DIU Médecine et chirurgie de l obésité

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1 DIU Médecine et chirurgie de l obésité Facultés de Médecine de Toulouse, Bordeaux, Limoges / Prs P Ritz, V Rigalleau, JC Desport INTRODUCTION La prévalence de l obésité augmente pour atteindre 12% de la population, le surpoids touche environ 40% des français. Il est donc certain que les médecins de toute spécialité et quel que soit leur mode d exercice vont être confrontés à des patients avec une demande de perte de poids, ou qu ils devront convaincre et aider à des modifications de comportements. La chirurgie de l obésité se développe et la surveillance (à vie) après une intervention malabsorptive (Bypass ) va rapidement submerger les capacités de prise en charge par quelques spécialistes peu nombreux. Cet enseignement est donc conçu comme une base de prise en charge des patients, de qualité et pour tisser des liens avec les autres partenaires et intervenant sur la santé des patients obèses. Cet enseignement est destiné aux médecins généralistes, endocrinologues et autres spécialistes, diététiciennes ou soignants souhaitant améliorer leurs pratiques de prise en charge des patients obèses. Il n est en aucun cas conçu comme une manière d acquérir un diplôme validant une compétence ou spécialité pour exercer la nutrition en secteur libéral. Les objectifs sont de savoir évaluer une situation et ses propres compétences pour choisir la meilleure approche thérapeutique, celle qui ne néglige pas les co-morbidités et qui amène à des changements durables de comportement. STRUCTURATION DES ENSEIGNEMENTS Les enseignements sont déclinés en 3 modules (130 heures ETP au total) : 1. Une étape des diagnostiques. Le patient obèse avec un syndrome d apnée du sommeil est certes en surpoids mais il a surtout besoin que ce syndrome soit pris en charge. C est l occasion de revoir la médecine et les traitements relatifs aux comorbidités. C est aussi le diagnostic de l obésité dans des situations complexes. 2. Une étape des traitements non chirurgicaux. Cette étape insiste sur les changements de comportement, ses déterminants et aborde à la fois les aspects classiques (alimentation, activité physique, médicaments) mais aussi les aspects moins classiques des ressources de proximité (Weight watcher), de cures et de e- learning (pour lesquels des programmes spécifiques existent). 3. Une étape des traitements chirurgicaux. La démarche d un patient est décrite et la prise en charge chronique est construite par les enseignés.

2 L ensemble de ces enseignements a donc une ambition à être «pratique» et peu d heures sont consacrées aux aspects fondamentaux, sauf pour servir à comprendre. Les enseignants sont pour la plus grande part issus de l inter-région. La méthodologie est participative. 1. Des dossiers sont apportés par les enseignés au début du premier séminaire. Ils sont synthétisés et évalués pour être enrichis avant le second module. C est une étape de travail «à la maison» que chacun fait sur son propre dossier 2. Au début de chaque journée, un «buz group» de 30 minutes est prévu et les acquis de la veille sont reformulés oralement en 5 phrases. 3. Un jeu de rôle est organisé au sujet de l enquête alimentaire et de l entretien de motivation 4. Des crédits d heures sont donnés (max 3) pour des enseignés qui iraient sur le terrain (visite dans une maison de cure, bloc opératoire, consultation avec un référent). 5. Un remis sous forme de livre (payant) synthétise les aspects principaux sous forme d articles en français, didactiques et écrits par les enseignants. L évaluation est continue et il n y a pas d examen final ou de remise de mémoire. Une évaluation de départ sous forme de QCM (30) portant sur l ensemble des 3 modules est réalisée. Une évaluation finale avec 30 QCM (différents) permet à chacun de s autoévaluer et de choisir sa stratégie de perfectionnement future. La participation est obligatoire aux enseignements. Une absence de plus de 10% des heures ne permet pas la validation. Une évaluation de la satisfaction est organisée.

