Les mécanismes de financement, le cadre comptable et financier des établissements de santé

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1 Les mécanismes de financement, le cadre comptable et financier des établissements de santé Alain Tessier Mars 2015 A partir de 2004 les établissements de santé publics et privés ont mis en œuvre un nouveau mécanisme de financement, la tarification à l activité ou T2A. Jusque là les établissements publics de santé étaient financés à travers une dotation globale de financement. La dotation globale de financement créée par la loi du 19 janvier 1983, et le décret du 11 août 1983, mise en œuvre en 1984 pour les CHU et en 1985 pour les autres établissements visait à freiner les dépenses hospitalières en introduisant deux changements; - l instauration d un taux de progression annuel des dépenses hospitalières, opposable à tous les hôpitaux publics, le taux directeur, - une déconnexion complète entre l activité et les recettes. Avec ce système, le budget de l année N était égal à celui de l année N-1 augmenté de x %: ce n était pas très équitable puisque cela figeait les inégalités, et les établissements connaissant une croissance d activité se retrouvaient en difficulté. 1

2 La T2A est un des éléments d une réforme assez complète des hôpitaux publics, connue sous le nom de plan Hôpital 2007, voulue par le Ministre de la Santé de l époque, Monsieur Jean-François Mattéi. Il y avait quatre volets dans cette réforme: gouvernance, qualité, financement et planification REFORME DE LA GOUVERNANCE PLANIFICATION SROS 3 (OQOS) Aide à l investissement QUALITE Certification V2 FINANCEMENT T2A EPRD Pourquoi la T2A? La dotation globale était critiquée de toutes parts, et une réforme profonde était attendue De nombreux pays dans le monde et en Europe avaient déjà adopté ce système d allocation des ressources reposant sur l activité, mesurée à travers les séjours hospitaliers. Le gouvernement avait deux objectifs; - introduire un nouveau mode de management à l hôpital public, souvent qualifié de management médico-économique et donc lié à la nouvelle gouvernance, - créer une réelle concurrence entre les établissements, publics et privés, sur la base d un système de financement commun et, à terme, de tarifs communs. 2

3 Pourquoi la T2A (suite)? Le constat de départ mettait en exergue l existence de deux systèmes de financement très différents entre établissements publics et privés; la DGF d un côté, et de l autre une tarification à la journée et de forfaits liés aux actes réalisés. Ces deux systèmes généraient des effets pervers, l un en créant des rentes de situation ou un manque de financement pour les établissements les plus actifs, et l autre une variation des tarifs de prestation sur l ensemble du territoire. Ils n étaient ni comparables, ni compatibles, et freinaient en conséquence les coopérations nécessaires entre les deux secteurs et la recomposition de l offre hospitalière. D où l idée d une harmonisation des modes de financement, et à terme une convergence des tarifs. Les principes de la tarification à l activité ou T2A Cette nouvelle forme de régulation des dépenses de l assurance maladie établit un lien direct entre l activité et les ressources. En effet toutes les activités sont rémunérées selon un tarif ou un prix moyen. Quelle que soit la forme que prend la mesure de l activité, le principe est d allouer les ressources en fonction d une activité mesurable, le passage pour les services d urgence, le séjour pour l hospitalisation ou le traitement pour l hospitalisation à domicile, la journée pour les suppléments de réanimation, Seules les activités ou missions d intérêt général échappent à cette logique. 3

4 La tarification à l activité repose sur cinq modalités de financement; Trois modalités générales de financement directement lié à l activité réalisée: a) le paiement d un tarif par séjour (GHS et suppléments) b) le paiement d un tarif par prestation pour les activités de consultations, d actes externes, d urgence, de prélèvement d organes, d HAD (sur la base de GHT) c) le paiement de certains consommables onéreux en sus des GHS. Pour les urgences et les prélèvements d organes, une modalité particulière de financement mixte, correspondant à un forfait annuel qui varie suivant le niveau d activité + tarif par passage ou par prélèvement. Une enveloppe de financement des missions d intérêt général et d aide à la contractualisation, dont la liste est fixée par arrêté ministériel. Les différents types de financement introduits par la T2A Des financements directement liés à l activité Forfait par Séjour (GHS) Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement d organes, Soins Palliatifs, Dialyse Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Actes externes, Urgences (Forfait au passage), Hospitalisation A Domicile Autres financements Urgences Forfait fixe Prélèvements d organes Missions d Intérêt Général et d aide à la Contractualisation (MIGAC ) Dt Enseignement, recherche, innovation, rôle de recours et Aide à la contractualisation (aides à l investissement) 4

5 Les séjours (GHS) sont encadrés par une borne basse et une borne haute. En dessous de la borne basse, le GHS est valorisé à 50%; audelà de la borne haute, les jours suivants donnent lieu au paiement d un supplément journalier (dit extrême haut ou EXH). La reconnaissance des cas les plus lourds se traduit également par la facturation de suppléments journaliers (réanimation adulte et pédiatrique, néonatologie, soins intensifs ) Afin d assurer un meilleur accès des patients aux innovations thérapeutiques et d éviter les phénomènes de sélection, certaines spécialités pharmaceutiques ou dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté ministériel bénéficient d une prise en charge par l assurance maladie en sus des GHS. Les molécules onéreuses et les dispositifs médicaux implantables, sur liste, facturables en sus des GHS. Les trois modalités de financement direct à l activité PRESTATIONS D HOSPITALISATION GHS MINORATIONS SUPPLEMENTS + PAIEMENTS EN SUS DES GHS MEDICAMENTS DMI AUTRES PRESTATIONS D HOSP ou externes PMSI SOINS DIALYSE PAL. SOINS PAL. IVG PAS PMSI URGENCE PMO C, K, B, Z Les médicaments et dispositifs médicaux implantables remboursables en sus des GHS figurent sur des listes mises à jour en permanence. Leur utilisation doit être rattachée à un séjour et à un patient, ce qui suppose un système d information performant. 5

