L.Foessel, 14 mars 2013 IMAGERIE DU PELVIS FÉMININ PARTIE 1 : UTERUS

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1 L.Foessel, 14 mars 2013 IMAGERIE DU PELVIS FÉMININ PARTIE 1 : UTERUS

2 Plan du cours Pelvis féminin normal en IRM Utérus Pelvis féminin normal en échographie Utérus Hystérographie normale et anormale Pathologie du myomètre : fibromes Cancer de l endomètre Cancer du col de l utérus

3 Pelvis féminin normal en IRM Corps 1 2 Utérus 3 Col Coupe sagittale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle Vagin

4 Pelvis féminin normal en IRM Corps Utérus Coupe coronale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle

5 Pelvis féminin normal en IRM Corps Utérus Coupe axiale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle

6 Pelvis féminin normal en IRM 2 1 Utérus Coupe sagittalet1 1 : endomètre 2 : myomètre

7 Pelvis féminin normal en IRM Vagin Coupe axiale T2 Vagin Urètre Canal anal

8 Pelvis féminin normal en IRM Utérus DIU Coupe axialet2 1 : DIU 1

9 Pelvis féminin normal en IRM Utérus L épaisseur de l endomètre est à mesurer en coupe sagittale (hypersignal T2) Il est fin après les règles et s épaissit progressivement au cours du cycle. Son épaisseur varie de 3 à 7 mm en phase proliférative, de 8 à 12 mm en phase sécrétoire, et reste invariablement en hypersignal T2. Il est moins épais sous contraception orale (OP faiblement dosés)

10 Pelvis féminin normal en IRM Utérus Coupe sagittale T2 Mesure d une basale à l autre

11 Pelvis féminin normal en IRM Utérus Cicatrice césarienne

12 Pelvis féminin normal en échographie Utérus Le myomètre est isoéchogène au muscle, constitué de 3 couches avec un réseau de vaisseaux arqués (échos denses en pointillés et lacunes veineuses irrégulières). La cavité utérine est triangulaire en coupe frontale, elle est marquée par la «ligne cavitaire», de part et d autre de cette ligne on trouve l endomètre sous forme d une double bande dont l aspect varie en en fonction du cycle.

13 Pelvis féminin normal en échographie Utérus L épaisseur de l endomètre doit se mesurer d une basale à l autre, sur une coupe longitudinale parfaitement orthogonale à l axe du corps utérin. Phase proliférative : 2 bandes hypoéchogènes Phase ovulatoire : idem + ligne basale hyperéchogène Phase sécrétoire : hyperéchogène Ménopause : endomètre hypo< 6 mm, souvent petite hydrométrie non pathologique. Sous THS séquentiel < 10mm, sous THS combiné (sans règles) max 8 mm.

14 Mesure endomètre Coupe longitudinale

15 Uterus-vagin Coupe longitudinale Ligne cavitaire

16 Pelvis féminin normal en échographie Utérus Les saignements peuvent être normaux dans les 2 mois suivant l introduction du THS. Tamoxifène : hypertrophie diffuse, polypes, atrophie kystique (aspect en mie de pain) ; aspect suspect : hypertrophie hétérogène, doppler + Après la ménopause, involution calcifiante des fibromes (aspect mûriforme à l ASP).

17 Hypertrophie endomètre Doppler++++ Cancer de l endomètre

18 Atrophie kystique endomètre Tamoxifène

19 Pelvis féminin normal en échographie Utérus L échostructure du col est identique au myomètre ( kystes de Naboth : kystes glandulaires banals, parfois jusqu à 3 cm!) Hyperéchogénicité cavitaire du vagin : soit après examen gynéco, rapport sexuel ou leucorrhées abondantes et moussantes type Trichomonas.

20 Pelvis féminin normal en échographie Utérus Pour mieux explorer les polypes : ils sont hyperéchogènes : à faire en première partie de cycle (12eme jour) Pour mieux explorer les fibromes hypoéchogènes : en fin de cycle. Myome endocavitaire J12-13 Phase sécrétoire

21 Position de l utérus L'angle de flexion de l'utérus ou l'angle de la courbure de l'utérus : c'est l'angle qui est formé entre l'axe du col de l'utérus et l'axe du corps de l'utérus L'angle de version de l'utérus : c'est l'angle que fait l'axe du corps de l'utérus avec l'axe de l'excavation pelvienne ( entre l axe du corps et un plan horizontal passant par l isthme). Latéro-déviation

22 Pelvis féminin normal en IRM Antéfléchi antéversé Rétrofléchi rétroversé

23 Hystérographie Doit être réalisé entre le 6 eme et le 12 eme jour du cycle. CI : infection génitale haute et grossesse. 1 cliché d ASP avant pour repérer des calcifications, des ombres pelviennes, ou clartés anormales (graisse) Examen gynéco vessie vide, spéculum adapté, cathétérisme de l orifice externe du col avec une tulipe à vide. Les produits de contrastes fluides favorisent le passage tubaire Cliché de face en semi réplétion, puis réplétion complète, 2 clichés obliques, utérus de profil ; cliché d évacuation pour étude de l endocol, cliché tardif en procubitus pour brassage péritonéal. Gynécologue + radiologue

