Cancer de l endomètre localisé à haut risque. Arnaud BEDDOK DES oncologie - radiothérapie Tutrices: Dr RAMDANE, Dr BIHAN

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1 Cancer de l endomètre localisé à haut risque Arnaud BEDDOK DES oncologie - radiothérapie Tutrices: Dr RAMDANE, Dr BIHAN

2 Plan Introduction: de quoi parle t on? Cas clinique: Mme L 76 ans Recommandations actuelles Comment en-est-on arrivé là? Pour demain: PORTEC 3 Conclusion Biobliographie

3 De quoi parle-t-on? Cancer de l endomètre localisé: non métastatique: Stades I à III! Haut risque: dénomination des cancers de l endomètre stades I +/- II à haut risque de récidive Facteurs de risque de récidive selon ESMO 2009: STADE CLINIQUE (infiltration myomètriale) TYPE HISTOLOGIQUE GRADE DE DIFFERENCIATION

4 De quoi parle-t-on? HAUT RISQUE DE RECIDIVE Première possibilité: Stade IB/T1b: envahissement d AU MOINS LA MOITIE DU MYOMETRE Type histologique 1: TUMEURS ENDOMETRIOÏDES Grade 3: > 50% de contingent INDIFFERENCIE

5 De quoi parle-t-on? HAUT RISQUE DE RECIDIVE Deuxième possibilité: Tous les stades I : quelque soit l envahissement du myomètre. TYPE HISTOLOGIQUE 2: carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux, carcino-sarcomes. Quelque soit le grade de différenciation.

6 De quoi parle-t-on? HAUT RISQUE DE RECIDIVE Troisième possibilité: Tous les stades I : quelque soit l envahissement du myomètre. Tous les types histologiques. Quelque soit le grade de différenciation. AVEC EMBOLES LYMPHATIQUES* * Briët JM et al: Lymphvascular space involvement: an independent prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol Mar

7 Mme L 76 ans Mars 2013: Métrorragies => Echographie pelvienne: hypertrophie glandulo-kystique de l endomètre, 35 mm de grand axe. Hystéroscopie avec curetage biopsique = > anapath (19/03/13): Adénocarcinome endométrioïde (type histologique 1), grade 3. Bilan d extension négatif

8 Mme L 76 ans = > Traitement?

9 Prise en charge thérapeutique: Recommandations INCa 2010/ESMO 2009 Type 1 histologique Premier temps: CHIRURGIE Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique et iliaque commune Option: lymphadénectomie pelvienne Deuxième temps: RADIOTHERAPIE Radiothérapie externe conformationelle post-opératoire Option: Curiethérapie vaginale de surimpression Troisième temps: CHIMIOTHERAPIE NON INDIQUEE

10 Prise en charge thérapeutique: Recommandations INCa 2010/ESMO 2009 Type 2 histologique Premier temps: CHIRURGIE Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique et pelvienne Omentectomie infracolique Cytologie et biopsies péritonéales Deuxième temps: RADIOTHERAPIE Radiothérapie externe conformationelle post-opératoire Option: Curiethérapie vaginale de surimpression Troisième temps: CHIMIOTHERAPIE en option

11 Mme L 76 ans = > Traitement 1. Chirurgie: Hystérectomie totale par voie haute avec annexectomie bilatérale et curage iliaque sous veineux gauche = > anapath: adénocarcinome séreux (type histologique 2), envahissement moins de la moitié du myomètre (stade IA), grade 3; pas d envahissement ganglionnaire (pt1an0m0) 2. Radiothérapie: Irradiation pelvienne conformationelle, 50 Gy en 25 fractions de 2Gy, CTV: moitié proximale du vagin, paramètres, ganglions iliaques interne et externe. 3. Pas de chimiothérapie proposée

12 Comment en-est-on arrivé là?

13 Stade I grade 3: facteur de mauvais pronostic Endometrial adenocarcinoma, adjuvant radiotherapy tailored to prognostic factors. Meerwaldt JH et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, février 1990 Etude rétrospective incluant 389 patientes traitées par chirurgie puis radiothérapie Taux de rechute locorégionale pour les stades IC grade 3 de 20% vs 4% pour les autres sous groupes stade I. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Aalders J et al, Obstet Gynecol, octobre1980 Etude prospective incluant 540 patientes traitées par chirurgie puis curiethérapie puis radiothérapie externe ou placébo Dans le sous groupe stade IC grade 3, taux de décès diminué dans le bras radiothérapie externe: 18% vs 27 %