3 PROGRAMME PREVISIONNEL DES MODULES Objectifs du module 1 MODULE 1 : étape des diagnostics Savoir diagnostiquer l obésité y compris dans des circonstances complexes (insuffisance cardiaque, personnes âgées, migrants, enfants) Savoir faire le diagnostique des co-morbidités Savoir évaluer les déterminants de l obésité d un individu (comportement alimentaire, activité physique, génétiques, socio-économiques, médicamenteux) Etablir un projet thérapeutique personnalisé à partir des diagnostiques Programme P1. Présentation des modules (1h minutes) P2. Auto-évaluation QCM : 1h P3. Synthèse de dossiers cliniques (par petit groupe non encadrés de 5 participants 1, 1h) P4. Diagnostic des obésités (3 heures) Adultes (1h, PRI) Enfants et adolescents (1h Pédiatrie) Personnes âgées et cas particuliers (1h PRI) P5. Diagnostic des co-morbidités et des retentissements Métaboliques (2h, diabéto, VR) Stéatose (1h, gastro-hépato, Tlse?, Bdx?, Lim?) Pneumologique (SAS et hypoventilation ; 2h, Dr XXX, Toulouse) Psychologiques et psycho-sociales (2h, psychologue 1h, sociologue de l équipe de JP Poulain, Toulouse 1h) Orthopédiques et rhumatologiques (1h, rhumato, Tlse?, Bdx?, Lim?) Insuffisance cardiaque, HTA et risque vasculaire (2h, cardiologue de l équipe de M Galinier, Toulouse) Commentaire [P1]: Spécialiste de pneumo de prader-willi P6. Imageries et explorations Examens radio-échographiques : limites et alternatives (quelques cas pratiques écho cardiaque, rétro-péritoine, densité osseuse) (1h, radiologue, Tlse?, Bdx?, Lim?) 1 Les participants ont apporté un dossier. Ils se groupent par 5 et font le choix et la synthèse d un dossier «drapeau» qu ils feront évoluer ensemble au long des trois séminaires. Chacun cependant fera l effort à la maison de faire évoluer son propre dossier. C est une étape de validation des acquis qui est évaluée et compte pour du travail personnel.

4 Biologie (syndrome inflammatoire et ses origines, fonction rénale dénutrition ; 1h, Biochimie de la nutrition Toulouse) Composition corporelle et pharmacologie de l obèse (2h, PRI) P7. Déterminants de l obésité Génétiques : Prader-Willy et corrélations cliniques (message l obésité est un effet secondaire d une anomalie du comportement :1h, Pédiatrie Toulouse) Sociaux et environnementaux (le lien avec la précarité, le coût des aliments ; 2h, Tlse?, Bdx?, Lim?, ou marseille) Anthropométriques de l enfant (1h, pédiatre Tlse?, Bdx?, Lim?) Médicamenteux (2h, PRI ou JCD ou VR) Liés au comportement alimentaire avec la définition de ses troubles (2h, psychiatre Toulouse) Sédentarité : diagnostic de sédentarité, évaluation de l activité physique, du fitness cardio-vasculaire (2h, D Rivière Toulouse) P8. Cancers de l obèse : problème de diagnostique et de traitement Cancers du sein et de l utérus (Tlse?, Bdx?, Lim? 1h) Cancers du colon et digestifs (Tlse?, Bdx?, Lim? 1h) P9. La biologie «pour les nuls» La vie de l adipocyte en 2 heures (Max Lafontan, Toulouse) P10. Présentation des dossiers 2 (1h30h) Objectifs du module 2 MODULE 2 : les traitements non chirurgicaux Savoir analyser une enquête alimentaire et planifier les changements de comportement Savoir discerner les caractéristiques des différentes alimentations (PNNS, Zone, Atkins, Ornish ) Comprendre et discuter une thérapeutique de groupe Savoir traiter un Trouble du comportement alimentaire Savoir le traitement médicamenteux des obésités Programme P11. Synthèse de dossiers cliniques (par petit groupe non encadrés de 5 participants 3, 1h) 2 Les dossiers «drapeau» synthétisés au début du module font l objet d une présentation simple avec une description de l état des lieux à l arrivée au module et du plan de diagnostiques à faire pour la prochaine fois. 3 Les participants ont apporté un dossier. Ils se groupent par 5 et font le choix et la synthèse d un dossier «drapeau» qu ils feront évoluer ensemble au long des trois séminaires. Chacun cependant

5 P12. Evaluation de la consommation alimentaire et préparer au changement de comportement L alimentation recommandée pour la population générale (PNNS, les besoins en énergie des individus, 3h, JCD ou PRI ou VR) Les différentes classes d aliments (les reconnaitre, équilibre alimentaire, 1h Diététicienne, Tlse?, Bdx?, Lim?) Conduire une enquête alimentaire (méthodes 2h diététicienne, jeux de rôle 2 heures tous) P13. Modifications du comportement (8 heures, F Sanguignol et P Barbe, psychiatres et psychologues) Déterminants du comportement (psychiatre) Motivation au changement (évaluer et induire motivation, F Sanguignol) Le plaisir : moteur de modifications de comportement (extérieur?) Education thérapeutique (H Hanaire, Toulouse) Les centres de cure (comment ca marche, F Sanguignol) Résistance au changement (personnalité normale et pathologique, psychiatres Tlse?, Bdx?, Lim?) Thérapie personnelles (spécificité chez l obèse, analyse, TCC, 2h, psychiatres Tlse?, Bdx?, Lim?) P14. Traitements médicamenteux De l obésité (2h, VR ou PRI) Du métabolisme (diabètes, lipides 2h, VR) Cardiologiques et respiratoires (HTA, insuffisance cardiaque, SAS, 2h, Patak Toulouse) Du comportement alimentaire (1h, psychiatre Tlse?, Bdx?, Lim?) P15. Modifier l activité physique : mettre en place et prescrire un programme d activité physique Bases physiologiques (D Rivière, 2h) Kinésithérapie (1h, kiné Tlse?, Bdx?, Lim?) fera l effort à la maison de faire évoluer son propre dossier. C est une étape de validation des acquis qui est évaluée et compte pour du travail personnel.