24 Hystérographie normale Cavité utérine : De face :triangle isocèle, base > rectiligne ou légèrement concave, se prolongeant par les cornes utérines. Bords symétriques et rectilignes 4-5 cm. De profil : fusiforme Trompes : quatre segments Portion initiale interstitielle 1-2 cm Portion isthmique plus oblique et sinueuse 2-4 cm Portion ampullaire plus large 6-10 mm et longue 5-8 cm, très sinueuse et souvent marqué par 2 à 3 plis muqueux Pavillon et ostium tubaire : à l état normal noyés dans la diffusion péritonéale du pdc.

25 Hystérographie normale Canal cervico-isthmique : s étudie sur le cliché d évacuation aspect «d arbre de vie» (relief muqueux) Péritoine : opacifié de façon bilatérale et symétrique avec moulage ovarien. La mauvaise diffusion du produit ou la présence de poches fortement opaques doit faire suspecter des adhérences péritonéales : endométriose, infection

26 Hystérographie normale : utérus 2 : portion interstitielle trompe 3 : portion isthmique trompe 4 : portion ampullaire trompe 5 : pavillon et ostium tubaire 5 4

27 Hystérographie normale Utérus de profil

28 Hystérographie normale Brassage péritonéal du pdc Aspect du col en «arbre de vie»

29 Hystérographie anormale Images Dr. Charton

30 Images Dr. Charton Hystérographie anormale

31 Hystérographie anormale Images Dr. Roedlich Trompes non perméables

32 Pathologie du myomètre Fibromes 1 : fibrome interstitiel 2 : f interstitiel à dôme sous séreux 3 : f i à dôme sous muqueux 4 : f sous séreux pédiculé 5 : f cornual gauche 6 : f du lig large 7 : f intracavitaire 8 : polype fibreux accouché par le col 9 : f du col Source : Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique Masson

33 Pathologie du myomètre Fibromes Fibrome simple : hypoéchogène. Fibrome calcifié Fibrome oedemateux : hypoéchogène homogène, voir anéchogène avec renforcement postérieur ; en IRM : lacis hyperintenses en T2, ne se rehausse pas. Nécrobiose aseptique ( sous ttt op ou grossesse) : infarcissement de la partie centrale : hyper T2. Lipoléiomyome hyper T1, s effaçant en FS, souvent hypert2, densité graisseuse au scan, hyperéchogène.

34 Pathologie du myomètre Fibromes Intérêt IRM : cartographie, et injection pour repérer les fibromes pouvant répondre au ttt Technique : ax T1, 3 plans T2, sag T1 gado FS dynamique Évalue le degré de cellularité des fibromes : ceux très hypot2 sont très fibreux, peu vascularisés et ne se rehaussent que faiblement. Ceux plus intense en T2 se rehaussant massivement répondent en général bien au ttt médical. Après : évalue la réponse au ttt Ttt : analogues LH-RH, embolisation, myomectomie

35 Fibrome sous-séreux pédiculé Coro T2 Axial T1 HypoT1 et T2, rehaussement identique au reste du myomètre Sagittal T1 FS GADO dynamique

36 Fibromes Utérins Multiples fibromes utérins, dont un en nécrobiose. Bilan préthérapeutique

37 Fibromes Utérins Après embolisation : dévascularisation de la majorité des fibromes (intérêt injection)

38 Cancer de l endomètre Après le diagnostic histologique Bilan pré-thérapeutique : évalue la profondeur de l infiltration du myomètre, l extension cervicale et aux paramètres, qui conditionne la réalisation d une lymphadénectomie. Extension ganglionnaire. Technique (recommandations européennes) : jeûne de 3 à 6h, antenne de surface, vessie en semi réplétion,+- antipéristaltiques. Pas de FS. 3 plans T2 (dans plan de l utérus). Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu à la veine rénale gauche. Séquences IV + dynamiques ax ou sag pdt 3 min ou une séquence IV + à 2min ax diffusion

39 Cancer de l endomètre Lésion : signal T2 intermédaire entre l hypersignal de l endomètre et l hyposignal de la zone jonctionnelle, amincissement ou interruption de la zone jonctionnelle. Peu visible en T1. Lors de l injection la prise de contraste est inférieure à celle du myomètre normal Atteinte de la séreuse : interruption de l hyposignal T2 de la séreuse, extension extra utérine. Intérêt suivi post thérapeutique

