PROTOCOLE DE RENOUVELLEMENT OU D ARRÊT D ACCOMPAGNEMENT À LA VIE SCOLAIRE D UN ÉLÈVE HANDICAPÉ ÉVALUATION POUR L ANNÉE SCOLAIRE 20 /20

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1 INSPECTION ACADÉMIQUE DE SAÔNE-ET-LOIRE MAISON DÉPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPÉES Renouvellement à l identique Modification PROTOCOLE DE RENOUVELLEMENT OU D ARRÊT D ACCOMPAGNEMENT À LA SCOLAIRE D UN ÉLÈVE HANDICAPÉ ÉVALUATION POUR L ANNÉE SCOLAIRE 20 /20 Il est indispensable de renseigner avec précision l ensemble de cette demande et notamment la fiche d évaluation de l autonomie de l élève (page 3) à défaut la demande ne pourra pas être étudiée. Évaluation faite à.. le Transmis à l enseignant référent le.. Élève Nom, prénom :. Date et lieu de naissance : à. sexe : M F Adresse de l élève :. Famille représentants légaux : Père Nom, prénom :. Adresse :. Téléphone domicile :.. Téléphone mobile / travail : Mère Nom, prénom : Adresse : Téléphone domicile :. Téléphone mobile / travail : ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ AU MOMENT DE L EVALUATION DES BESOINS : Etablissement : Classe : Nbre d h de scolarisation (actuel) : Téléphone : Directeur ou Chef d établissement : L élève est-il en attente de place en établissement spécialisé? OUI NON quel type : Existe-t-il un PAI? OUI NON si oui le joindre obligatoirement SUIVIS CONNUS MIS EN PLACE ACTUELLEMENT : TYPE : ortho psycho kiné ergothérapeute infirmier psychiatrique autre LIEU : hôpital de jour SESSAD CMP CAMSP ou CMPP libéral autre Nom de l Enseignant référent : Adresse : Téléphone : Mèl : Nom, Prénom (de l élève) 1/5

2 EN REFERENCE A LA PREMIERE DEMANDE, BILAN DETAILLE DE L EVOLUTION DE L ELEVE : BILAN DETAILLE DE L ACTION CONDUITE PAR L ACCOMPAGNANT : (si besoin compléter au dos) FORMULATION DE LA NOUVELLE DEMANDE : Arrêt de l accompagnement Maintien du nb d heures Diminution du nb d heures Augmentation du nb d heures POURQUOI? INFORMATIONS : changement de classe pour année scolaire suivante : changement d école pour année scolaire suivante : scolarisation envisageable à temps plein : scolarisation envisageable à temps partiel : nb d heures hebdo : nb d heures hebdo : accompagnement de manière continue accompagnement de manière discontinue accompagnement nécessaire lors des sorties scolaires gestes spécifiques nécessaires (ex. : trachéotomie ) accompagnement nécessaire en appui des gestes de la vie quotidienne au niveau soins d hygiène toilettes (WC) change de couches cantine AUTRES : Nom, Prénom (de l élève) 2/5

3 Merci de compléter ces renseignements : Responsable légal :... Nom et prénom de l enfant :... MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES Adresse :.. Madame, Monsieur, Vous souhaitez faire une demande auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) afin de vous aider ainsi que votre enfant dans la reconnaissance et la prise en charge des difficultés de ce dernier. Il est important que vous preniez préalablement connaissance de ce courrier d information nécessaire à tout dépôt de demande, quelle qu en soit la nature, rappelant certains termes de la loi N du 11 février 2005 et la procédure qui s en suivra. Les Membres de l Equipe Pluridisciplinaire Voici la trame succincte de la procédure qui sera engagée après dépôt de votre demande : Appréciation globale de la situation de votre enfant selon la définition du handicap «constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant.» Evaluation d un taux d incapacité pour ouvrir droit à l étude des besoins de la personne handicapée «une équipe pluridisciplinaire évalue les besoins de compensation de la personne handicapée et son incapacité permanente (d au moins 1 an) sur la base de son projet de vie et des références définies par voie réglementaire et propose un plan personnalisé de compensation du handicap» Décisions «La Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) prend, sur la base de l évaluation réalisée par l équipe pluridisciplinaire, des souhaits exprimés par la personne handicapée ou son représentant légal dans son projet de vie et du plan de compensation proposé, les décisions relatives à l ensemble des droits de cette personne, notamment en matière d attribution de prestations et d orientation» Par ailleurs sauf avis écrit contraire de votre part - et dans l objectif de mieux évaluer les besoins de votre enfant, les services de la MDPH sont susceptibles de solliciter les professionnels qui le suivent et de leur demander tous les éléments utiles à l instruction du dossier avant examen par la CDAPH. Merci de bien vouloir accompagner votre demande de ce document daté, signé et précédé de la mention «lu et approuvé» Le..20 Mention : Signature du représentant légal, Qualité : père mère tuteur (rayer la mention inutile) Maison départementale de l Autonomie Espace Duhesme 18 Rue de Flacé MACON CEDEX 9 Téléphone : Télécopie : Adresse internet : courriel : 3/5

4 EVALUATION des difficultés de l élève DOMAINES AUTONOMIE PRECISER LE BESOIN ET LA NATURE DE L ACCOMPAGNEMENT (SI BESOIN COMPLETER AU DOS) DEPLACEMENTS QUOTIDIENNE INSTALLATION DANS LA CLASSE REPAS HYGIENE (TOILETTES ) SOINS AUTORISES / GESTES SPECIFIQUES HABILLAGE EXPRESSION VERBALE ET/OU NON VERBALE COMPREHENSION VERBALE ET/OU NON VERBALE PRISE DE NOTES UTILISATION DE SUPPORTS PEDAGOGIQUES SCOLAIRE REALISATION DES ACTIVITES OU EXERCICES MANIPULATIONS UTILISATION DE MATERIEL ADAPTE A SON HANDICAP UTILISATION DU MATERIEL INFORMATIQUE CONTROLES / EVALUATIONS ACTIVITES MOTRICES OU SPORTIVES SORTIES SCOLAIRES ACCOMPAGNEMENT NECESSAIRE SECURITE RESPECT DES REGLES DE DE L ELEVE ENTREE EN RELATION AVEC LES AUTRES COMPORTEMENT ADAPTE PRISE D INITIATIVES SITUATION DE «CRISES» Définition des niveaux d autonomie. L élève est : 1 autonome : quand il fait par lui-même, totalement, habituellement et correctement 2 semi-autonome : quand au moins un des qualificatifs ci-dessus n est pas observé 3 dépendante : quand il ne fait pas par lui-même, ni totalement, ni spontanément, ni habituellement, ni correctement. Lorsque l élève n est pas autonome (évaluation 1 ou 2), il est indispensable de préciser, dans la colonne de droite, la nature de l accompagnement demandé et sa durée nécessaire. Si cette colonne n est pas renseignée la demande ne pourra pas être étudiée. Nom, Prénom (de l élève) 4/5

5 SIGNATURES (DES PRESENTS) : le chef d établissement, le médecin, l infirmier scolaire, le psychologue, l enseignant RASED, le SESSAD, l assistante sociale, l enseignant, l enseignant référent, l accompagnant, autre, (à préciser) DATE : Protocole présenté au responsable légal le Avis du responsable légal : Signature : Nom, Prénom (de l élève) 5/5

NOM et Prénom du responsable 2 de l élève : Adresse :.. Téléphone : Mobile : Mail : @...

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