Place des curages ganglionnaires dans les cancers de l endomètre en 2010

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1 + Place des curages ganglionnaires dans les cancers de l endomètre en 2010 E. Leblanc Centre Oscar Lambret Lille Séminaire Grand Est Référentiels en cancérologie gynécologique Reims 26 Novembre 2010

2 + Généralités 5 ème rang des cancers gynéco en France: 6560 nouveaux cas en 2010 > 1900 décès Age de survenue 68 ans Survie à 5 ans Globale 76% Stade localisé (70% des cas) : 95%

3 + 1 nouvelle classification FIGO Stade I: IA G 1,2,3: infiltration ½ épaisseur myomètre (regroupement st IA et IB) IB G 1,2,3: infiltration > ½ épaisseur du myomètre (remplace st IC) Stade II G 1,2,3: Invasion du stroma cervical sans extension au delà de l utérus (disparition de la subdivision en IIA et IIB) Stade III: IIIA G 1,2,3 : atteinte séreuse, et/ou de l'annexe (disparition de la cytologie) IIIB G 1,2,3 : métastase(s) vaginale(s) ou atteinte paramétriale IIIC G 1,2,3 : métastase(s) ganglionnaire(s) pelvienne(s) ou paraaortique(s) (2 nouveaux sous stades) IIIC1: ganglions pelviens positifs IIIC2: ganglions paraaortiques positifs avec ou sans pn1 pelvien Stade IV: IVA G 1,2,3 : atteinte muqueuse (> oedème bulleux) de la vessie ou du rectum : IVB : métastase(s) abdominale(s) et/ou à distance et/ou N+ inguinal Grading histologique G 1 : <=5% de cellules non glandulaires ni morulaires G 2 : 6-50% de cellules non glandulaires ni morulaires G 3 : > 50% de cellules non glandulaires ni morulaires Pecorelli S Int J Gyn Obst 2009 (105):

4 + 2 types histo-clinico-pronostiques Carcinomes endométrioïdes Grade 1: 5% d indifférencié Grade 2: entre 6-50% d indifférencié Grade 3: > 50% d indifférencié Epidémiologie: hyperestrogénie Biomol: atteinte progressive des voies de transduc: inhib MLH1, inactiv PTEN, activ KRAS, mut ßcatenine, mut de p53 rare Histologie: histoire d hyperplasie => EIN Femme en postménopause précoce Obésité, diabète HTA Type 1 Type 2 < 50 ans penser à HNPCC (phénotypage MSI de la tumeur) Evolution locale/locorégionale longue Carcinomes non endométrioïdes Cellules claires Séreux et papillaires séreux Carcinosarcomes Epidémiologie: pas d hyperestrogénie Biomol: très peu/pas d att des voies de transduct mais mut p53 fréquentes Pas d hyperplasie:, d emblée IEC Femme souvent plus âgée Pas de facteur de risque liés à l hyperestrogénie Evolution plus rapide Dissémination fréquente lymphatique et métastatique Mauvais pronostic Bon pronostic Bokhman et al GO 1983 Ellenson et al Cancer Cell 2004

5 + 3 niveaux de risque de récidive tumorale et de survie Baeckelandt MM et al, Ann Oncol 2009: 20 (4); et 4 protocoles thérapeutiques réactualisés

6 + Caractéristiques de l atteinte ganglionnaire Risque variable 2-20%: selon facteurs de risque, exhaustivité de la recherche par le chirurgien et le pathologiste Impact pronostique de l atteinte ganglionnaire Survie à 5 ans (Morrow et al 1991) pn0: 90% pn1 pelvien seul : 75% > IIIC1 pn1 Lao: 38% > IIIC2 Impact thérapeutique Indication de radiothérapie externe +/- étendue (Klopp et al 2009) Place de la chimiothérapie adjuvante / concomitante à la radiothérapie dans haut grade?

7 + «Méta-analyse» de 18 études très sélectionnées SN 9; MRI: 4; CT: 5; US: 1 MRI et SN retrouvé ont des performances diagnostiques équivalentes, supérieures à CT PET 1 : sensibilité 50% spécif 86.7%, Se dépend de la taille du pn1: 93% si pn1 > 10mm, 66.3% si 5<pN1 9mm 16.7% si < 5mm 1. Kitajima et al AJR 2008

8 + 0% 0% 0% 4% 10% 17% 0% 7% 28% En blanc les résultats de l étude de Chi et al GO 2008 sur 349 endométrioïdes