40 Cancer de l endomètre FIGO 1B Diff Sag T2 T1 gado FS dyn

41 Cancer de l endomètre Stadification FIGO Stade I: limitée au corps utérin +- envahissement endocervical glandulaire A: limitée à l endomètre et/ou < 50 % myomètre B: > 50 % myomètre Stade II : envahissant le col (stroma cervical), mais limitée à l utérus Stade III : envahissement locorégional III A : cytologie péritonéale +, et/ou atteinte de la séreuse et/ou des annexes III B : métastases vaginales III C : atteinte ganglionnaire C1 : pelvienne C2 : lomboaortique Stade IV : IV A : envahissement de la muqueuse vésicale et/ou intestinale IV B : méta à distance, y compris inguinales et/ ou intra abdominales

42 Cancer Stade FIGO 3c (adp pelvienne) Sag T2 Diff T1 sag GADO dyn FS

43 Cancer du col utérin Technique : antenne de surface, vessie en semi réplétion, glucagon en l absence de diabète. Dans le plan du col utérin. Pas de FS. 3 plans T2. Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu à la veine rénale gauche. Séquences dynamiques ax T1 FS gado perpendiculaires au col. +- ax diffusion et ax T1 Mesure de la lésion, rapport avec le reste de l utérus, état des annexes, infiltration des paramètres, extension au vagin, à la vessie, au rectum et études des aires ganglionnaires.

44 Cancer du col utérin Paramètres : limites anatomiques : tissu celluloadipeux délimité par : - en dedans : col et les 2/3 supérieurs du vagin, - en bas : muscles releveurs de l anus - en haut : la réflexion des feuillets du ligament large Aspect IRM de la tumeur : T2 Hypersignal modéré contrastant avec l hyposignal du stroma cervical fibreux. T1 isosignal par rapport au col utérin (svt non visible). Séquences dynamiques : rehaussement plus précoce des tumeurs de petite taille par rapport au col utérin normal.

45 Cancer du col utérin Envahissement vaginal 1/3 sup : interruption localisée de l hyposignal T2 vaginal +/- épaississement pariétal hypersignal T2 Envahissement paramétrial : interruption complète de l anneau stromal fibreux + une masse ou un signal tumoral envahissant le paramètre. Urétérohydronéphrose

46 Cancer du col utérin Extension aux organes de voisinage (vessie et/ou rectum) Vessie : interruption de l hyposignal T2 de la paroi postérieure de la vessie et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale et/ou spicules au sein du cul de sac vésico-utérin et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale +/- «oedéme bulleux» (épaississement en hypersignal T2 modéré de la muqueuse vésicale)

47 Cancer du col utérin Rectum : interruption de l hyposignal T2 de la paroi antérieure du rectum et/ou épaississement irrégulier de la paroi rectale et/ou larges spicules dans le cul de sac de Douglas entre la tumeur et la paroi rectale. Signe fiable de non envahissement : Persistance d un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectale

48 Cancer du col utérin Classification FIGO Stade 0 : Cancer in situ Stade I : Tumeur limitée au col Stade IA : Tumeur non visible diagnostiquée par histologie Stade IA1 : Profondeur d invasion 3 mm et extension horizontale 7 mm Stade IA2 : Invasion > 3 mm et < 5 mm, et extension horizontale 7mm Stade IB : Tumeur clinique ou tumeur > stade IA Stade IB1 : Diamètre maximal 4 cm mesuré à l IRM Stade IB2 : Diamètre maximal > 4 cm Stade II : Invasion en dehors du col mais ne touchant pas la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin Stade IIA : Dôme vaginal (2/3 supérieur) sans extension paramétriale Stade IIA1 : 4 cm Stade IIA2 : > 4 cm Stade IIB : Atteinte paramétriale évidente Stade III : Invasion du tiers inférieur du vagin et/ou jusqu à la paroi pelvienne et/ou avec obstruction urétérale Stade IIIA : vagin (1/3 inférieur) Stade IIIB : Paramètre jusqu à la paroi ou obstacle urétéral Stade IV Stade IVA : Envahissement base vésicale et/ou paroi rectale Stade IVB : Métastases à distance

49 Cancer du col utérin Intérêt IRM PEC thérapeutique S précoces (I,IIA) : bon pronostic : chirurgie S avancés ( >IIB, 4cm): Mauvais pronostic : radiothérapie ou radio-chimiothérapie Envahissement paramétrial contre-indique la chirurgie (risque plus élevé d envahissement ganglionnaire) Evaluation pronostique : Evaluation de la taille tumorale si T > 4 cm risque élevé d envahissement ganglionnaire Evaluation de l envahissement ganglionnaire

50 Cancer du col utérin Différencier fibrose et récidives ou persistance tumorale fibroses récentes: hypersignal T2 rehaussées par l'injection de gadolinium mais moins qu une récidive. fibroses anciennes : signal proche du muscle strié en T1 hypointense en T2 non rehaussées par l'injection de gadolinium. Evaluer la réponse tumorale Décroissance du signal du volume tumoral Reconstitution de l anatomie de la zone cervicale Retour de l hyposignal normal du stroma cervical

51 Cancer du col stade FIGO IIB Hematométrie Sag T2 Diff Ax T1 A x T1 gado FS dyn

52 Merci de votre attention