élémentaires Micro anévrismes Lésions ischémiques Hémorragies en tâches Lésions prolifératives Néo vaisseaux pré rétiniens «Micro anévrismes» Micro hémorragies Anomalies veineuses AMIR Néo vaisseaux pré papillaires Zones de non perfusion HTA, nodules cotonneux «Micro hémorragies rétiniennes superficielles»

16 CLINIQUE: les lésions élémentaires «Micro anévrismes» = développé à partir d un capillaire M Non perfusion capillaire Micro anévrisme (M) = prolifération endothéliale à partir du capillaire, versant veineux, au voisinage d une zone d exclusion: serait l amorce d un processus néo vasculaire

17 CLINIQUE: les lésions élémentaires «Micro hémorragies rétiniennes superficielles» Micro hémorragies

18 II. Bilan CLINIQUE. LESIONS ISCHEMIQUE = capillaropathie ischémique «Hémorragies en tache» «Anomalies veineuses» Lésions élémentaires Micro anévrismes Micro hémorragies Lésions ischémiques Hémorragies en tâches Anomalies veineuses AMIR Zones de non perfusion HTA, nodules Lésions prolifératives Néo vaisseaux pré rétiniens Néo vaisseaux pré papillaires cotonneux Dilatations irrégulières en chapelet; boucles veineuses «(AMIR)» Anomalies vasculaires intra rétiniennes «Zones de non perfusion» zones exclues

19 CLINIQUE: lésions ischiémique 1. «Hémorragies en tache»

20 CLINIQUE: lésions ischiémique 2. «Anomalies veineuses» boucles Veines en chapelet

21 CLINIQUE : lésions ischiémique 3. «(AMIR)» Anomalies vasculaires intra rétiniennes: Développées à partir de la paroi veineuse AF AMIR AMIR (Excroissances en grappe) histologie AMIR

22 CLINIQUE : lésions ischémique 4. «Zones de non perfusion» Zone de non perfusion par occlusions capillaires Zone de non perfusion

23 Bilan CLINIQUE. III. LES LESIONS PROLIFERANTES Les Néo vaisseaux a. Pré rétiniens b. Pré papillaires Lésions élémentaires Micro anévrismes Lésions ischémiques Hémorragies en tâches Lésions prolifératives Néo vaisseaux pré rétiniens Micro hémorragies Anomalies veineuses Néo vaisseaux pré papillaires AMIR Zones de non perfusion HTA, nodules cotonneux

24 CLINIQUE: La RP : les néo vaisseaux Néo vaisseaux Pré rétiniens Néo vaisseaux Pré papillaires

25 Bilan CLINIQUE. IV. L œdème Maculaire (OMD) BAV baisse d acuité visuelle Œdème Maculaire retrouvé dans (4,8%) Œdème Focal Œdème diffus

26 CLINIQUE: Complications L Œdème Maculaire Diabétique focal MACULA RMN ANGIO Œdème Maculaire «Focal» OCT

27 CLINIQUE: complications L Œdème Maculaire Diabétique Œdème Maculaire «Diffus»

28 Bilan CLINIQUE : V. A PART: anomalies liées à (HTA) nodules cotonneux, Hémorragies en flammèche R.M.NN. Zone de non perfusion ANGIOGRAPHIE Maille capillaire Nodule cotonneux Hémorragie en flammèche Artériole rétinienne

29 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE NON PROLIFÉRANTE RDNP RETNOPATHIE DIABETIQUE PROLIFERANTE RDP MINIME Micro anévrismes Microhémorragies MODEREE Quelques signes ischémique, exclusions SEVERE Hémorragies 4 quadrants Anomalies veines 2 quadrants AMIR 1 quadrant Débutante Modérée Sévère Compliquée

30 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Non Proliférante RDNP minime RDNP Minime Modérée Sévère RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée Micro anévrisme Micro anévrisme ou micro hémorragies. Micro hémorragie.