14 Outcome of High-Risk Stage IC, Grade 3, Compared With Stage I Endometrial Carcinoma Patients: The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial Carien L. Creutzberg et al, JCO, avril 2004 Essai PORTEC: essai de phase 3 incluant 715 patientes de stade I (tous sauf les stades IC grade 3) comparant la survie globale avec ou sans radiothérapie adjuvante. Stade IC grade 3 exclus de l essai car intérêt de la radiothérapie adjuvante démontré Néanmoins, sous groupe de patientes stade IC grade 3 «enregistré» Objectif de l étude: comparer la survie de 109 patientes stades IC grade 3 vs les PORTEC

15 Outcome of High-Risk Stage IC, Grade 3, Compared With Stage I Endometrial Carcinoma Patients: The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial Carien L. Creutzberg et al, JCO, avril 2004 Taux de rechute loco-régionale à 5 ans: PORTEC: 1 à 3% Sous groupe stade IC grade 3: 10% Taux de survie globale à 5 ans (p< 0.01): PORTEC: 83% Sous groupe stade IC grade 3: 57%

16 DONC POUR CES PATIENTES LA RADIOTHERAPIE ADJUVANTE NE «SUFFIT» PAS 1.RADIOTHERAPIE OU CHIMIOTHERAPIE ADJ? 2.RADIOTHERAPIE ET CHIMIOTHERAPIE ADJ?

17 Radiothérapie ou chimiothérapie adjuvante? Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. (JGOG 2033) Susumu N et al, Gynecol Oncol., janvier 2008 Essai de phase III randomisé comparant radiothérapie externe vs chimiothérapie par cyclophosphamide-doxorubicine-cisplatine (3 cycles ou plus) chez des patientes atteintes d un cancer de l endomètre stade IC IIIC, type histologique 1. Sous groupe de patientes à haut risque (stade IC grade 3): SSP significativement plus élevée dans le bras chimiothérapie (83.8% vs. 66.2%, P=0.024) SG significativement plus élevée dans le bras chimiothérapie (89.7% vs. 73.6%, P=0.006)

18 Radiothérapie ou chimiothérapie ajuvante? Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Maggi R et al, Br J Cancer Aug Essai de phase III randomisé comparant radiothérapie externe vs chimiothérapie par cyclophosphamide-doxorubicine-cisplatine (5 cycles ou plus) chez des patientes atteintes d un cancer de l endomètre stade IC IIIC, type histologique 1 (majorité de stade III) Après un suivi de 95.5 mois, pas de différence significative entre les deux bras: HR (décès) = 95% (IC95% = ; P = 0.77) HR (rechutes) = 0.88 (IC95% = ; P = 0.45)

19 Radiothérapie et chimiothérapie ajuvante? Final analysis of RTOG 9708: adjuvant postoperative irradiation combined with cisplatin/paclitaxel chemotherapy following surgery for patients with highrisk endometrial cancer. Greven K et al, Gynecol Oncol. Octobre 2006 Essai de phase II incluant les patientes atteintes d un cancer de l endomètre stade I II (15) et III (26) Radiothérapie externe (45Gy en 25 fractions) associée à chimiothérapie par cisplatine (50mg/m2 à J1 et J28) suivies de 4 cycles de cisplatine (50 mg/m2) and paclitaxel (175 mg/m2). Toxicités Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Aigües 27% 41% 27% 2% CT adj (TXT) 21% 62% Chroniques 16% 41% 16% 5% Efficacité: (suivi de 4 ans) SSP 81% Pas de réchutes dans le sous groupe stade IC grade 3

