EVALUATION PAR IRM DU CANCER DE L ENDOMETRE : VERS UNE CLASSIFICATION «FIGO-IRM»?

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1 EVALUATION PAR IRM DU CANCER DE L ENDOMETRE : VERS UNE CLASSIFICATION «FIGO-IRM»? I Jammet (1), E Decroisette (1), M Pouquet (1), Y Aubard (1), JP Rouanet (2), A Maubon (1) (1) Limoges France, (2) Montpellier - France

2 EPIDEMIOLOGIE : RAPPELS Le plus fréquent des cancers génitaux dans les pays développés Contexte d hyperestrogénie DIAGNOSTIC POSITIF : Métrorragies post-ménopausiques +++ Diagnostic de certitude HISTOLOGIQUE BILAN D EXTENSION : Examen gynécologique Examens complémentaires (échographie endo-vaginale, IRM +++) ANATOMOPATHOLOGIE : Adénocarcinome (80% des cas) Compte-rendu mentionnant: Type histologique Grade histopronostique Stade tumoral établi selon la CLASSIFICATION FIGO

3 Classification de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique 1988 Stade 0 Carcinome in situ Stade I Stade II Carcinome limité à l utérus Stade Ia : limité à l endomètre Stade Ib : invasion 50% de l épaisseur du myomètre Stade Ic : invasion > 50% de l épaisseur du myomètre Carcinome envahissant le col Stade IIa : atteinte glandulaire de l endocol Stade IIb : atteinte du stroma du col Stade III Stade IV Carcinome étendu hors de l utérus, limité au pelvis IIIa : atteinte de la séreuse et/ou cytologie péritonéale positive et/ou atteinte des annexes IIIb : métastases vaginales IIIc : métastases pelviennes et/ou atteinte des ganglions lombo-aortiques Carcinome avec métastases à distance IVa : atteinte de la vessie et/ou du rectum IVb : métastases à distance incluant des atteintes ganglionnaires abdominales

4 PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES STADES FIGO STADE I a b* c* STADE II a* b* STADE III a b c STADE IV a b TRAITEMENT INITIAL CHIRURGIE Hystérectomie totale non conservatrice (Ia à IIa) OU Colpo-hystérectomie élargie PIVER II (IIb) Curage pelvien * RADIOTHERAPIE Irradiation externe et/ou Curiethérapie TRAITEMENT ADJUVANT RADIOTHERAPIE Selon stade, grade et statut ganglionnaire CHIRURGIE si résidu tumoral et patiente opérable HORMONOTHERAPIE CHIMIOTHERAPIE

5 POURQUOI CETTE ETUDE? La prise en charge thérapeutique des patientes est fonction des facteurs pronostiques (état général, grade histologique, stade tumoral selon FIGO). Etant donné que la classification FIGO est établie en postopératoire et que l examen clinique est insuffisant pour l évaluation pré-thérapeutique du K de l endomètre, l imagerie présenterait donc un intérêt pour évaluer l extension tumorale. Quelles sont les performances de l IRM dans cette indication?

6 ETUDE BUTS: Classer les patientes en stades «FIGO-IRM» à partir de la séméiologie IRM du K de l endomètre Etablir une corrélation entre les stades «FIGO-IRM» et les stades de la classification FIGO post-opératoire. Évaluer la valeur diagnostique de l IRM pré-opératoire en comparant les données de l IRM aux résultats anatomopathologiques. Déterminer si la prise en charge thérapeutique, basée sur la stadification «FIGO-IRM», a été adaptée.

7 MATERIEL ET METHODES: Critères d inclusion : opérabilité, preuve histologique Examen IRM Technique : appareil 1,5 Tesla séquences sagittales en T1/T2, axiale/coronale en T2 et axiale en T1 avec injection IV Gadolinium + suppression signal graisseux. Critères de lecture : épaisseur endométriale, degré d invasion myométriale, extension cervicale, atteinte extra-utérine et envahissement ganglionnaire Elaboration d une classification «FIGO-IRM» corrélée à la classification FIGO oncologique

8 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) Elle correspond la transposition, en terme de séméiologie IRM, des différents stades de la classification FIGO post-opératoire. Afin de déterminer la classification «FIGO-IRM» de chaque patiente, les critères retenus pour l analyse IRM ont été les suivants : l épaisseur endométriale et l invasion en profondeur de la muqueuse l invasion myométriale et son importance par rapport à l épaisseur totale du myomètre l atteinte isthmique et cervicale l atteinte de la séreuse utérine la présence d adénomégalies pelviennes et/ou lombo-aortiques l atteinte urétérale, digestive et/ou vésicale l existence éventuelle de métastases à distance

9 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE 0 selon FIGO Carcinome in situ Aspect IRM (*) : pas d anomalie spécifique du signal, épaississement endométrial possible.

