L obésité constitue un risque important

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1 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable Caroline Rhéaume, M.D., Ph. D., MCCM Patrice Brassard, Ph. D. L obésité constitue un risque important pour la santé et est reliée à plusieurs comorbidités, incluant le diabète de type 2, les maladies du cœur, l hypertension artérielle, les maladies respiratoires, etc. Malgré le fait que l obésité soit en partie influencée par l hérédité, les facteurs les plus importants menant à un surpoids et à l obésité sont un apport calorique supérieur aux besoins journaliers en énergie (suralimentation) et l inactivité physique. Des études récentes ont démontré que l augmentation vertigineuse de l obésité à travers le monde est associée à un accroissement parallèle du développement du diabète de type 2. En fait, pour chaque augmentation du poids corporel de 1 kg, le risque d apparition d un diabète de type 2 s élève de 5 à 9 %. En outre, de 60 à 90 % de tous les diabétiques de type 2 sont ou ont été obèses. Il est possible de stratifier les individus présentant un risque plus ou moins élevé de comorbidités, selon la présence d un poids santé, d un surpoids ou d obésité. La mesure la plus fréquemment utilisée est l indice de masse corporelle (IMC), qui représente le ratio du poids corporel d un individu (kg) sur sa taille (m) au carré. La mesure de la circonférence de la taille (tour de taille) permet de mettre l accent sur la présence d un excès de tissu adipeux au niveau abdominal. Les risques de comorbidités 261

2 262 Guide pour les patients atteints de diabète sont plus élevés chez les individus qui présentent un IMC supérieur à 25 kg/m 2, associé à une circonférence de la taille élevée (hommes > 94 cm, femmes > 80 cm) comparativement à des individus qui ont une circonférence de la taille normale. Dans les paragraphes qui suivent, nous allons voir comment la présence du surpoids et de l obésité, et plus particulièrement de l obésité abdominale, mènent très souvent à l apparition du diabète de type 2. Par quels mécanismes l obésité mène-t-elle au diabète de type 2? L obésité renforce et développe la résistance à l insuline L obésité et le diabète de type 2 sont associés à la résistance à l insuline, c est-à-dire que l organisme développe peu à peu une résistance à l action de l insuline et doit en produire une quantité de plus en plus importante afin de maintenir un taux constant de sucre dans le sang. L insuline est une hormone importante dans votre corps, car elle permet au sucre (ou glucose) d entrer dans les tissus qui en ont besoin pour bien fonctionner. La résistance à l insuline constitue la difficulté de cette hormone à faire entrer le sucre présent dans votre sang vers les tissus. Afin de compenser pour cette incapacité de l insuline à faire son travail, le pancréas va sécréter une quantité plus importante d insuline. Nous appelons ce phénomène de compensation l hyperinsulinémie. Qu est-ce qui cause cette résistance à l insuline chez un individu obèse? Il semble exister plusieurs coupables. L accumulation de tissu adipeux (cellules de gras) à l intérieur de la cavité abdominale est associée à une intolérance au glucose (votre corps réagit moins bien au travail de l insuline), et à l hyperinsulinémie. Les acides gras libres sont des gras d aliments qui se retrouvent en circulation dans le sang. Après les repas, l intestin produit des gras (les acides gras libres) qui influencent chez les obèses la sécrétion d insuline. L augmentation des acides gras qui circulent dans votre sang contribue à la résistance à l insuline, en plus d aller supprimer

