Chirurgie et cancer de l endomètre. S Gouy; E Bentivegna; C Haie-Meder; C Chargari; P Morice Gustave Roussy

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1 Chirurgie et cancer de l endomètre S Gouy; E Bentivegna; C Haie-Meder; C Chargari; P Morice Gustave Roussy 11

2 Epidemiologyie Le plus fréquent des cancers gynécologiques Diagnostic stade précoce: 75% Age moyen diagnostic: 60 ans 15% avant 50 ans 5% avant 40 ans Facteurs de risques: Exposition oestrogénique prolongée SOPK Tamoxifen (RR=6-8) Obesité Diabète Age Nulliparité, Infertilité, age précoce ménarche et tardif de la ménopause

3 Prédisposition génétique HNPCC (Lynch syndrome) Endomètre, colon, ovaire Autosomal dominant Risque cumulé EC à l âge 70: 54% (MLH1), 21% (MSH2) et 16% (MSH6) Age moyen diagnostic 46 ans Cowden syndrome (PTEN mutation) Consultation d oncogénétique si EC avant 50 ans

4 Pathology: Type I vs. Type II

5 Impact on targeted therapy

6 Diagnostic et Staging Imagerie Initial : abdomino-pelvic US + transvaginal Staging: IRM lombo-pelvienne : T2, T1, + gadolinium, +/- diffusion ----> Taille Tumorale + Profondeur myométriale + Envahissement isthmique Envahissement extra-utérin: ovaires, ganglions, foie Hydronéphrose Stades avancés ou haut risque histologique : PET-TDM Evaluation anesthésique: frequentes co-morbiditées: obesité, Diabète, HTA

7 Classification FIGO 2009 Stade I: limité à l utérus IA IA:limité pas ou <50% à l endomètre invasion myomètre IB ou +du d invasion du myomètre IB50% <50% myomètre 80% IC >50% du myomètre II: invasion stroma cervical Stade IIA atteinte superficielle épithéliale de (sil endocol que endocervical =stade I) IIB atteinte du stroma cervical Stade III: extension locale ou régionale IIIA péritoine pelvien / annexes /cytologie+ IIIA séreuse et/ ou annexe IIIB vagin et / ou paramètre IIIB métastases vaginale IIIC ganglions+ (IIIC1 N+ pelvien; IIIC2 N+ Lao avec ou sans N+ IIIC métastase pelvienne ou LA pelvien) IVA vésical ou digestif IVB à distance (incluant intra-abdo méta et/ou adénopathies inguinales)

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9 Quel abord chirurgical? Cliquez Laparotomie pour modifier le style des sous-titres du masque Laparoscopie Chirurgie Robotique

10 Laparoscopie GOG LAP2 (Walker JCO 2009) 2616 patients Randomisée 2:1 laparoscopie vs laparotomie Conversion 25.8% (mauvaise exposition) Diminution complications post-opératoires (14% vs 21%, p<0.0001) Réduction durée hospitalisation Meilleure qualité de lie Identique OS a 5 ans: 89.8% Récidive 11.4% vs 10.2%

11 For early stage EC, laparoscopy is associated with similar overall and disease-free survival. Laparoscopy is safe and is associated with reduced operative morbidity and hospital stay Cochrane data base 2012

12 159 pts (61 cervix, 98 endometrium) RT 100; RT +brachy: 59 Open staging: 93 / Laparoscopic staging: pts grade 2 complications, with 9 grade 3-4 (dig) Laparotomy Laparoscopy

13 Robotic assistance GOG LAP2: conversion en laparotomie 17.5% BMI % BMI > 40 Courbe d apprentissage plus rapide 24 cas en robotique vs 49 en laparoscopie Lim et al gynecol oncol 2011 Comparaison Systematic review 1591 patientes (Gaia et al Obstet Gynecol 2010) Perioperatoire = identique pour robotique et laparoscopie la Moins de perte de sang, hospitaliastion plus courte, temps opératoire réduit par rapport à la Laparotomie Taux de conversion par laparotomie: Robot > Laparoscopie (4.9% vs 9.9%; P = 0.06) +++ morbidité et obesité (BMI >40)

14 Laparotomie Standard pour l exception Morcellation contre-indiquée +++ Correlation entre le volume tumoral et accès vaginal

15 Quelle chirurgie: Lymphadenectomie? Cliquez pour modifier le style des sous-titres du masque

16 POURQUOI? Aalders Gynecol Oncol 2007

17 No benefit of lympha in stage I gr 1 (p=0.26) & grade 2 (p=0.14) Better DFS at 5 years in pts undergoing lympha in stage I gr 3 (90% vs 85%; p=.0001)

18 2 phase III trials: ASTEC «Italian» trial 1 Phase II trial (SN) SENTIENDO 1 large retrospective cohort study SEPAL study

19 ASTEC Trial (Lancet 2009) Phase III, 85 centres, 1408 pts THBSO +/- lymphadénectomie pelvienne Si haut riisque ou risque intermédiaire: seconde randomisation pour le TT adjuvant 2 randomisations (2ème randomisation pour RTE indépendante du status gg) Moyenne suivie : 37 mois

20 Quality of life ASTEC (ASTEC, ESGO 2009): worse in lymphadenectomy group

21 JNCI pts 31 centres, Stage I; < 50%; grade > 1 Randomisation lympha versus pas de lympha (+/- LAO a la discrétion du chirurgien) Possibilité d enlevé des gros ganglions suspect dans le groupe «pas de lympha»

22 Biases: More RT in the arm «no lympha»

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25 Interest of Sentinel node biopsy for intermediate risk?(and low?)

26 QUAND?

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28 Identification des facteurs pronostiques (grade, invasion myométrial) avant la chirurgie. IRM spécificité limitée LVSI non documentés sur la biopsie Grade souvent modifié Frumovitz et al pts Modification du grade: 27-38% Modification de l invasion myometrial : 25% Upstaged +++

29 2 temps de chirurgie? 1er temps «hystérectomie diagnostic» 2ème temps «restaging» ganglionnaire si nécessaire

30 Overall rate of Lymphedema: 37.8%

31 COMMENT? Indications lymphadénectomie lomb-aortique: - Type II - Type I à haut risque - Type I N+ pelvien Si LAO = sous et sus mésentérique 15% 3172% 1224%

32 Indications au quotidien Cliquez pour modifier le style des sous-titres du masque

33 2010

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38 Conclusion : comment utiliser ces recommandations? Bas risque groupe sans LVSI Pas d indication à une lymphadénectomie Risque intermédiaire groupe Place du Ganglion sentinel? Haut risque groupe La question n est pas la lymphadéctomie pelvienne seule mais la lymphadénectomie lombo-aortique Mais quid de l identification de ce groupe avant la chirurgie. Place de la chirurgie en 2 temps? Si LAO retenue alors procedure complète jusqu a la veine rénale gauche Type II = chirurgie ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique systématique Balance entre indications oncologiques de lymphadénectomie et état général des patientes (âge, comorbidités.) morbidités pose toujours problème en 2015: lymphocèle et lymphoedeme