10 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE I selon FIGO Carcinome strictement limité au corps utérin Ia : limité à l endomètre Ia selon «FIGO-IRM» ( Ia*): normal ou épaississement en hyper signal T2 de la ligne endométriale et respect de la zone jonctionnelle (ZJ).

11 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE I selon FIGO Carcinome strictement limité au corps utérin Ib : invasion 50% de l épaisseur du myomètre Ib* : respect de la ZJ; ou interruption de la ZJ et extension 50% de l épaisseur du myomètre; et/ou interruption de la zone de rehaussement précoce de la couche musculaire interne et extension tumorale 50% de l épaisseur du myomètre.

12 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE I selon FIGO Carcinome strictement limité au corps utérin Ic : invasion > 50% de l épaisseur du myomètre Ic* : interruption de la ZJ et extension > 50% de l épaisseur du myomètre; et/ou interruption de la zone de rehaussement précoce de la couche musculaire interne et extension tumorale > 50% de l épaisseur du myomètre

13 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE II selon FIGO Carcinome étendu au col, sans franchir les limites de l utérus IIa : atteinte glandulaire de l endocol IIa*: hypersignal tumoral T2 du canal endocervical, avec un stroma central en hyposignal T2 régulier et ininterrompu.

14 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE II selon FIGO Carcinome étendu au col, sans franchir les limites de l utérus IIb : atteinte du stroma du col IIb*: hypersignal tumoral T2 du canal endocervical, avec un stroma central interrompu

15 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE III selon FIGO Carcinome étendu au delà de l utérus, aux annexes, limité au pelvis IIIa : atteinte de la séreuse et/ou cytologie péritonéale positive et/ou atteinte des annexes IIIa* : hypersignal tumoral T2 du myomètre étendu à la graisse péri-utérine et interruption de l hyposignal T2 de la séreuse et/ou hypertrophie tumorale d une ou des deux annexes et/ou présence de macro-nodules péritonéaux.

16 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE III selon FIGO Carcinome étendu au delà de l utérus, aux annexes, limité au pelvis IIIb : métastases vaginales IIIb*: hypersignal tumoral T2 de l endomètre étendu au vagin..

17 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE III selon FIGO Carcinome étendu au delà de l utérus, aux annexes, limité au pelvis IIIc : métastases pelviennes et/ou atteinte des ganglions lombo-aortiques IIIc*: présence d adénomégalies (petit diamètre 10 mm) pelviennes ou lombo-aortiques. Tout ganglion est signalé quelle que soit sa taille.

18 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE IV selon FIGO Extension à la paroi vésicale ou rectale ou au delà de la cavité pelvienne IVa : atteinte de la vessie et/ou du rectum * IVa*: disparition de l interface graisseux en hypersignal T2 entre l utérus et la vessie ou l utérus et le rectum, épaississement pariétal digestif ou urinaire ( ) dilatation des uretères pelviens (*).

19 CLASSIFICATION «FIGO-IRM IRM» (*) STADE IV selon FIGO Extension à la paroi vésicale ou rectale ou au delà de la cavité pelvienne IVb : métastases à distance incluant des atteintes ganglionnaires abdominales IVb *: présence d adénomégalies abdominales et/ou de métastases à distance du pelvis.

20 MATERIEL ET METHODES: Chronologie de la méthodologie : Diagnostic histologique par biopsie IRM pré-thérapeutique systématique (classement des patientes en stades «FIGO-IRM») Chirurgie Comparaison des résultats FIGO et «FIGO-IRM» Analyse statistique : 1) étude de la concordance entre les classifications FIGO et «FIGO- IRM» 2) évaluation des performances de l IRM en terme de sensibilité, spécificité, précision diagnostique, VPP et VPN.

