Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation

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1 Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS Évreux cedex tél fax internet Demande de bourse scolaire départementale Année scolaire 2014/2015 IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE LA FAMILLE NOM ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE TÉL PROFESSION DATE DE NAISSANCE SITUATION DES PARENTS Vous êtes actuellement Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) Séparé(e) Concubinage PACS Cochez la case de la situation correspondante NOM DU CONJOINT(E) OU DU CONCUBIN(E) ADRESSE PROFESSION UN DOSSIER PAR FAMILLE À RETOURNER AVANT LE 5 NOVEMBRE 2014 COLLÉGIENS Dossier à déposer au collège LYCÉENS, ÉTUDIANTS Si un de vos enfants est collégien, dépôt du dossier auprès du collège Si vous n avez pas d enfant au collège, dépôt du dossier au Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS ÉVREUX cedex Important Documents à fournir impérativement Certificat(s) de scolarité pour les lycéens et les étudiants. Notification d attribution ou de refus de la bourse nationale pour les lycéens et les étudiants. Photocopie de l avis d imposition ou de non-imposition 2014 sur les revenus 2013 complet avec identité et revenus des parents avant abattement. Attestation de la caisse d allocations familiales des prestations perçues au mois d août 2014 ou attestation de non droit (à demander auprès de la CAF). Relevé d identité bancaire des parents. Ne remplissez qu un seul dossier par famille.

2 ENFANTS À CHARGES NOM SEXE NÉ(E) LE LIEN DE PARENTÉ SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE Je soussigné(e), M, déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant sur la présente demande et m'engage à fournir les pièces justificatives demandées. Signature obligatoire du demandeur À le

3 COLLÉGIEN (S) Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale NOM DATE DE NAISSANCE SEXE FÉMININ MASCULIN CLASSE CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE DEMANDE DE BOURSE NATIONALE ACCORD TAUX 1 TAUX 2 TAUX 3 REJET Motif NON : Motif à préciser Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable CACHET DE L ÉTABLISSEMENT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE CRÉANCE DE RESTAURATION DE L ANNÉE SCOLAIRE ANTÉRIEURE ( ) NON Montant NOM DATE DE NAISSANCE SEXE FÉMININ MASCULIN CLASSE CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE DEMANDE DE BOURSE NATIONALE ACCORD TAUX 1 TAUX 2 TAUX 3 REJET Motif NON : Motif à préciser Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable CACHET DE L ÉTABLISSEMENT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE CRÉANCE DE RESTAURATION DE L ANNÉE SCOLAIRE ANTÉRIEURE ( ) NON Montant NOM DATE DE NAISSANCE SEXE FÉMININ MASCULIN CLASSE CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE DEMANDE DE BOURSE NATIONALE ACCORD TAUX 1 TAUX 2 TAUX 3 REJET Motif NON : Motif à préciser Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable CACHET DE L ÉTABLISSEMENT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE CRÉANCE DE RESTAURATION DE L ANNÉE SCOLAIRE ANTÉRIEURE ( ) NON Montant

4 LYCÉEN (S) Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale NOM NÉ(E) LE SEXE CLASSE NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE Attention, merci de cocher cette case si vous n avez pas fait de demande de bourse nationale

5 ÉTUDIANT (S) Pour les étudiants en stage à l étranger dans le cadre de leur cursus scolaire, faire une demande de bourse Aristide-Briand : aide à la mobilité internationale (non cumulable avec la bourse départementale). L étudiant doit avoir moins de 26 ans au 1 er octobre Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale NOM NÉ(E) LE SEXE CLASSE NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE Attention, merci de cocher cette case si vous n avez pas fait de demande de bourse nationale

6 COLLEZ ICI VOTRE RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) Le montant de la bourse sera versé en une seule fois sur votre compte bancaire. Pour les collégiens, si existence d un impayé de restauration, versement à la famille du solde après versement au collège du montant de l impayé.

7 Ma situation familiale a changé en 2014 Si votre situation familiale a changé en 2014, n oubliez pas de fournir les documents demandés Je vis désormais en concubinage, union libre ou PACS les 2 avis d imposition complets avec identités et revenus Je me suis marié(e) un certificat de mariage les 2 avis d imposition complets avec identités et revenus Je me suis séparé(e) ou j ai divorcé(e) une copie du jugement avec le montant de la pension alimentaire J ai la garde d une tierce personne (collégiens, lycéens ou étudiants) une copie du jugement ou justificatifs de l accueil de l enfant Un enfant est né l acte de naissance Un parent est décédé l acte de décès Ma situation professionnelle a changé en 2014 et entraine une perte de revenus Si votre situation professionnelle a changé en 2014, n oubliez pas de fournir les documents demandés En cas de changement d emploi un courrier explicatif les 3 derniers bulletins de salaire En cas de perte d emploi un courrier explicatif les 3 dernières attestations ASSEDIC ou RSA les 3 derniers bulletins de salaires En cas d arrêt de l activité professionnelle suite à une maladie de longue durée un courrier explicatif les 3 dernières attestations des indemnités journalières de la caisse de sécurité sociale et des caisses complémentaires ATTENTION Pour toutes ces situations, joindre un relevé de la CAF et les justificatifs demandés des 3 derniers mois précédant votre demande.

8 ESPACE RÉSERVÉ AU SERVICE DU CONSEIL GÉNÉRAL NOMBRE TOTAL DE BÉNÉFICIAIRE(S) : CODE DOSSIER : CP DATE REJET MONTANT ATTRIBUTION RÉEXAMEN CP REJET MONTANT ATTRIBUTION LCG CONCEPTS ÉVREUX / Département de l Eure Dispositions relatives à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 Les informations recueillies dans ce formulaire font l objet d un traitement informatique, destiné à instruire votre demande de bourse scolaire. Les destinataires sont exclusivement le Pôle Éducation et Sport de la Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport (DEJS). Les renseignements demandés sont obligatoires, un défaut de réponse peut entraîner un retard dans l instruction de votre dossier. Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez adresser un courrier à la DEJS, à l adresse indiquée sur ce formulaire.

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