3 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable 263 la réponse d adaptation du pancréas (hyperinsulinémie). Les acides gras libres sont plus abondants chez les patients obèses. L incidence de la distribution du tissu adipeux sur la résistance à l insuline La distribution du tissu adipeux dans le corps est, en soi, un facteur critique en ce qui a trait à l efficacité de l insuline. Alors que l obésité est associée à la résistance à l insuline, l efficacité de l insuline varie également de manière importante chez les individus minces, ce qui pourrait être expliqué par des différences dans la distribution du tissu adipeux. En effet, les individus de poids normal qui ont une distribution de leur tissu adipeux en périphérie (type poire, par exemple au niveau des hanches, ce qui correspond aux «poignées d amour»), ont une insuline plus efficace que les individus minces qui ont une quantité importante de tissus adipeux au niveau intra-abdominal (type pomme). Cependant, un individu obèse peut tout de même avoir une efficacité adéquate de son insuline tandis qu un individu de poids normal peut être résistant à l insuline. Cela suggère que d autres facteurs semblent être associés à un risque plus important pour les individus obèses de présenter un diabète de type 2. Parmi ces variables, certaines substances inflammatoires semblent avoir un rôle important. Elles sont produites en trop grande quantité dans les muscles des individus obèses. En outre, certaines hormones produites par le tissu adipeux au niveau intra-abdominal pourraient également jouer un rôle dans l apparition du diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires. Ces hormones ont un rôle à jouer dans la balance énergétique. Parmi celles-ci, la concentration d adiponectine, une hormone stimulant l efficacité de l insuline, est diminuée chez les individus obèses.

4 264 Guide pour les patients atteints de diabète L influence des peptides sur l obésité et le diabète de type 2 Les cellules du gras abdominal sécrètent continuellement des substances chimiques qui agissent souvent de façon nocive sur les autres organes du corps Le gras de l abdomen n est pas seulement un réservoir du trop-plein de calories mais il joue aussi un rôle très actif. Les cellules graisseuses de l abdomen agissent comme des glandes qui sécrètent continuellement des substances chimiques aux conséquences parfois nocives. Elles sécrètent des substances actives appelées cytokines (exemple la protéine TNF-alpha et l interleukine-6). Ces protéines sont présentes chez tous les individus mais chez certains patients obèses, elles peuvent être en quantité trop élevée et ont des actions parfois nocives : augmentation de l inflammation au niveau des vaisseaux sanguins et donc athérosclérose accélérée ; augmentation de la coagulabilité du sang (risque accru de blocage des vaisseaux) ou vieillissement accéléré du pancréas (production diminuée de l insuline et passage accéléré vers le diabète de type 2). La lipotoxicité contribue à la détérioration des cellules bêta du pancréas Les interactions complexes entre l obésité et le diabète de type 2 semblent donc résulter des échanges entre les cellules de la graisse abominale et les cellules bêta du pancréas. Les adipocytes (cellules graisseuses) produisent des molécules qui tendent à augmenter la résistance à l insuline et à détruire les cellules du pancréas, alors que ces dernières, par leur sécrétion tout d abord accrue d insuline, visent à renforcer l emmagasinage lipidique dans les adipocytes. Ce cercle vicieux provoque d un côté la surcharge en tissu adipeux, et de l autre, favorise la destruction des cellules du pancréas, participant ainsi à l induction et/ou à l aggravation de l état diabétique. Les efforts visant à diminuer la masse graisseuse chez les diabétiques se trouvent donc pleinement justifiés.

5 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable 265 Pourquoi un patient avec un surplus de poids ou obèse a-t-il plus de risque d être diabétique de type 2? Plus la quantité de graisse dans le corps est importante, plus l organisme a besoin d insuline. Si le pancréas n arrive pas à produire assez d insuline pour satisfaire ce besoin, alors le risque de présenter le diabète de type 2 est plus grand. Chez l obèse ou l individu en surpoids, le diabète de type 2 est donc bien la conséquence d un excès de poids. L accumulation exagérée de la graisse abdominale exerce donc son influence sur les deux piliers de l état diabétique : la résistance à l insuline qu elle contribue à développer et surtout la détérioration des cellules bêta du pancréas qu elle facilite. C est pourquoi, toute perte de poids, même limitée, aura un effet bénéfique sur le diabète de type 2. Que peut faire le patient diabétique de type 2 atteint d obésité pour améliorer sa condition? Des interventions axées sur le changement des habitudes de vie (approche non pharmacologique) et la perte pondérale Les interventions les plus efficaces sont celles qui combinent des modifications alimentaires, un accroissement de l activité physique et une thérapie comportementale. Une perte pondérale modeste de l ordre de 5 à 10 % du poids corporel initial peut améliorer considérablement la sensibilité à l insuline, le contrôle de la glycémie, la maîtrise de l hypertension artérielle et la dyslipidémie. La perte de poids suggérée est de 1 à 2 kg (de 2 à 4 lb) par mois. Un déficit énergétique de 500 Kcal/ jour est requis pour perdre 0,45 kg (1 lb) par semaine. Les aliments à forte teneur en fibres, qui sont plus longs à mastiquer et à digérer, sont associés à une sensation de satiété plus marquée. On doit mettre l accent sur la réduction de l apport en gras saturés et en aliments à forte densité énergétique afin d obtenir le déficit énergétique quotidien requis pour favoriser la perte pondérale.