9 + Facteurs de risque d atteinte ganglionnaire dans stade précoce Type histologique Type 1 (endométrioîdes): 80% des patientes > 10% de risque ganglionnaire Type 2 (non endométrioïdes): 20% des patientes > 40% de risque ganglionnaire Grade tumoral : influence variable selon auteurs Creasman 1987 Risque pn1 pelvien Risque pn1 paraao Grade Grade Grade Corrél. préop/postop mauvaise : sous éval. 20% entre 1 et 2 et 16% entre 2 et 3 => g2= risque ggl (Todo 2003) Extemporané: sous évaluation dans 9-22% Envahissement myométrial 8% pn1 si pas d invasion, 12% si < 50% et 46% si > 50% (Di Saia 1985) Évaluation: Préopératoire IRM: Se et Sp %; Peropératoire: Se 20% CA 125: Se 76%, Sp 84%, mais pb du seuil Bouquier et al Bull Canc 2010

10 + Etendue de la lymphadénectomie pelvienne Schémas variables selon pays Pelvien + iliaque commun +AMI (GOG 1988) Pelvien + iliaque commun (Italie, Europe de l est) Pelvien (interiliaque ) France Nombre de ggl requis: Pas nettement défini 12 ggl = fact indép de survie chez haut risque (Lutman GO 2006) > 20 ggl meilleures chances de détecter 1 pn1 (Chan 2007) Limites de faisabilité/exhaustivité Etat général Obésité

11 + Morbidité des CLAo (littérature par laparotomie) Curages lymphatiques / laparotomie Mortalité 2% Peropératoires: 3.2% (vasculaires, uretères, nerfs) (Ben Shashar 2005) Occlusions post op: 1.8% Thrombose veineuse: 2.6% Troubles lymphatiques: 2.4% (si > 10 ggl (Abu Rustum 2006) RT externe post op double le risque de complication (Aalders 2007) Querleu et al 2006

12 + Rôle thérapeutique?

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14 +Résultats Durée chir > 50% si lympha 6% de coelio dans les 2 gr Complications Immédiates: 1-3% mais plus fréquentes dans gr lympha (iléus, lymphocèle thromboses veineuses) Plus de complic sévères dans gr lympha 17 vs 12% (lymphoedème) Suivi médian 37 mois 191 décès (14%), 1/3 non liés au TT ou la maladie, 7liés au TT 173 récidives (12%) Pas de différence signif d OS ou DFS Fact risque + importants ds gr lympha Conclusions Pas d effet thérapeutique de la lympha => pas indiquée en routine

15 + Chirurgie: st I HTAB + lympha pelvienne complète jusqu à bifur aortique Doit ramener au moins 20 ggl Curage Lao à la discrétion de l opérateur HTAB lympha sauf adénectomie si suspect à palpation TT adjuvant Si IIB-IVB, T peu diff ou marges positives RT +/-chimio

16 + Résultats Nbre de gglions 30 gr lympha vs 0 gr standard 26% Clao gr lymph vs 2% gr standard 13% pn1 gr lympha vs 3% gr standard Durée chir + longue si lympha Pas de différence de % transf ou pertes sanguines Durée hospit + longue si lympha Complications Immédiates : idem Distance: + de complic gr lympha 81 pts vs 34 (fistules vésico vag, lymphocèles, lymphoedèmes) Survie Pas de différence OS ou DFS entre les gr Conclusions Lympha: rôle pronostique mais pas thérapeutique

17 + «Méta-analyse» des résultats Critiques essai ASTEC (Barton, Nordin, Ryu IJGC 2009, Creasman GO 2010) Multicentrique internationale (85) avec pfs peu d expérience en lympha: 35% < 10 ggl (médiane 12) Multiple techniques de prélèvement: biopsie, sampling, dissection élective Multiples violations de protocoles: 8% pas de lympha ds le gr lympha et 5% lympha ds gr chir standard (mais autorisé). Pas de dissection systématique pelvienne ds bras lympha Encore moins de dissection paraaortique Pas de revue centralisée de l histologie (20% f non endométrioïdes) 30% tumeurs grade 1 avec 3-5% risque de pn1 57 pn0 ont reçu EBRT Critiques essai Benedetti (Seamon GO 2010) Multicentrique italienne (31), 10 ans d inclusions Pas de revue pathologique centralisée Plus de TT adjuvant dans gr standard Pas d ajustement des complications selon le TT complémentaire Conclusions 2 études concordantes mais pas assez puissantes pour tirer conclusions définitives quant au rôle de la lymphadénectomie en particulier pour endomètre à risque intermédiaire et haut risque

18 + Ganglion sentinelle et cancer de l endomètre

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20 + Pas de consensus sur la technique d injection Injection per-op sous séreuse: pas efficace Injection cervicale + pratque mais GS de l endomètre ou col? Injection hystéroscopique intellectiuelement séduisante mais complexe à mettre en oeuvre Double marquage 99mTC et bleu patenté mais 15% non détection (AbuRustum GO 2009) Ultrastadification histologique par HES et IHC Attendre séries plus larges et randomisées => continuer lymphadénectomies classiques Etude SENTIENDO fermée,..attente des résultats