20 Radiothérapie et chimiothérapie ajuvante? A randomized phase-iii study on adjuvant treatment with radiation (RT) ± chemotherapy (CT) in early-stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991) T. Hogberg et al, JCO, 2007 Etude de phase III comparant radiothérapie adjuvante seule vs associée à une chimiothérapie concomittante chez 372 patientes atteintes d un cancer de l endomètre localisé à haut risque (stade IC IIIC et type 2 histologique) de mai 1996 à octobre 2006 Schéma de chimiothérapie variable: - 4 cycles de cisplatine =50 mg/m 2 + doxorubicine 50 mg/m 2 ou epirubicine 75 mg/m 2-4 cycles de paclitaxel 175 mg/m 2 + epirubicin 60 mg/m 2 + carboplatin AUC 5-4 cycles de paclitaxel 175 mg/m 2 + carboplatin AUC 5 6 Résultats: RT + CT plus efficace que RT seule HR pour la SSP = 0.58 (IC95% = ; p=0.046) dans le bras RT+CT Pas de différence significative pour la surive globale MAIS DIFFERENTS SCHEMAS DE CHIMIOTHERAPIE DONC PEU REPRODUCTIBLES

21 Essai PORTEC 3 (en cours) Essai randomisé de phase III comparant une radio-chimiothérapie suivie d une chimiothérapie adjuvante à une irradiation pelvienne seule dans les carcinomes de l endomètre de stade avancé et à haut risque Objectif principal: SG et SSP Critères d inclusion (selon FIGO 2008): CANCERS DE L ENDOMETRE A HAUT RISQUE ET AVANCE (STADES IG3 IIIC) Traitements: Irradiation: Type Cible Dose RT externe Pelvis 48.6 GY Curiethérapie de surimpression (si envahissement du col) Vagin 60 Gy EDQ2 à 5 mm

22 Essai PORTEC 3 (en cours) Essai randomisé de phase III comparant une radio-chimiothérapie suivie d une chimiothérapie adjuvante à une irradiation pelvienne seule dans les carcinomes de l endomètre de stade avancé et à haut risque Traitements: CHIMIOTHERAPIE CISPLATINE = 50 MG/M2 CARBOPLATINE = AUC 5 PACLITAXEL = 175MG/M2 Schéma thérapeutique: BRAS 1 (Témoin): Irradiation externe +/- curiethérapie BRAS 2: Irradiation + chimiothérapie concomitante par cisplatine à J1 et J22 Puis 4 cycles de carboplatine + paclitaxel toutes les semaines

23 Prise en charge thérapeutique: Recommandations INCa 2010/ESMO 2009 Type 1 histologique Premier temps: CHIRURGIE Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique et iliaque commune Option: lymphadénectomie pelvienne Deuxième temps: RADIOTHERAPIE Radiothérapie externe conformationelle post-opératoire Option: Curiethérapie vaginale de surimpression Troisième temps: CHIMIOTHERAPIE NON INDIQUEE

24 Prise en charge thérapeutique: Recommandations INCa 2010/ESMO 2009 Type 2 histologique Premier temps: CHIRURGIE Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique et pelvienne Omentectomie infracolique Cytologie et biopsies péritonéales Deuxième temps: RADIOTHERAPIE Radiothérapie externe conformationelle post-opératoire Option: Curiethérapie vaginale de surimpression Troisième temps: CHIMIOTHERAPIE en option

25 Conclusion AUJOURD HUI: CHIMIOTHERAPIE NON INDIQUEE DANS LES CANCERS DE L ENDOMETRE LOCALISE A HAUT RISQUE MAIS RADIOTHERAPIE INSUFFISANTE DEMAIN : ATTENTE DES RESULTATS DU PORTEC 3 POUR RADIO-CHIMIOTHERAPIE

26 Bibliographie 1. Creutzberg CL and al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma. Lancet 2000;355: Meerwaldt JH, Hoekstra CJ, van Putten WL, et al: Endometrial adenocarcinoma, adjuvant radiotherapy tailored to prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18: , Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al: Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: Clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol Carien L. Creutzberg et al. Outcome of High-Risk Stage IC, Grade 3, Compared With Stage I Endometrial Carcinoma Patients: The Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. JCO, Susumu N et al. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer:a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol janvier Maggi R et al. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer Greven K et al, Final analysis of RTOG 9708: adjuvant postoperative irradiation combined with cisplatin/paclitaxel chemotherapy following surgery for patients with high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol. Octobre T. Hogberg et ala randomized phase-iii study on adjuvant treatment with radiation (RT) ± chemotherapy (CT) in early-stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991) JCO, Briët JM et al: Lymphvascular space involvement: an independent prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol Mar

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