6 266 Guide pour les patients atteints de diabète Des études récentes tendent à démontrer que des diabétiques soumis à des programmes d exercice et de diète qui ne perdent pas de poids peuvent retirer des bénéfices considérables des changements des habitudes de vie. La quantité de gras abdominal diminue, ce qui se reflète par la réduction du tour de taille et cliniquement par l amélioration du bilan du cholestérol, par la baisse de la tension artérielle et par l amélioration des glycémies. Le tour de taille devrait donc être un signe vital à suivre plutôt que les renseignements donnés par la balance. L approche diététique du patient diabétique de type 2 Il est bien démontré que la thérapie nutritionnelle peut améliorer le contrôle de la glycémie. La thérapie nutritionnelle peut réduire l hémoglobine glyquée de 1 à 2 %. Les séances d enseignement (individuelles ou en petits groupes) sur l alimentation offertes par une nutritionniste sont utiles aux personnes atteintes ou à risque de présenter un diabète de type 2. En général, les personnes diabétiques doivent suivre le régime alimentaire recommandé pour l ensemble de la population dans les Recommandations alimentaires pour la santé des Canadiens, soit consommer divers aliments des quatre groupes alimentaires. La régularité des repas peut faciliter le contrôle de la glycémie et du poids. Vous trouverez dans le présent ouvrage un chapitre complet rédigé par des spécialistes en nutrition donnant des conseils précis sur la nutrition adéquate du diabétique obèse. L approche de l activité physique du patient diabétique de type 2 La pratique régulière d exercices aérobies facilite la perte de poids, empêche la reprise du poids perdu et peut être associée à une réduction du taux des triglycérides et des élévations du taux de C-HDL (bon cholestérol). L activité physique régulière peut aussi améliorer le contrôle de la glycémie grâce à une amélioration de la sensibilité à l insuline. Il est recommandé de faire 30 minutes d activité physique par jour d intensité modérée, de 3 à 5 fois par semaine, pour atteindre éventuellement 60 minutes quotidiennement. Il est à noter que 80 % des diabétiques meurent de complications cardiovasculaires.

7 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable 267 La mauvaise condition cardiorespiratoire (une faible capacité à faire de l exercice) est associée à la mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques, et l activité physique régulière améliore la condition cardiorespiratoire. Il est même reconnu que l activité physique régulière en synergie avec les hypoglycémiants oraux joue un rôle important dans l amélioration de la glycémie et de l hémoglobine glyquée chez les patients diabétiques. Est-il possible de conserver la perte de poids initiale avec la modification des habitudes de vie (diète alimentaire et exercice)? Il est bien reconnu que la modification des habitudes de vie demeure la pierre angulaire du traitement du diabète de type 2. Toutefois, il est difficile de prédire si la perte de poids initiale engendrée par un changement des habitudes de vie pourra être maintenue dans les prochaines années. Les études récentes ont démontré que certains individus qui ont conservé les bonnes habitudes acquises pendant la perte de poids seront en mesure de la maintenir. L expérience des participants lors de ces études suggère que la meilleure façon de réussir est d avoir un plan nutritionnel et d activité physique que l on peut tenir à long terme. La clé du succès est d amorcer un changement des habitudes de vie en ciblant non seulement la perte de poids, mais bien l amélioration de la santé cardiométabolique en général et la sensation de bien-être tant physique que mental que procurent les saines habitudes de vie. Toutefois la plupart des patients qui ont suivi des diètes ont initialement du succès, mais avec le temps, il devient de plus en plus difficile de maintenir la perte de poids. Le métabolisme de la personne obèse change avec la diète et l organisme réduit son métabolisme de base et devient plus efficace pour conserver les calories. De plus, durant les premiers mois de la pratique d activités physiques, il est facile de perdre du poids, mais le déconditionnement initial et le manque de coordination musculaire amené par la sédentarité s accompagnent d une perte d énergie importante durant la période de remise en forme. Par la suite, les muscles augmentent leur efficacité, les mouvements se font plus facilement et à moins d augmenter l intensité ou la durée de l exercice, il devient difficile de continuer à perdre du poids par ce moyen.