21 + La lymphadenectomie paraaortique

22 + Risques d atteinte paraaortique Atteinte ovarienne et pn1 pelvien +++ Facteur indépendant d atteinte Lao: 30-80% pn1 Lao si pn1 pelvien (Mariani et al GO 2008) Mais l atteinte Lao isolée est possible: Exceptionnelle si endométrioïde G1: 1.6%/ 1942 ptes (Abu Rustum GO 2009) 16% si g3 ou IB ou non endométrioide (Mariani GO 2008) Lésion du fond ou atteinte séreuse > drainage ovaire Atteinte susmésentérique idem ovaire (artères ovariennes) > 1 er relais : 66% dont 25% d atteinte pédicule gonadique (Mariani et al GO 2008) Autres plus discutés comme facteurs indépendants LVSI : 50-90% des pn1 Lao ont des LVSI dans la tumeur Volume tumoral > 2cm ou 40 cm3, CA 125 (seuil?) (Bouquier Bul Can 2010)

23 + Rétrospective : : 1453 car endom dont 310 grade 1 8 récidives (2.6%) mais 0 en paraaortique 10 récidives paraaortiques isolées 0 grade 1 1 grade 2 9 grade 3 => atteinte exceptionnelle!

24 + Rétrospective ; 6 universités => 63 st IIIC post chir (56 type1, 7 types 2) / 602 adk endom 25 curages pelv seul, 38 pelv + CLAo (jusqu à VRG) TT adj = chimio (CAP puis Cb Txl à partir 2001) Nombre de pn1 pronostique de survie Si pn1 pelv, le CLAo complémentaire réduit le % récidive Lao et améliore survie si 2pN1 pelv Si 2 pn1 pelv

25 + 62 CE risque intermédiaire et haut risque 13/62 pn1: 21% 23% P seul, 68% P+Lao, 15% Lao seul 51% des pn1 se situent au dessus de l IMA Facteurs de pn1: LVSI et résection incomplète Si CLAo alors jusqu à la V rénale gauche

26 + Avantage OS et PFS du CLAo + pelvien dans endomètre à risque intermédiaire ( > IA-B g1-2 ou LVSI+ et haut risque (III et IV)

27 + 41 CS (rétrospect) Cytol+HTAB + pelv et paraao LND (limite VRG) 13 pn1(31.7%): 5 pelv, 5 pelv+pao, 3 Pao isolés 7 suspicions pn1 en IRM/CT : 3/ 7 confirmées Multivarié: invasion myom > 50% et LVSI+ = facteurs de pn1 Post op: 29 chimios (17 cispt-ifos, 7 PT, 3 P dx, 2 dox ifos) ; 3 RT ; 9 0 TT? Faire syst curage pelv et paraaortique si CS utérin surtout si IM > 50%: rôle pronostique, rôle thérapeutique?

28 + La lymphadénectomie en routine Questionnaires adressé à mbres KGOG 131 réponses Corée Traitement CE: 39% laoarotomie, 41% laparoscopie Stadif ganglionnaire: pelv; syst 67%, sélect 33% Pao: 12% jamais utilisé Autres : omentectomie: syst 11%, sélect 41% Pas de standard de pratique Questionnaires 2009 adressés à gynéco onco certifiés, mbres de la SGO 406 réponses Traitement CE : 40% par laparotomie, 31% robot, 29% coelio 53% n utilisent pas l extempo Stadification ganglionnaire: 66% si G2 et 90% si G3 Si PAo, limite sup dissection AMI: 50% VRG: 11% USA Certifiés > année 2000 : plutôt IMA Pas d homogénéité dans les pratiques Lee TS et al, JCO 2009; 20(2): Soliman P et al Gynecol Oncol Nov;119(2):291-4

29 + Conclusions Le curage ganglionnaire a une place mieux définie dans les cancers endométriaux Lymphadénectomies probablement inutiles type 1 de bas grade mais reste indiquée Problèmes de l information des facteurs pronostiques d atteinte -> chirurgie de restadification à discuter au cas par cas Place et modalités du GS? Lymphadénectomie paraaortique plus systématique dans les types 2 Importance d une homogénéisation des pratiques => Nouvelles recommandations INCa SFOG Cancer de l endomètre Collection Recommandations & référentiels, INCa, Boulogne-Billancourt, novembre 2010

