Objet: Dossier Medical d'aptitude a!'arbitrage.

Transcription

1 ~ FFBB FEDERATION FRANCAISE DE BASKETBALL JYG/ACT Mesdames et Messieurs les President (e)s des Ligues Mesdames et Messieurs les Medecins Regionaux Monsieur le President de la CFAMC 117 rue du Chateau des Rentiers Paris T F Paris, le 24 mai 2012 Objet: Dossier Medical d'aptitude a!'arbitrage. Chers Amis, Veuillez trouver ci-joint le dossier medical des candidats arbitres et la procedure de mise en reuvre. Comme je l'ai deja presente, cette procedure repose avant tout sur le premier avis medical qui determine les eventuels examens complementaires qui seront necessaires pour donner un avis sur!'aptitude. II est done important que les postulants ne tardent pas, afin de presenter un dossier complet dans les delais requis. Chaque Ligue aura la possibilite de s'organiser selon les possibilites locales, l'essentiel etant qu'un avis motive sur des constatations cliniques et complementaires adaptees puisse etre rendu selon les normes actuelles de la profession. Je reste a votre disposition, Croyez, Chers Amis en!'assurance de mes amities sportives les plus devouees. Docteur Jean-Yves GUINCESTRE President de la COMED Sire! Code NAF / APE 926 C N TVA lntracommunautaire FR Reconnue d'utilite publique par decret du 1" octobre 1971 Gopie : President Secretaire Generale Directeur General Directeurs des Poles Haut Niveau et Territoires

2 ~FFBB FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MEDICAL ARBITRE SECRET MEDICAL SAISON: Norn:... Prenom:... Date de naissance :... Profession :... Adresse: N... rue ,~ ~,~,~~ Ville... CP Telephone (s) :.... Courriel:.... N Licence derniere saison : Niveau demande: ~ CF TERR <35 ANS >35 ANS AVIS DE LA COMMISSION MEDICALE DE Vu le dossier de l'arbitre cite ci-dessus et les conclusions de!'examen du Docteur o La Commission Medicale transmet le dossier au secretariat pour la delivrance de la licence arbitre. du CD de la Ligue Regionale de la Commission federale o La Commission Medicale decide que le dossier ne peut etre valide pour raison : o administrative. Motif:.... o medicale. Motif : un courrier explicatif sera adresse a l'arbitre. Date: Signature et cachet : JYG/ ACT/

3 QUESTIONNAIRE PREALABLE A LA VISITE MEDICALE A REMPLIR ET SIGNER PAR LE SPORTIF Norn:.... Prenom :.... Date de naissa I ~~~~~~~~~~~~ Avez-vous deja un dossier medical dans une autre structure? Non Oui si oui laquelle? : Avez-vous deja ete opere? Non Oui Precisez Avez-vous deja ete hospitalise pour traumatisme criinien? Non Oui Epilepsie, perte de connaissance? Non Oui Avez-vous des troubles de la vue? Non Oui si oui, portez-vous des corrections? lunettes!en till es Avez-vous eu des troubles de I' audition? Non Oui Avez-vous eu des troubles de I' equilibre? Non Oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des evenements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenu avant!'age de 50 ans? Non Qui Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson)? Non Qui Avez-vous deja ressenti pendant ou apres un effort!es symptomes suivants: Malaise ou perte de connaissance? Non Qui Douleur thoracique? Non Qui Palpitations (creur irregulier)? Non Qui Fatigue ou essoufflement inhabituel? Non Qui Presentez-vous: Non Qui Une maladie cardiaque? Non Qui Une hypertension arterielle? Non Qui Un diabete? Non Qui Un taux de cholesterol eleve? Non Qui Avez-vous suivi un traitement regulier ces deux dernieres annees? Non Qui Une infection serieuse dans le mois precedent? Non Qui Avez-vous deja eu : un electrocardiogramme? Non Oui un echocardiogramme? Non Oui une epreuve d' effort? Non Qui Avez-vous dejaeu des troubles de la coagulation? Non Qui A quand remonte votre demi er bilan sanguin? (le joindre si possible) Fumez-vous? Non Qui si oui, combien par jour? Depuis combien de temps?

