Système Solaire Combiné Demande de subvention

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1 Le Fonds Régional d'excellence Environnementale Poitou Charentes est l'outil d'intervention du partenariat pluriannuel ADEME Région, doté pour la période de 68 millions d'euros et abondé de 54 millions d'euros du Fonds Européen FEDER. Système Solaire Combiné Demande de subvention Dossier à déposer obligatoirement avant le début des travaux Seul un premier acompte peut avoir été versé Pièces à retourner à : FREE Poitou-Charentes 15, rue de l'ancienne Comédie BP Poitiers Cedex Lettre de demande suivant le modèle joint en annexe Devis de l entreprise non accepté (demande préalable à toute commande) Fiche technique de l installation SSC à compléter Photo montage illustrant l'implantation des capteurs Plan de masse précisant l'orientation des capteurs Plan de coupe précisant l'inclinaison des capteurs par rapport à l'horizontale Relevé d identité bancaire Étude de dimensionnement et le taux de couverture solaire estimé Étude de masque si nécessaire Attestation sur l'honneur de résidence principale, du caractère moteur de l'aide de la Région et de récupération de certificat d'économies d'énergie selon le modèle joint Photocopie du ou des derniers avis d'imposition à la date du dépôt de dossier Attestation sur l'honneur de non assujettissement à l'impôt de solidarité sur la fortune (ISF) selon le modèle joint Pour une construction neuve, étude thermique réglementaire Pour une réhabilitation, Diagnostic de Performance Energétique ainsi qu'un descriptif de l'ensemble des travaux liés à la partie énergétique qui seront ou qui ont été réalisés Les présents taux et modalités d'intervention s'appliquent aux dossiers reçus à la région jusqu'au 15 novembre 2013.

2 Adresse principale Madame la Présidente du Conseil Régional Poitou-Charentes 15, rue de l Ancienne Comédie POITIERS Cedex OBJET : Demande de subvention dans le cadre du Fond d Excellence Environnementale Poitou- Charentes (FREE) Madame la Présidente, Je sollicite l attribution d'une subvention dans le cadre du Fonds Régional d'excellence Environnementale Poitou-Charentes (FREE) pour la mise en place d un système solaire combiné : (décrivez vos motivations et les efforts de maîtrise de l'énergie en quelques lignes) Je vous informe que mon foyer est constitué de...personnes et que le revenu fiscal de référence correspondant au(x) dernier(s) avis en ma possession est de... Enfin, je m engage à procéder, en temps utile, à toutes démarches relatives aux règles et dispositions en matière de construction et d'urbanisme (déclaration de travaux préalable et sollicitation des autorités compétentes). Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire, et vous prie d agréer, Madame la Présidente, l'expression de mes salutations distinguées. A., le. Signature (*) Le dossier de demande de subvention est à adresser à : FREE Poitou-Charentes 15, rue de l'ancienne Comédie BP Poitiers Cedex

3 Fiche technique de l installation SSC (Système Solaire Combiné) Identification de l utilisateur : Nom, Prénom : Adresse Postale : Code Postal et Ville : Téléphone :..... Adresse de l installation (si différente) : Nature de la résidence Nombre d habitants permanents :... Neuve Existante Réhabilitation Surface habitable chauffée :..m 2 Caractéristiques de l installation Identification de l installateur : Marque du SSC :..... Surface d'entrée des capteurs :...m² Orientation des capteurs (º / sud) :.º Raison sociale : Téléphone :.. Code Postal et Ville :.. Nº Qualisol Combi millésimé : QS /201.../ Inclinaison (º / horizontal) : º Volume de stockage :..litres Présence de masques : oui non Intégration des capteurs : oui Energie d'appoint prévue : non Electricité Fioul Gaz naturel Bois GPL(propane) Autre(à préciser) Émetteur de chaleur : Plancher chauffant Radiateurs basse température Chauffage annexe :... Présence d une piscine : oui non L'utilisateur soussigné certifie que les informations fournies dans la présente fiche sont complètes, sincères et véritables et qu il a été averti de la procédure de déclaration de travaux assujettie à l installation de capteurs thermiques L installateur soussigné certifie avoir pris connaissance des éléments du dossier et avoir communiqué à l utilisateur les performances attendues en terme de taux de couverture solaire. Signature de l'utilisateur : Date : Signature de l installateur : Date : Taux de couverture annuel estimé : chauffage :... eau chaude sanitaire:... global:... Système utilisé pour gérer les surchauffes : N.B.: Les informations fournies par l'utilisateur dans le présent formulaire, et celles contenues dans les documents annexés ne sont demandées par la Région qu'aux fins de vérification des conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "système solaire combiné", et d'analyse statistique des données. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Liberté" (loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés).

4 Attestation de non assujettissement à l'isf Je soussigné, (nom)..., résidant (adresse)......, atteste sur l'honneur ne pas être assujetti à l'impôt de Solidarité sur la Fortune. Plan de financement de l'opération, financement sollicité Je soussigné, (nom)..., atteste sur l'honneur avoir sollicité les financements suivants pour cette opération. Organisme sollicité Montant sollicité Acquis / non acquis Si aucun financement sollicité en dehors du Conseil Régional noter «NÉANT» dans le tableau.

5 Attestation de résidence principale Je soussigné, (nom)..., atteste sur l'honneur que les travaux d'installation de système solaire pour la production d'eau-chaude et de chauffage prévus à l'adresse suivante :...,......,..., concernent ma résidence principale où je réside actuellement où je résiderai dès réception des travaux de ce logement en construction, prévue le... J'atteste que je suis propriétaire unique propriétaire indivis* de ce logement. J'atteste que l'année de construction de ma résidence principale est antérieure ou égale à 1975 postérieure à La subvention est à verser à : M. ou Mme... M...et Mme... *Le cas le plus fréquent est celui des époux ayant acheté en commun une maison

6 Attestation de cession de certificat d'économies d'énergie Acquéreur Je soussigné atteste céder exclusivement à la Région Poitou-Charentes l'ensemble des certificats d'économie d'énergie générés par l'opération et à fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, que la Région Poitou-Charentes, par son dispositif, a joué un rôle actif et incitatif dans la décision de réaliser les travaux décrits dans cette fiche, être informé qu'un contrôle a posteriori des travaux pourra être effectué par la Région Poitou- Charentes ou la Direction Régionale de l'environnement, de l'aménagement et du Logement (DREAL) pour vérifier leur cohérence avec les éléments déclarés et facturés, Installateur Je soussigné certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation sont conformes aux critères d éligibilité de la «demande de subvention de Système Solaire Combiné» et sont notamment éligibles au crédit d impôts (article 200 quater du CGI) être à jour de mes obligations fiscales et sociales, que, si je fais appel à de la co-traitance ou sous-traitance pour certains travaux, je traiterai obligatoirement avec une entreprise ayant les compétences professionnelles et les assurances nécessaires à la bonne conduite des travaux et m engage à respecter les règles correspondantes (co-traitance ou sous-traitance), m'engage à transmettre l'attestation de fin de travaux, prévu dans le cadre du dispositif, accompagné de la (les) facture(s) acquittée(s) et à fournir exclusivement à la Région Poitou- Charentes les documents permettant de valoriser cette opération au titre des certificats d'économie d'énergie. m'engage à informer mon client qu'il est susceptible d'être contacté par un représentant des services de l'état ou de la Région Poitou-Charentes qui pourront contrôler la réalisation des travaux ainsi que leur cohérence avec les éléments déclarés et facturés.

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