30 + Stade I endométrioïde (imagerie +biopsie/curetage) Risque faible = St IA g1-2 HTAB sans lympha* de principe (mais exploration si adénomégalie) TT conservateur possible si lésion intramuqueuse, grade 1 et coelioscopie négative (cytologie et explo abdo-pelv) Risque intermédiaire = St IA G3, IB g1-2 HTAB +lympha pelv* +/- Lao selon extempo sauf pour IBG1? Risque élevé = St IB G3 HTAB + lympha* Lao (coelio extra P) Lympha pelv discutée car RT Ana-path définitive (confirme le risque de récidive (stade FIGO+grade et emboles) Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé Idem + tout St I avec emboles néoplasiques ou non endométrioïde Pas d autre TT (curie cic vag si att myom) Curiethérapie de la cic vaginale *si inopérable, discuter RT seule /hormonothérapie RT externe (pelv +/- étendue) +curiethérapie de la cic vaginale Discuter restadification chir selon EG 30

31 + Stade I non endométrioïde (séreux, cell claires ou carcinosarcome) HT AB curages pelviens et Lao de principe (sauf CI liée à EG) Omentectomie prélèvements péritonéaux étagés Ana-path des pièces opératoires (confirme st FIGO et emboles) Stade I confirmé Stade supérieur RT externe +/- curiethérapie cicatrice vaginale Compléter bilan d extension TEP TDM (surtout si curages non faits ) Chimiothérapie séquentielle selon type histologique RT conformationnelle adaptée au niveau d atteinte ganglionnaire 31

32 + Stades II (ts types) Si possible au moins HT-AB + lymphadénectomies pelviennes +/- Lao si pn1 pelvien Discuter hystérectomie élargie RT(CT) post op adaptée à l étendue att ganglionnaire+ curie cic vaginale Type 2: idem + Curage Lao de principe + omentectomie et prélèvts péritonéaux puis chimiothérapie RT Si gros volume cervical: cf protocole col utérin localement évolué TEP-TDM puis RTCT exclusive adaptée Discuter reprise chirurgicale si réponse insuffisante 32

33 + Stades III (ts types) IIIA: HTAB curages pelviens +Lao, Omentectomie et prélvts péritonéaux étagés Atteinte séreuse: RT conformationnelle-curiethérapie Atteinte col: curiethérapie vaginale Atteinte des annexes: chimiothérapie carboplatine + taxane IIIB: RT(CT) + curiethérapie Discuter évaluation lomboaortique Discuter exérèse secondaire en cas de réponse incomplète IIIC dépend du moment de la découverte Connu à l imagerie -> faire bilan d extension à distance (TEP) Si possible: HTAB curages pelvi lomboaortique puis RT(CT) adaptée +/- chimio Sinon: RT(CT) exclusive +/- chimio Découverte anat path Selon état: discuter reprise chir pour CLAo si pn1 pelvien au définitif RT(CT) adaptée à l extension ganglionnaire +/- chimiothérapie IV 33

34 + Stades IV (ts types) IVA IVB RTCT première Discuter exentération si fistule VV ou RV ou échec de l irradiation Abdominal: suivre protocole ovaire Coelioscopie d évaluation puis selon aspect chirurgie complète d emblée ou chimiothérapie néoadjuvante-chirurgie M1: selon état général / localisation / symptômes Chirurgie focale (adénectomie inguinale) ou palliative (montée d endoprothèse Chimiothérapie / hormonothérapie (si RH+): progestatifs ou antioestrogènes Radiothérapie symptomatique Soins de support 34

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36 + Serie COL ( ) G1= n= stadif ggl pelv: 5pN1 = 5,5% 9 LAo dont 4 après N+ pelv 5 après N- pelvien et 1 est + isolément G2= stadif ggl pelv : 12 pn1= 17,6% 11 Clao : 7 pn1 tous avec pn1 pelvien 4 pn0 aussi pn0 pelvien G3= stadif ggl pelv: 37 pn1 = 39,7% 35 type 1: 12 pn1 (34%) 58 type 2 : 25 pn1 (43,1%) 30 Lao avec 21pN1 (70%) 10 type 1: 9/10 pn1 ; 20 type 2 ;12/20 pn1

37 + Resultats lille Lympha pelv puis LAVH (74) ou TLH (71) ou restadif ggl (5): lympha Lao: 10 (séreux, cell claires, carsarc) 8 conversions (carcinoses 2, obésité 2, ggl fixé 2 annexe 1, utérus volumineux 1) 14 pn1/ 158: 8,8% (4 grade 1dont ¾ < 50%) Morbidité Périop Plaie art mésent: clip / coelio Reprise coelio pour incarcération digestive / or trocart A distance Fuite lymphatique transitoire par vagin: 1 Lymphocèles symptomatiques : 1 (drainage chir) Lymphoedèmes symptomatiques: 2