Cas clinique : K Endomètre. Jean Levêque Sce Gynécologie CHU Anne de Bretagne Dpt d Oncologie Chirurgicale CRLCC E. Marquis RENNES

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1 Cas clinique : K Endomètre Jean Levêque Sce Gynécologie CHU Anne de Bretagne Dpt d Oncologie Chirurgicale CRLCC E. Marquis RENNES

2 Observation Patiente de 47 ans non suivie consultant pour ménorragies évoluant depuis 6 mois Antécédents familiaux : mère : K ovaire à51 ans Grand Père paternel : Cancer colo rectal à65 ans personnels médicaux : tabagisme estimé à 10 cig./jour depuis 20 ans "bonne vivante chirurgicaux : cholécystectomie pour lithiases appendicectomie gynéco obstétricaux : 1ères règles : 12 ans ligature de trompe lors cholécystectomie 2 enfants àl'âge de 25 et 31 ans allaitement maternel 3 mois Examen clinique Signes fonctionnel : ménorragies essoufflement asthénie frilosité Signes généraux : 82 kg / 1.65 m avec prise de poids récente de 10 kg TA : 140 / 95 Signes physiques : polype accouché par le col d'aspect normal par ailleurs gros utérus mou sensible anteversé annexes non palpées hépatomégalie mauvais état veineux des membres inférieurs

3 Questions 1 1. Quels facteurs prédisposant au cancer de l'endomètre présente la patiente? 2. Quels examens complémentaires demandezvous?

4 Réponses 1 FDR : doubles Génétiques : Sd Lynch II Sd Sein / Ovaire : mcd BRCA1 & 2 «Hormonaux» : Syndrome métabolique (excès pondéral, diabète ) Hyperestrogénie (THS mal équilibré, TAM )

5 Réponses 1bis Examens complémentaires: Bilan Hormonal thyroidien : TSH, T4 NFS P et bilan fer (fer sérique, ferritinémie) Biologie àjeûn : CT (± HDL et LDL), G, TG Biologie hépatique Echographie pelvienne Avis oncogénétique : suivi mcd BRCA et Lynch II FCV si moins de 3 ans Mammographie??? Radio thorax???

6 Observation 2 L'échographie révèle un polype du fond utérin confirmé par l'hystérosonographie et un épaississement endométrial à20 mm. La TSH est normale et existe une anémie ferriprive hypochrome microcytaire. Le bilan biologique montre une hypercholestérolémie à3 g/l avec élévation du LDL cholestérol, une glycémie àjeûn limite à1.10 g/l, les triglycérides étant normaux. Enfin le bilan hépatique est normal avec des γgt toutefois à38 UI/l. La radiographie pulmonaire est normale.

7 Questions 2 1. Vis à vis de l'utérus : votre attitude? 2. Sur le plan général : vos préconisations?

8 Réponses 2 Vis à vis de l utérus Hystéroscopie et curetage biopsique Analyse histologique Préconisations : Régime hypocalorique Diététique (sucres et graisses) Exercice physique Arrêt des addictions Supplémentation fer + vit B12 3 mois

9 Observation 3 Le résultat anatomo pathologique est : polype endométrial hyperplasique sans atypie endomètre estrogénique persistant

10 Questions 3 Envisagez vous un traitement et dans l'affirmative quelles seraient vos restrictions?

11 Réponses 3 Combattre l hyperestrogénie : Perte de poids Progestatif anti estrogénique (classe 2) : TRT attaque 3 mois (5 25) relais (10 25 ou 15 25) Réserves : Pg de classe 2 : poids Déséquilibre glycémique risque thrombo embolique

12 Observation 4 Six ans plus tard, à53 ans donc, la patiente vous consulte de nouveau pour métrorragies apparues au bout de la 2 ème année de son traitement substitutif de ménopause (estradiol percutané 2 patch par semaine à 35 γ du 1 er au 25 ème jour du mois et Progestérone micronisée 100 mg du 15 ème au 25 ème jour du mois) et qui persistent malgré un arrêt de ce traitement depuis 4 mois. L'examen clinique est normal en particulier gynécologique (le dernier remontant à2 ans et demi) et la patiente a corrigé son syndrome métabolique.

13 Questions 4 1. Quel est votre diagnostic "prioritaire"? 2. Quels éléments étiologiques mettez vous en avant? 3. Quel examen demandez vous de 1 ère intention vis à vis des saignements?

14 Réponses 4 Dic prioritaire : K Endomètre Car THS mal équilibré : Séquence progestative trop courte (plus de 12 jours) Examen indispensable utérin : échographie pelvienne

15 Observation 5 L'échographie pelvienne conclut à: ovaires normaux, endomètre mesuré à 14 mm paraissant régulier, myomètre normal et exploration de la cavité abdominale normale.

16 Questions 5 Examen de 2 ème intention àvisée utérine? Quels examens de routine préconisez vous?

17 Réponses 5 Ex de 2 ème intention : HSCopie et curetage biopsique Ex de routine : FCV XRM (selon avis oncogénétique : IRM) Dpt du CCR (selon avis oncogénétique : Colono) Avis cardio vasculaire Biologie àjeûn (CT, G, TG) Bilan fer Ostéodensitométrie si FDR (perso, familiaux )

18 Observation 6 L'anatomie pathologique du curetage utérin révèle un adénocarcinome endométrial de type endométrioïde de Grade 3. Le gynécologue ayant pratiqué l'hystéroscopie mentionne une atteinte de l'isthme.

19 Questions 6 1. Quels examens de bilan allez vous demander avant d'adresser la patiente àun spécialiste? 2. La patiente demande quelle prise en charge lui sera proposée : décrivez la succintement.

20 Réponses 6 Préparer : Bilan préopératoire IRM (extension myométriale, locale,vers vessie rectum ovaires, rétropéritoine : gg pelviens et Lao) Dosage CA 125 (si séro papillaires, formes évoluées) Traitement : Chirurgie : hystérectomie et lymphadénectomie (pelv et ou Lao) Radiothérapie (Acc Linéaire, curie haut débit) Voire CT (séropapillaires, stades évolués )