Dossier de demande d admission
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- Côme Cloutier
- il y a 5 ans
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1 Tel : et Mail : résidence.fontberland@gmail.com Web : Dossier de demande d admission Nom d usage : M. Prénom : Nom d usage : Mme. Nom de naissance :. Prénom :.. Date du dépôt de dossier : Les renseignements inscrits sur ce dossier resteront confidentiels, pour un usage exclusif à la Résidence-services le Fontberland. Ce dossier est une inscription sur une liste d attente et son dépôt n est pas une admission. Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 1
2 État civil de Madame : Nom : Nom de naissance : Prénoms : Date et lieu de naissance : Nationalité : date d arrivée en France pour les étrangers : N d immatriculation : Situation familiale : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Séparé (e) Vie maritale Nombre d enfants : Adresse actuelle : Depuis quand habitez-vous cette adresse : Êtes-vous : Propriétaire Locataire Téléphone fixe : et portable : Adresse mail : Différentes professions exercées : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 2
3 État civil de Monsieur : Nom : Nom de naissance : Prénoms : Date et lieu de naissance : Nationalité : date d arrivée en France pour les étrangers : N d immatriculation : Situation familiale : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Séparé (e) Vie maritale Nombre d enfants : Adresse actuelle : Depuis quand habitez-vous cette adresse : Êtes-vous : Propriétaire Locataire Téléphone fixe : et portable : Adresse mail : Différentes professions exercées : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 3
4 Coordonnées des personnes à contacter au sujet de cette demande si ce n est la personne concernée: Civilité : Madame Monsieur Nom de naissance et d usage: Prénoms : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Adresse mail : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée : Mesure de protection juridique : oui non en cours Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future État Civil du Représentant Légal : Motif de la demande d admission: Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 4
5 Composition de la famille : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 5
6 Composition de la famille : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Nom de naissance et d usage : Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : et portable : Lien de parenté : Situation familiale : Profession : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 6
7 Situation financière de Madame : Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Seule Avec l aide d un ou plusieurs tiers Caisse d assurance maladie : Mutuelle et numéro : Caisse de retraite principale: Caisse de retraite complémentaire: Caisse de retraite complémentaire: Caisse de retraite complémentaire: Adresse : Caisse de retraite complémentaire: Adresse : Aide sociale à l hébergement : oui non Demande en cours envisagée Allocation logement (APL/ALS) : oui non Demande en cours envisagée Allocation personnalisée à l autonomie : oui non Demande en cours envisagée Allocation compensatrice pour tierce personne : oui non Demande en cours envisagée Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 7
8 Ressources mensuelles de Madame : Organismes Montant Retraite principale Retraite complémentaire Retraite complémentaire Retraite complémentaire Pension de réversion Pension alimentaire Pension invalidité Rente Allocation Adulte Handicapé Allocation spéciale vieillesse Majoration tierce personne Revenu foncier Revenu du capital placé Allocation logement Allocation Personnalisé d Autonomie Prestation de Compensation du Handicap Revenus locatifs Revenus boursiers Autres Total Commentaires : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 8
9 Situation financière de Monsieur : Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Seule Avec l aide d un ou plusieurs tiers Caisse d assurance maladie : Mutuelle et numéro : Caisse de retraite principale: Caisse de retraite complémentaire: Caisse de retraite complémentaire: Caisse de retraite complémentaire: Adresse : Caisse de retraite complémentaire: Adresse : Aide sociale à l hébergement : oui non Demande en cours envisagée Allocation logement (APL/ALS) : oui non Demande en cours envisagée Allocation personnalisée à l autonomie : oui non Demande en cours envisagée Allocation compensatrice pour tierce personne : oui non Demande en cours envisagée Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 9
10 Ressources mensuelles de Monsieur : Organismes Montant Retraite principale Retraite complémentaire Retraite complémentaire Retraite complémentaire Pension de réversion Pension alimentaire Pension invalidité Rente Allocation Adulte Handicapé Allocation spéciale vieillesse Majoration tierce personne Revenu foncier Revenu du capital placé Allocation logement Allocation Personnalisé d Autonomie Prestation de Compensation du Handicap Revenus locatifs Revenus boursiers Autres Total Commentaires : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 10
11 Date d entrée souhaitée : immédiat dans les 6 mois échéance plus lointaine Date de la demande : Signature de la personne concernée ou de son représentant légal : Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 11
12 Ce dossier doit être compléter des photocopies des pièces justificatives : Carte d identité, Livret de famille, Dernier avis d imposition ou de non imposition, Justificatifs de pensions, Attestation de la carte vitale, Carte de la mutuelle, Ordonnance du tribunal en cas de protection judiciaire, RIB, Photo récente. Chèque de 75 pour frais de dossier (100 pour un couple). Au moment de l entrée, des documents justificatifs complémentaires peuvent vous être demandé. Résidence -Services Le Fontberland - 5 allée de Fontberland LEZIGNEUX p 12
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