4 Avez-vous des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme)? non oui des allergies cutanees? non oui des allergies a des medicaments? non oui si oui, lesquels? : Prenez-vous des traitements pour l'allernie? non oui si oui, lesauels? pour I' asthme? non oui si oui, lesauels? Avez-vous des maladies ORL reoetitives : an!!ines, sinusites, otites? non oui Vos dents sont-elles en bon etat? non oui Avez-vous deia eu des oroblemes vertebraux? : non oui une anomalie radiolog;ique? : non oui Avez-vous deja eu : (precisez le siege et quand) une luxation articulaire? non oui une ou des fractures? non oui une rupture tendineuse? non oui des tendinites chroniques? non oui des lesions musculaires? non oui des entorses graves? non oui Prenez-vous des medicaments actuellement? non oui Avez-vous pris par le passe des medicaments regulierement non cites non oui precedemment? A vez-vous une maladie non citee ci-dessus? non oui Avez-vous eu les vaccinations suivantes: Tetanos Polio Hepatite? non oui Autres precisez : Si vous avez un carnet international de vaccinations merci de l'apporter RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES A quel iige avez-vous ete reglee? Avez-vous un cvcle regulier? non oui Avez-vous des oeriodes d'amenorrhee? non oui Combien de 2rossesses avez-vous eu Prenez-vous un traitement hormonal? non oui Prenez-vous une contraceotion orale? non oui Consommez-vous regulierement des produits laitiers? non oui Suivez-vous un re2ime alimentaire? non oui Avez-vous deia eu des fractures de fatigue? non oui Dans votre famille, v a-t-il des cas d'osteooorose? non oui Avez-vous une affection endocrinienne? non oui Si oui, laauelle? Combien effectuez-vous d'heures d'entralnement oar semaine? Je soussigne (parent ou tuteur pour les mineurs) declare etre candidat a la qualification d'arbitre Je soussigne (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l'honneur!'exactitude des renseignements portes ci-dessus. J'atteste avoir regu et pris connaissance des «10 regles d'or» edictees par le club des Cardiologues du Sport. Norn : [)ate Signature JYG/ ACT/

5 EXAMEN MEDICAL CARNET de SANTE presente : oui- non SAISON PRECEDENTE Maladie (s):.... Traitement(s):..... Traumatisme(s):.... Periode(s) d'arret :..... EXAMEN MORPHOSTATIQUE Taille... (m) IMC (PIT 2 ):... Normal Surpoids Obesite morbide 1 a,s a a 30 >40 Poids: Obesite moderee 30 a 35 (Kg) Obesite severe 35 a 40 ACUITE VISUELLE Sans correction OEILDROIT OEILGAUCHE Avec correction Mode de correction eventuel D Iunettes o lentilles EXAMEN SOMATIQUE ETAT DENTAIRE ET ORL: BILAN PSYCHOLOGIQUE : APPAREIL LOCOMOTEUR ET RACHIDIEN : RACHIS : Signes fonctionnels :... Cyphose :... Scoliose :... Lordose DDS:... Lasegue:... Distance Talon- fesse en pro cubitus :..... Membres superieurs..... Membres inferieurs :.... Etat musculaire :.... Etat tendineux :.... Signes fonctionnels osteo-articulaires APPAREIL RESPIRATOIRE: Signes fonctionnels Auscultation :.... As th me APPAREIL CARDIOVASCULAIRE: Souffle cardiaque (position couchee et debout) Palpation des femorales JYG/ ACT/

6 Signes fonctionnels : Pression arterielle bras gauche : bras droit : Facteur de risque age O oui O non Facteurs de risque hors age O oui O non Antecedents familiaux OHTA DDiabete DTabac DHyperlipidemie OObesite ELECTROCARDIOGRAMME (ECG) Joindre le trace et son interpretation ET/OU UN COMPTE RENDU DE BILAN CARDIOLOGIQUE EFFECTUE CHEZ UN CARDIOLOGUE OU DANS UN PLATEAU TECHNIQUE DE MEDECINE DU SPORT. CONCLUSION Je soussigne(e),... certifie avoir examine Mme, M..., arbitre de basketball, et constate qu'il (elle) ne presente pas de contra-indication medicale a la pratique de!'arbitrage Date de!'examen: Signature et cachet:

7 NATURE DU BILAN MEDICAL Quel que soit le niveau de l'arbitre : Territoire, Championnat de France, Haut Niveau Territoire 1) Avant 35 ans : Auto questionnaire Visite medicate Un ECG de repos est recommande tousles 4 ans. Une epreuve d'effort et une echographie cardiaque peuvent etre demandees par le medecin consultant ou Ia commission medicale au cas par cas en fonction des facteurs de risque. Les facteurs de risques reconnus sont: heredite (antecedents familiaux) - HTA - Diabete- tabagisme- dyslipidemies- surpoids (25< IMC <30 - obesite >30) perimetre abdominal >1 OOcm- sedentarite - stress-hyperuricemie. D'autres facteurs de risques peuvent etre identifies par le medecin. 2) Apres 35 ans : Auto questionnaire ; Visite medicale; ECG de repos ; Examens complementaires: Epreuve d'effort +/- echographie eventuellement autres selon les constatations. Selon les facteurs de risques : ceux precedemment evoques auxquels on ajoute : Age (>45 ans chez l'homme - >55 chez la femme) - Sexe (risque majore chez l'homme). Recommandations: Facteurs de risque <ou =a 2 ECG+ epreuve d'effort tous les 3 anss Facteurs de risque >2 ECG+ epreuve d'effort tous les ans. Dans tous les cas une epreuve d'effort peut etre demandee a tout moment par la commission medicale devant tout symptome survenu en cours de la pratique du sport. Championnat de France Quel que soit l'age : Auto questionnaire ; Visite medicale; ECG de repos ; Examens complementaires: Epreuve d'effort +/- echographie eventuellement autres selon les constatations. Selon les facteurs de risques : Age (>45 ans chez l'homme - >55 chez la femme) - Sexe (risque majore chez l'homme). Recommandations: Facteurs de risque <ou =a 2 ECG+ epreuve d'effort tous les 3 ans. Facteurs de risque >2 ECG + epreuve d'effort tous les ans. Dans tous les cas une epreuve d'effort peut etre demandee a tout moment par la commission medicale competente devant tout symptome survenu en cours d'effort.

8 Haut Niveau Quel que soit!'age: Auto questionnaire ; Visite medicale; ECG de repos ; Examens complementaires : Epreuve d'effort +/- echographie eventuellement autres selon les constatations. Selon les facteurs de risques : Age (>45 ans chez l'homme - >55 chez la femme) - Sexe (risque majore chez l'homme). Recommandations : Facteurs de risque <ou = a 2 ECG + epreuve d'effort tous les 3 ans. Facteurs de risque >2 ECG+ epreuve d'effort tous les ans. Dans tous les cas une epreuve d'effort peut etre demandee a tout moment par la commission medicale competente devant tout symptome survenu en cours d'effort. Une fiche des 10 regles d'or est remise lors de I' examen medical.

9 LES 10 REGLES D'OR Recommandations edictees par le Club des Cardiologues du Sport 1/ Je respecte toujours un echauffement et une recuperation de 10 minutes lors de mes activites sportives 21 Je bois 3 a 4 gorgees d'eau toutes les 30 minutes d'exercice a l'entrainement comme en competition 31 J'evite les activites intenses par des temperatures exterieures inferieures a -5 C OU superieures a 30 C 41 Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures apres une pratique sportive 51 Je ne prends pas de douche dans les 15 minutes qui suivent!'effort 61 Jene fais pas de sport intense si j'ai de la fievre, ni dans les 8 jours qui suivent un episode grippal (fievre + courbatures) 71 Je pratique un bilan medical avant de reprendre une activite sportive intense si j'ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes 81 Je signale a mon medecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant a!'effort 91 Je signale a mon medecin toute palpitation cardiaque survenant a!'effort ou juste apres!'effort 10/ Je signale a mon medecin tout malaise survenant a I' effort ou juste apres I' effort

10 PROCEDURE Le candidat telecharge le dossier sur un site de la FFBB. Territoire Avant l'age de 35 ans: Tout medecin au choix, Medecin traitant OU Medecin agree OU Centre de Medecine du Sport. Apres 35 ans : Si possible Medecin agree ou tout medecin au choix, ou Medecin traitant ou Centre de Medecine du Sport. La validation du dossier est effectuee par le Medecin regional ou tout Medecin delegue par lui ou un college medical designe par la commission medicale regionale. Championnat de France Examen a effectuer par medecin agree. La gestion des dossiers est regionale. La validation du dossier est effectuee par le Medecin regional ou tout Medecin delegue par lui ou un college medical designe par la commission medicale regionale. Le dossier doit etre valide avant le stage de pre saison. Ces documents doivent circuler sous enveloppe fermee mentionnant le secret medical (pouvant etre ouverte que par un medecin) et etre adresses au medecin regional. Haut Niveau Examen a effectuer par un medecin agree (quel que soit son lieu d'exercice). Gestion des dossiers, validation, archivage et suivi par une sous-commission de la COMED federale. Dossiers a valider selon le delai prevu par le reglement des arbitres de Haut Niveau. Ces documents doivent circuler sous enveloppe fermee mentionnant le secret medical (ne pouvant etre ouverte que par un medecin) et etre adresses a la COMED federale. Financement Le reglement est a la charge du demandeur. Les examens medicaux d'aptitude ne relevent pas de la solidarite nationale et ne donnent pas lieu a delivrance d'une feuille de remboursement. Le honoraires sont librement fixes par le praticien selon les regles deontologiques. Les medecins peuvent decider de l'opportunite de mettre en jeu la solidarite nationale. Toute situation particuliere sera soumise a!'appreciation de la COMED federale. JYG/ ACT/

11 Parcours du dossier medical du candidat arbitre Te LICENCE