21 RESULTATS: 57 patientes incluses entre mars 2000 et juillet 2005 STADES FIGO «FIGO-IRM» Métrorragies post-ménopausiques +++ Ia 10 9 Adénocarcinome endométrioïde (50/57) Ib Ic Age moyen = 68 ans IIa 0 2 Distribution en fonction des classifications FIGO et «FIGO-IRM» IIb IIIa concordance stricte 44/57 IIIb diagnostics IRM par défaut IIIc diagnostics IRM par excès IV

22 RESULTATS: Analyse statistique L analyse de la concordance entre la stadification FIGO et la stadification «FIGO-IRM» a été réalisée par la détermination du coefficient Kappa avec l application successive de 2 seuils distincts impliquant des choix thérapeutiques différents. Tout d abord, il a été calculé le coefficient Kappa (1) à partir du seuil IIb pour lequel l option chirurgicale, à savoir une colpo-hystérectomie élargie, diffère de la prise en charge chirurgicale des stades Ia à IIa reposant sur une hystérectomie totale extrafasciale. Puis, il a été calculé le coefficient Kappa (2) à partir du seuil IIIa correspondant au stade déterminant le recours à une radiothérapie exclusive (parfois néoadjuvante), les stades Ia à IIb étant traités par une chirurgie première. Enfin les déterminations de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative ont été réalisées successivement à partir des seuils Ic, IIa et IIIc correspondant aux 3 critères principaux de lecture : invasion myomètriale > 50 % épaisseur totale ( = stade Ic), extension cervicale ( = stades IIa et IIb) et envahissement ganglionnaire ( = stade IIIc).

23 RESULTATS: Analyse statistique 1) Concordance FIGO / «FIGO-IRM» pour le stade IIb 2) Concordance FIGO / «FIGO-IRM» pour le stade IIIa TEST TEST TOTAL TEST TEST TOTAL IRM IRM IRM- IRM TOTAL TOTAL Coefficient Kappa = 0,77 soit p < 0,0001 Coefficient Kappa = 0,64 soit p <0,0001 BONNE concordance entre les classifications FIGO et «FIGO-IRM». attitude thérapeutique ADAPTEE dans 90 et 95 % des cas.

24 RESULTATS: Analyse statistique Etude des performances de l IRM à diagnostiquer : Se Stade Ic 85,2 % Stade IIa 66,7 % Stade IIIc 20 % Invasion myométriale > 50 % (seuil Ic) Extension cervicale (seuil IIa) Envahissement ganglionnaire (seuil IIIc) Spé Précision VPP VPN 83,3 % 84,2 % 82,1 % 86,2 % 95,8 % 91,2 % 75 % 93,9 % 100 % 92,9 % 100 % 91,2 %

25 DISCUSSION: Analyse des résultats STADES FIGO CONCORDANCE FIGO et «FIGO- IRM» (44/57) ERREURS IRM (13/57) EXPLICATIONS DES ERREURS CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES I 39 9 dont 7 entre stades Ib et Ic et 2 diagnostics par excés IIa Amincissement myométrial +++ Involution utérine. Absence de ZJ. Pas de répercussion. Traitement des stades Ib et Ic : idem. Traitement des stades IIa et IIb : idem. 3 0 / / II III 2 4 Artéfacts métalliques (1/4) Métastases ganglionnaires < 1cm (3/4) Mauvaise orientation thérapeutique car traitement des stades III basés sur la RT première et non la chirurgie initiale.

26 DISCUSSION: Difficultés d interprétations de l IRM : Myomes Amincissement myométrial / involution utérine

27 DISCUSSION: Difficultés d interprétations de l IRM Absence de ZJ Tumeur de signal proche du myomètre normal Tumeurs bourgeonnantes

28 DISCUSSION: Difficultés d interprétations de l IRM Artéfacts respiratoires (1) techniques (2) métalliques (3 et 4)

29 DISCUSSION: Comment améliorer la détection de l envahissement ganglionnaire? Produits de contraste spécifiques à fixation ganglionnaire (USPIO) pour différencier les ganglions envahis des ganglions bénins : augmenterait la sensibilité de l IRM. Tomographie par Emission de Positons (TEP): surtout utilisée en association avec le scanner, augmenterait la sensibilité à détecter les métastases de K ovarien. A l avenir : association de la TEP et de l IRM?

30 CONCLUSION Les résultats de l étude ont retrouvé une valeur diagnostique élevée de l IRM pré-thérapeutique avec une bonne concordance entre les classifications FIGO et «FIGO-IRM» avec en conséquence une prise en charge thérapeutique adaptée. L IRM pré-thérapeutique apparaît INDISPENSABLE au bilan d évaluation initial des cancers de l endomètre. La classification «FIGO-IRM» pourrait être un outil diagnostique utile au comité multidisciplinaire pour la planification thérapeutique.

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