6 Salle de Gym (1h, Tlse?, Bdx?, Lim?) Centre de rééducation spécialisés (J Martini et éducateur sportif, 1h) P16. Stratégies de groupe Weight-watcher (2h, invitation WW national) Thérapies de groupe (Psychologues, 1h, Tlse?, Bdx?, Lim?) E-learning («Learn» session internet encadrée, 2h, Toulouse) P17. Prise en charge administrative de l obésité par ALD8? ALD 30? demande d entente pour un centre de cure? pour une éducation thérapeutique (CPAM Toulouse 30 min) adaptation à l emploi (Médecine du travail, 1h Tlse, Bdx, Lim) discrimination à l emploi : comment mobiliser les ressources autour du patient (U558 Toulouse, inégalité accès aux soins, 30 min) P18. Présentation des dossiers 4 (2heures, analyse des difficultés rencontrées) MODULE 3 : Sélectionner et conduire un patient à la chirurgie de l obésité. Comment organiser la surveillance de son traitement? Objectifs du module 3 Connaître les indications et contre-indications de la chirurgie de l obésité Comprendre les techniques chirurgicales et leurs conséquences Savoir surveiller un patient opéré Savoir diagnostiquer les carences Pouvoir discuter les bénéfices et les risques de la chirurgie avec un patient Programme P21. Présentation des dossiers 5 (2heures, analyse des difficultés rencontrées) P22. Indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique (1h, JCD?) P23. Différents type d intervention (2h, DVD, Chirurgie Toulouse) P24. Procédures et bilan-pré-opératoire (privilégier des études de dossiers) 4 Les dossiers «drapeau» synthétisés au début du module font l objet d une présentation simple avec une description de l état des lieux à l arrivée au module et du plan de diagnostiques à faire pour la prochaine fois. 5 Les dossiers «drapeau» synthétisés au début du module font l objet d une présentation simple avec une description de l état des lieux à l arrivée au module et du plan de diagnostiques à faire pour la prochaine fois.

7 Chirurgie (1h, Chirurgie Toulouse) Endocrinologie-nutrition (1h, PRI) Anesthésie et autres spécialités (pneumo, 1h, C Calazel, Toulouse) Diététicienne (avant, pendant après 1h, Tlse? Bdx? Lim?) Psychiatres (avis de non contre-indications, évaluation de la compliance et de la motivation, tests de dépistage des TCA ; 1h, psychiatres et psychologues, Toulouse) Association de patients (expérience partagée, site internet quelle information les patients échangent, 1h, association extérieure Angers) CPAM : entente préalable (1h médecin CPAM) P25. Complications immédiates et tardives Chirurgicales (étude de dossier et iconographie ; 1h, Chirurgie Toulouse) Nutritionnelles (1h, JCD) Déduire une stratégie de suivi (Buzz group, 3 heures, PRI et JCD) P26. Conséquences positives de la chirurgie Modifications des métabolismes des glucides, des lipides (dossiers, attitudes pratiques par rapport à un traitement hypoglycémiant, 1h, VR) Modifications de la mortalité et des facteurs de risque cardio-vasculaires (dossiers attitudes pratiques par rapport à un traitement, 1h, PRI et VR) Changement de l estime de soi et de la qualité de vie (1h, psychologue Chirurgie Toulouse) Chirurgie plastique (indications, modalités, prise en charge, 1h, Tlse?, Bdx?, Lim?) P27. Cas particuliers Jeunes femmes et désir de grossesse, indication et choix de contraception, 2h (F Lorenzini Toulouse) Adolescents (1h, M Tauber, Toulouse) Personnes âgées (1h, PRI, Toulouse) Alternatives à la chirurgie de restriction ou malabsorption (1h, P Dufas, Toulouse) P28 Evaluations 2h

8 Evaluation du module (?aire de satisfaction) Evaluation de l ensemble de l enseignement (évaluation de chaque enseignant, schéma classique) Evaluation des candidats QCM de départ QCM de fin 3. Synthèse de son propre dossier clinique 4. Evolution de son dossier Nombres d heures Module 1 : 33 heures plus 1h BUZ par jour (=5 heures) Module 2 : 35 heures plus 1h BUZ par jour (=5 heures) Module 3 : 24 heures plus 1h BUZ par jour (=3 heures) Evaluation 3 heures Total environ 105 heures

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