8 268 Guide pour les patients atteints de diabète Que peut faire un patient diabétique de type 2 avec surplus de poids pour améliorer sa condition médicale? Tout d abord, il est bien important d assurer un suivi avec son médecin de famille 3 à 4 fois par année. À ce moment, le médecin de famille, avec l aide de l infirmière (si le suivi conjoint est possible), recueillera les informations relatives à la condition médicale du patient et procèdera à un examen physique. L examen physique consistera à mesurer le poids, la circonférence de la taille et la tension artérielle et sera complété par un examen ciblé du patient diabétique de type 2. Il fera également le suivi des analyses sanguines dont l hémoglobine glyquée, le ratio albumine/créatinine, le bilan lipidique, la créatinine, les ions, etc. Le médecin de famille donnera des conseils de base au patient diabétique de type 2 afin de l aider à adopter un mode de vie sain. Au besoin, il le dirigera vers des services de kinésiologie et de nutrition qui seront grandement utiles pour aider le patient à perdre du poids, à améliorer la prise en charge du diabète de type 2 et à minimiser les complications à long terme. Les médicaments pour la perte de poids sont-ils recommandables? Certains médicaments obtenus sur ordonnance d un médecin peuvent aider à perdre du poids. Ils sont réservés aux personnes qui présentent des facteurs de risque importants tels que l hypertension artérielle, le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, etc. Selon les dernières études, ces médicaments provoquent une perte de poids modeste d environ 2,5 kg à 5 kg. L Orlistat (Xenical MD ) demeure le seul médicament pour la perte de poids au Canada ayant reçu l approbation de Santé Canada. L Orlistat (Xenical MD ) a pour effet de réduire l absorption des gras alimentaires d environ 30 %. Les matières grasses non digérées sont excrétées dans les selles. Il doit être accompagné d un régime faible en gras pour éviter ou réduire les effets indésirables. Une étude a démontré une réduction de 37 % de l incidence du diabète de type 2 avec ce médicament. Les effets indésirables les plus courants sont des selles liquides et huileuses, un besoin impérieux d aller à la selle, des flatulences et des douleurs abdominales.

9 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable 269 Le Méridia MD (la sibutramine), un médicament coupe-faim, n est plus sur le marché canadien depuis octobre Il s agit d un retrait volontaire effectué par le fabricant, à la suite de discussions avec Santé Canada. Ce médicament avait comme effets secondaires, entre autres, d accroître le risque d infarctus du myocarde et d accidents vasculaires cérébraux. Certains médicaments utilisés pour le traitement des glycémies ont une influence sur le poids. Par exemple, la liraglutide (Victoza MD ) et exanatide (Byetta MD ) sont des médicaments injectables très efficaces pour abaisser les glycémies. En plus d un meilleur contrôle des glycémies, plus de 50 % des patients verront une réduction de leur poids (en moyenne, de 3 à 5 kg). Ces deux derniers médicaments ont une influence sur les centres du cerveau responsables de la faim et de la satiété. Des études sont en cours sur la liraglutide à des doses beaucoup plus élevées que celles couramment utilisées dans le traitement du diabète et les résultats préliminaires semblent démontrer qu il pourrait s agir d un traitement d appoint prometteur pour le traitement de l obésité. La chirurgie bariatrique : une solution? La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l absorption des aliments, diminuant ainsi l apport calorique journalier. Il s agit d une technique réservée en cas d obésité majeure, dite «morbide», caractérisée par un IMC supérieur à 40 kg/m 2 ou supérieur à 35 kg/m 2 en présence de comorbidité. L analyse des données disponibles indique que les différentes techniques de chirurgie bariatrique sont efficaces et constantes. Elles diminuent sensiblement la mortalité et la morbidité cardiovasculaires des patients obèses. La perte de poids peut parfois atteindre 40 % du poids initial. Cette réduction pondérale s accompagne d une amélioration de l hypertension artérielle, du bilan lipidique et de la guérison du diabète préexistant dans plus de trois quarts des cas. Des études ont démontré que l amélioration de la glycémie est très précoce, avant même toute perte de poids. Les types de chirurgies bariatriques Les chirurgies bariatriques se divisent en deux grands types : les chirurgies restrictives et les chirurgies mixtes.