6 Les tarifs par séjour, les GHS La mise en œuvre de la tarification à l activité a été rendue possible par l existence de deux mécanismes anciens, le PMSI (programme de médicalisation du système d information) et l ENC (étude nationale des coûts). Tout séjour hospitalier en MCO fait l objet d un résumé de sortie standardisé ou R.S.S. constitué d un ou plusieurs résumés d unité médicale ou RUM Chaque RSS est ensuite classé dans un groupe homogène de malades ou GHM. La classification en GHM est commune à tous les établissements. L ENC repose sur une comptabilité analytique par séjour, réalisée dans un échantillon d hôpitaux; les coûts directs et indirects sont pris en compte pour déterminer le coût moyen d un type de séjour (ou groupe homogène de séjour). Les tarifs des séjours hospitaliers sont donc fondés sur le PMSI et l ENC: les tarifs des GHS ne reflètent pas uniquement les coûts, il y a également l influence des politiques de santé, mais l échelle des tarifs est bien celle de l ENC. Depuis le démarrage de la T2A il y a deux niveaux de tarifs, public et privé, qui se rapprochent progressivement (il y aura toujours un écart du aux honoraires médicaux). Schéma du modèle de calcul du coût d un séjour dans l ENC Affectation des charges «directes» Affectation des charges «indirectes» Logistique médicale Actes médicotechniques (chirurgie, imagerie, biologie ) Produits Sanguins Prothèses Médicaments Actes extérieurs Ventilation à l ICR (indice de coût relatif) Clés de ventilation ad hoc Séjour dans une unité de soins Ventilation à la journée Gestion générale Ventilation à la journée Affectation directe Coût total du séjour 6

7 La création des pôles d activité médicale et médico-techniques L ordonnance du 2 mai 2005 et la loi HPST (Hôpital, patient, santé et territoire) ont modifié l organisation interne des hôpitaux publics en introduisant la notion de pôle d activité médicale ou médico-technique: ces dispositions ont été modifiées par la loi HPST du 21 juillet Ces pôles sont constitués par regroupement des anciens services et unités fonctionnelles: ils sont sous l autorité fonctionnelle d un chef de pôle (qui est un médecin, odontologiste ou pharmacien). L objectif est de déconcentrer la gestion hospitalière et de donner un rôle plus important aux médecins dans l organisation des activités de soins. Il est prévu une délégation de gestion du directeur au profit du chef de pôle, sur la base d un contrat d objectifs et de moyens. Cette délégation porte souvent sur les dépenses à caractère médical et pharmaceutique. La pharmacie à usage intérieur peut être érigée en pôle médico-technique, ou bien rattachée à un pôle élargi mais dans le cas il doit y avoir une structure interne propre à la PUI. L introduction de la T2A s est accompagnée de l adoption d un nouveau cadre budgétaire et comptable pour les établissements de santé publics; l EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses). Le nouveau régime budgétaire et comptable des EPS tire les conséquences de la tarification à l activité et revient à une logique qui met l accent sur les ressources avant les dépenses. ACTIVITE RECETTES DEPENSES MOYENS 7

8 La dimension financière de l EPRD Comme dans toute entreprise, les Hôpitaux présentent chaque année un compte de résultat prévisionnel, qui fait apparaître; - le montant des recettes qui est attendu (chiffre d affaires) en fonction notamment de l activité que l on prévoit, - le montant des dépenses prévues, qu il s agisse des charges de personnel (salaires et charges sociales et fiscales, dépenses à caractère médical et pharmaceutique, charges hôtelières et générales ), - le résultat prévisionnel (excédent, équilibre ou déficit). Ce résultat permet de dégager une capacité d autofinancement qui sert ensuite à financer les investissements, avec le recours à l emprunt. En fin d exercice l Hôpital présente également un bilan qui reflète la situation patrimoniale de l établissement (fonds propres, endettement ) et intègre le résultat comptable de l année, qui améliore ou dégrade le bilan selon qu il s agit d un excédent ou d un déficit. L architecture de l EPRD Compte(s) de résultat prévisionnel(s) Principal Charges Produits Annexes Capacité d autofinancement prévisionnelle Tableau de financement prévisionnel Variation du fonds de Roulement (incidence sur la trésorerie). Emplois Invest. Ressources CAF + Emprunts APPORT ou PRELEVEMENT au fonds de roulement 8

9 Le compte de résultat prévisionnel Présentation synthétique Compte de résultat prévisionnel principal Charges Prévisions N Produits Titre 1 Charges de personnel Titre 1 Produits versés par l assurance maladie Titre 2 Charges à caractère médical et pharmaceutique Titre 2 Autres produits de l activité hospitalière Titre 3 Charges à caractère hôtelier Titre 3 Autres produits Titre 4 Charges d amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles Total des charges Résultat prévisionnel (excédent) Total équilibré du compte de résultat prévisionnel Total des produits Résultat prévisionnel (déficit) Total équilibré du compte de résultat prévisionnel 9