Offres complémentaire santé

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1 Offres complémentaire santé La force d un groupe à vos côtés!

2 SOMMAIRE Pages Contenu Page 3 Page 3 Page 4 Page 5 Page 5 1. MUTUELLES DU SOLEIL : l histoire d un grand groupe 2. Les offres tarifaires 3. Garantie de base et régime optionnel 4. Grille optique 5. Exemples de remboursements La Loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l emploi prévoit la généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés du secteur privé au 1 ER JANVIER Le groupe TROC EUROPE a donc sollicité son partenaire depuis de longues années, le groupe MUTUELLES DU SOLEIL. 2

3 1. MUTUELLES DU SOLEIL : L HISTOIRE D UN GRAND GROUPE Issue de plusieurs fusions entre différentes mutuelles dont la première (La Mutuelle Aubagnaise) a été créée en 1860, MUTUELLES DU SOLEIL bénéficie de plus de 150 ans d expérience dans son cœur de métier, au sein des régions PACA et Languedoc-Roussillon. Les services de télétransmission avec la Sécurité Sociale ainsi que le tiers payant avec les professionnels de santé sont assurés sur tout le territoire national. 2. LES OFFRES TARIFAIRES DE BASE OBLIGATOIRE COMPOSITION FAMILIALE PART EMPLOYEUR 50 % DE LA COTISATION DU SALARIÉ SEUL COTISATION TOTALE PARTICIPATION EMPLOYEUR COTISATION SALARIÉ SALARIÉ SALARIÉ + 1 PERSONNE SALARIÉ + 2 PERSONNES ET PLUS Cf. tableau des garanties, grille remboursement optique et exemples de remboursements. FALCUTATIVE COMPOSITION FAMILIALE PART EMPLOYEUR 50 % DE LA COTISATION DU SALARIÉ SEUL COTISATION TOTALE PARTICIPATION EMPLOYEUR COTISATION SALARIÉ SALARIÉ SALARIÉ + 1 PERSONNE SALARIÉ + 2 PERSONNES ET PLUS Cf. tableau des garanties, grille remboursement optique et exemples de remboursements. Information La cotisation obligatoire de base est retenue sur le bulletin de salaire du collaborateur. L éventuel supplément de cotisation est prelevé directement sur le compte bancaire du salarié. 3

4 3. DE BASE ET RÉGIME OPTIONNEL Deux régimes sont mis en place : Le Régime de base concerne de manière obligatoire l ensemble des salariés de l entreprise. Le Régime optionnel est facultatif. NATURE DES ACTES CHIRURGIE ET HOSPITALISATION MEDICALE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ : SÉCURITÉ SOCIALE + MUTUELLE RÉGIME DE BASE RÉGIME OPTIONNEL Séjour de spécialité chirurgical et médical Honoraires chirurgicaux (ADC), médecins signataires du contrat d accès aux soins (CAS) Honoraires chirurgicaux (ADC), médecins non signataires du contrat d accès aux soins (CAS) Prise en charge de la franchise pour tout acte égal ou supérieur à 120, réalisé à l hôpital 250 % BR 225 % BR Forfait journalier hospitalier (par jour) 100 % Frais réels 100 % Frais réels Chambre particulière (y compris maternité) % PMSS/jour Frais d accompagnant enfant moins de 16 ans - 1 % PMSS/jour ACTES MEDICAUX ET PHARMACIE Consultations et visites généralistes et spécialistes, médecins signataires du contrat d accès aux soins (CAS) 150 % BR Consultations et visites spécialistes et spécialistes, médecins non signataires du contrat d accès aux soins (CAS) 130 % BR Transports de malades Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseur kinésithérapeute...) Analyses Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, diagnostic et radiologie, médecins signataires du contrat d accès aux soins (CAS) Médecins non signataires du contrat d accès aux soins (CAS) Prise en charge de la franchise pour tout acte égal ou supérieur à 120, réalisé en cabinet. 150 % BR 130 % BR Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du (cf. art du Règlement) Pharmacie Orthopédie et appareillage (ex : béquilles, lit médicalisé ), capillaire, mammaire 150 % BR Prothèse acoustique + 6 % PMSS Cures thermales (par an) DENTAIRE (dans la limite de 46% du PMSS par an et par bénéficiaire au titre des prothèses dentaires) % PMSS Soins dentaires 150 % BR Inlays-onlays et inlay-core 150 % BR Prothèse dentaire acceptée la Sécurité Sociale 125 % BR 300 % BR Orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale 125 % BR 300 % BR Prothèses dentaires non remboursables ou hors nomenclature et orthodontie refusée par la Sécurité Sociale Implantologie Parodontologie remboursée par la Sécurité Sociale euros/an OPTIQUE (dans la limite d un équipement composé de 2 verres et d une monture par période de 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, par période d un an) Monture 60 % BR + 50 euros 60 % BR euros Verre (par verre) Voir grille optique en annexe Voir grille optique en annexe Lentilles de contact y compris jetables 6 % PMSS/an/bénéficiaire Chirurgie réfractive non prise en charge par la Sécurité Sociale FORFAITS ANNUELS 6 % PMSS/oeil/an Naissance ou adoption - 7 % PMSS (doublement en cas de naissance multiple) Densitométrie - 1 % PMSS Forfait contraception (à partir de 16 ans) - 1 % PMSS Amniocentèse ou péridurale refusée ou fécondation in vitro - 6 % PMSS Chiropractie, ostéopathie, acupuncture, micro kinésithérapeute, limité à 4 séances par an (forfait global pour l ensemble de ces thérapies) Sevrage tabagique, consultation diététique, vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale (forfait global pour l ensemble de ces thérapies) SERVICES % PMSS/séance - 2 % PMSS/an/bénéficiaire Accès à la pratique du tiers payant OUI OUI Garantie assistance OUI OUI 4 Les forfaits exprimés en euros sont indexés sur le plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS), et évoluent donc chaque année selon le coût de la vie. PMSS 2015 : euros (hors forfait journalier). BR = BASE DE : tarif dont tient compte la Sécurité Sociale pour établir ses remboursements.

5 4. GRILLE OPTIQUE Pour les verres, les remboursements sont exprimés par verre. GRILLE OPTIQUE RÉGIME DE BASE RÉGIME OPTIONNEL Verres simple foyer, sphérique Sphère de -6 à Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à Sphère < -10 ou > Verres simple foyer, sphérique Cylindre <+4 sphère de -6 à Cylindre <+4 sphère < -6 ou > Cylindre >+4 sphère de -6 à Cylindre >+4 sphère < -6 ou > Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques Sphère de -4 à Sphère < -4 ou > Verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro-cylindriques Sphère de -8 à Sphère < -8 ou > EXEMPLES DE S DÉPENSES ENGAGÉES BASE DE SÉCURITE SOCIALE RÉGIMES COMPLÉMENTAIRE CONSULTATION CHEZ UN SPECIALISTE DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS (SIGNATAIRE DU CAS*) ** = PROTHESES DENTAIRES ACCEPTÉES PAR LA SÉCURITE SOCIALE ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITE SOCIALE (FORFAIT SEMESTRIEL) IMPLANTOLOGIE (PAR IMPLANT) OPTIQUE - MONTURE RESTE À CHARGE DE BASE DE BASE DE BASE DE BASE DE BASE OPTIQUE - VERRES ADULTE (2 Verres blanc multifocaux ou progressifs sphère de à ) DE BASE * Contrat d accès aux soins. ** Hors déduction franchise 1 forfaitaire

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