10 270 Guide pour les patients atteints de diabète La bande restrictive (lap band) Dans ce type de chirurgie restrictive, un petit anneau est installé durant une intervention chirurgicale brève (environ 30 minutes) et entoure la partie proximale de l estomac. Un petit mécanisme est inséré sous la peau et permet de modifier la tension sur cet anneau. L attrait de cette procédure est le faible taux de complications chirurgicales lors de l installation. À long terme, cependant, plusieurs patients doivent avoir une nouvelle intervention pour enlever la bande en raison de problèmes d incapacité à s alimenter convenablement. La partition gastrique (sleeve) Dans ce type de chirurgie, l estomac est scindé en deux parties. La plus petite des deux est reliée à la bouche par l œsophage. La deuxième partie de l estomac n entre pas en contact avec la nourriture. Parce que le nouveau réservoir dans la partie de l estomac en contact avec la nourriture est de très faible volume, le patient doit diminuer ses portions. Ce type de chirurgie est moins efficace que les deux autres types de chirurgie bariatriques décrites plus loin. Toutefois, la perte de poids appréciable et le faible taux de complications postopératoires font que cette technique est préférée aux types de chirurgie plus complètes chez les patients plus âgés. La chirurgie de dérivation en Roux et Y Dans cette chirurgie, les aliments contenus dans le petit réservoir gastrique sont dérivés plus loin dans le petit intestin. Il se produit une malabsorption obligatoire de plusieurs nutriments. Il devient difficile de prendre de gros repas en raison de la petitesse de l estomac reconstruit et en plus une partie des calories ingérées se retrouvent dans les selles.

11 Le diabète de type 2 et l obésité : un lien incontournable 271 Un autre type de chirurgie plus complexe est la dérivation biliopancréatique. Cette chirurgie est celle qui est associée à la plus grande perte de poids. Les patients opérés dans des centres spécialisés peuvent s attendre à des taux de mortalité ou à des complications postopératoires immédiates sérieuses dans moins de 5 % des cas. En outre, environ 95 % des patients soumis à la chirurgie de dérivation biliopancréatique voient rapidement une amélioration spectaculaire des glycémies. Toutefois, ce type de chirurgie s accompagne de la nécessité de prendre des vitamines (A, D, E, K, acide folique, etc.) et des minéraux (calcium, fer, sélénium, magnésium, zinc) pour le reste de la vie. Le tableau suivant tiré de la publication du groupe de travail en risque cardiométabolique (2011) donne un portrait des bénéfices associés aux différents types de chirurgie de l obésité.

12 272 Guide pour les patients atteints de diabète Bande restrictive By-Pass Roux-en-Y Dérivation bilio-pancréatique Perte d excès de poids 46,2 % 59,5 % 66,3 % Mortalité opératoire 0,1 % 0,5 % 1,1 % Rémission du diabète de type 2 Rémission des anomalies du bilan lipidique Rémission de l hypertension artérielle Source : Groupe de travail en risque cardiométabolique (2011). 56,7 % 80,3 % 95,1 % 59,0 % 97,0 % 99,0 % 43,0 % 68,0 % 83,0 %

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