31 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Non Proliférante RDNP modérée Hémorragies. RDNP Minime Modérée Sévère RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée Œdème focal Hémorragies

32 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Non Proliférante RDNP sévère : Règle des 421 Anomalies veineuse2/amir1 RDNP Minime Modérée Sévère RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée

33 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE NON PROLIFÉRANTE RDNP RETNOPATHIE DIABETIQUE PROLIFERANTE RDP Minime Modérée Sévère DEBUTANTE NV prérétinens <1DP MODEREE NV pré rétiniens et pré papillaires SEVERE Bouquet dense de NV pré papillaire COMPLICATIONS DR/hémorragies vitré /Glaucome

34 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Proliférante RDP Modérée - NV pré Rétinien >1/2 DP - ou NV pré Papillaires <1/4DP RDNP Minime Modérée Sévère RDP Sévère -NV pré rétiniens - et NV papillaires >1/4DP RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée NV NV pré papillaires

35 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Proliférante RDP Sévère RDNP Minime Modérée Sévère RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée

36 CLASSIFICATION (ALFEDIAM) Rétinopathie Diabétique Proliférante RDNP Minime Modérée Sévère RDP Débutante Modérée Sévère Compliquée RDP Compliquée Complications hémorragiques Risque d hémorragies du vitré et de Décollement de rétine Hémorragies pré rétiniennes et vitréennes Décollement de rétine

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38 DEPISTAGE ET SURVEILLANCE EN FONCTION DU TYPE DE DIABETE Chez un diabétique de type I FO au moment du diagnostic puis annuel à partir de la cinquième année (rare RD avant 7 ans d évolution) Chez un diabétique de type II FO au moment du diagnostic puis au moins tous les deux ans en fonction e l HbA1C

39 DEPISTAGE ET SURVEILLANCE EN FONCTION DE L IMPORTANCE DE LA RETINOPATHIE Pas de rétinopathie FO (RMN) tous les deux ans si contrôle facteurs systémiques correct Angiographie INTERDITE RDNP «Minime à modérée» FO annuel ou biannuel ( HbA1c et TAH) «Sévère» FO biannuel + ANGIOGRAPHIE (recherche néo vaisseaux) RDP = URGENCE Angiographie en urgence Traitement adapté PPR laser, +/- traitement antivegf

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41 TRAITEMENT: GENERAL ++++ Equilibre Glycémique (effet mémoire glycémie) Objectif HbA1C < 6,5% le contrôle intensif du diabète sur les premières années diminue le risque de progression à 10 ans HTA +++ de 50 % dans le diabète de type I et de 25% dans le type II Objectif <13/8 40% des diabétiques de types II sont HTA à âge de 45 ans Rôle +++ de HTA sur la progression de la RD à 9 ans Rôle +++ de HTA sur l œdème Maculaire diabétique (OMD)

42 TRAITEMENT: GENERAL Recommandations AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) HbA1C 6,5% TAH <13/8mmhg LDL cholestérol < 1g/l

43 TRAITEMENT LOCAL OCULAIRE I. TRAITEMENT LASER : intérêt du laser Pascal a. Traitement des néo vaisseaux par la PPR (pan photo coagulation) Diminue la sécrétion du VEGF par les tissus ischémiques C est la base du traitement de toute rétinopathie proliférante Efficace mais Générateur d effets secondaires Indication formelle de la RDP sévère (diminue cécité 50% et fait régresser la néovascularisation 70-90%)

44 TRAITEMENT:I LE LASER intérêt du laser Pascal PPR laser : schéma PPR Laser Fond d oeil

45 TRAITEMENT:I Le laser M Œdème focal extra Maculaire Grand Intérêt de la photocoagulation laser qui aide à la résorption de l œdème++

46 TRAITEMENT:I Le laser M b. Traitement de l Œdème Maculaire Œdème Diffus Maculaire Le premier traitement reste l EQUILIBLE systémique du diabète +++ Le laser (GRID Maculaire ) garde des indications quant l épaisseur de rétine reste limitée

47 TRAITEMENT: PRISE EN CHARGE OCULAIRE III. APPORT DES ANTI -VEGF Lucentis* Pour le traitement des néo vaisseaux En association avec la Vitrectomie En association avec le laser pour le traitement de la Rubéose irienne et du GNV Pour le traitement de l œdème Maculaire +++ Suscite de gros espoirs thérapeutiques MAIS prise en charge lourde et très coûteuse

48 TRAITEMENT : les anti VEGF Traitement de l œdème Maculaire diabétique par anti VEGF (Lucentis) AMM OCT NORMAL OMD avant Lucentis OMD après 3 Lucentis

49 CONCLUSION La découverte d 1 rétinopathie diabétique au FO diagnostique certes une maladie oculaire qu il va falloir prendre en charge. C est surtout la PREUVE que le diabète est arrivé au stade des complications qui concernent TOUT l organisme «marqueur potentiel de gravité» Une prise en charge multidisciplinaire est devenue une URGENCE et le suivi oculaire important pour apprécier l évolution de ce diabète

50 CONCLUSION Recommandations AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) HbA1C 6,5% TAH <13/8mmhg LDL cholestérol < 1g/l + gestion des facteurs risques

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