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1 1 Les référentiels de bonnes pratiques cliniques des tumeurs de l endomètre. Version 2013 Sous la conduite de : Cédric NADEAU Service de Gynécologie - Obstétrique - CHU de Poitiers & Yannick THIROUARD Service de Gynécologie Obstétrique CH de La Rochelle Présenté à la rencontre régionale d'oncologie Gynécologique le 21 Novembre 2013 Relu par l ensemble du Groupe Thématique Régional des tumeurs Gynécologiques Adopté le 31 Décembre 2013

2 SOMMAIRE : 2 Introduction. page 3 Evolutions des prises en charge des patientes atteintes d un carcinome de l endomètre. page 4 Bilan pré-thérapeutique Traitement chirurgical Traitements postopératoires Surveillance Histologie.. page 5 Types histologiques Classification TNM / FIGO... page 6 Bilan d extension loco-régionale... page 7 Examen clinique Examens d imagerie Pris en charge thérapeutique page 8 Stade I : Tumeur limité au corps utérin Type 1 histologique Type 2 histologique... page 9 Stade II / T page 9 Extensions locales et/ou régionales.... page 10 Stade III A Stade III B Stade III C Stade IV A Stade IV B Surveillance..... page 11

3 Introduction cancer gynécologique le plus fréquent en France : 3 5e rang des cancers chez la femme nouveaux cas par an Ce cancer survient généralement après la ménopause. Age moyen des patientes lors du diagnostic : 68 ans. Le diagnostic de cancer de l endomètre est suspecté devant des métrorragies, après exclusion d une pathologie du col par un examen gynécologique La survie relative à 5 ans 76 % (2010) 95 % pour un stade localisé (près de 70 % des diagnostics) Nombre de décès : 1900 par an Les principaux facteurs de risque du cancer de l endomètre sont : l obésité le diabète le traitement par Tamoxifène

4 Evolutions de la prise en charge des patientes atteintes de cancer de l endomètre 4 Bilan pré thérapeutique Réalisation systématique d une IRM pelvienne Traitement chirurgical Voie d abord chirurgicale : Utilisation privilégiée de la voie cœlioscopique (pour les tumeurs limitées au corps utérin) Lymphadénectomie : Indication restreinte pour les tumeurs limitées au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de risque intermédiaire Traitements postopératoires Radiothérapie externe : indication restreinte pour les tumeurs limitées au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de risque intermédiaire. Curiethérapie : utilisation préférentielle du haut débit de dose par rapport au bas débit de dose. Chimiothérapie : augmentation de l inclusion des patientes dans les essais cliniques. Surveillance Absence d indication pour des examens d imagerie, de biologie ou des frottis vaginaux systématiques. La surveillance repose sur l examen clinique.

5 Histologie 5 Le diagnostic anatomopathologique de malignité du cancer de l endomètre doit précéder le bilan d extension et la prise en charge thérapeutique. L analyse anatomopathologique de la biopsie permet : de confirmer la malignité d identifier le type histologique : Type 1 : tumeurs endométrioïdes (87 %) Pour lesquelles l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini 3 grades : Grade 1 : 5 % de contingent indifférencié Grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié Grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux et carcinosarcomes L estimation du type histologique et du grade malgré les discordances connues entre l analyse anatomopathologique de la biopsie et l analyse de la pièce opératoire contribue à poser l indication d une lymphadénectomie.

6 Classification TNM / FIGO FIGO 2009 Description TNM 6 Stades I Tumeur limitée au corps utérin T1 IA IB Stades II Tumeur limitée à l endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre Tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s étendant pas au-delà de l utérus T1a T1b T2 Stades III Extensions locales et/ou régionales comme suit : T3 et/ou N1 IIIA Séreuse et/ou annexe(s) T3a IIIB Envahissement vaginal et/ou paramétrial T3b IIIC Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 IIIC1 Ganglions pelviens IIIC2 Ganglions lombo-aortiques +/- ganglions pelviens Stades IV Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou Métastase(s) à distance T4 et/ou M1 IVA Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale T4 IVB Métastase(s) à distance incluant les métastases intra abdominales et/ou ganglions inguinaux (): Grades 1, 2 ou 3 M1

7 Bilan d extension locorégionale 7 Examen clinique Les antécédents personnels et familiaux La recherche du syndrome de Lynch : (<50 ans, ou 1 er degrés atteint HNPCC) La recherche de facteurs de co-morbidités Un examen abdominopelvien et ganglionnaire. Examens d imagerie Le bilan d extension locorégionale repose sur l IRM pelvienne associée à une exploration IRM des aires ganglionnaires lombo-aortiques. Le scanner abdominopelvien ne fait pas partie du bilan d extension sauf en cas de contre indication à l IRM. TEP-FDG/TDM En cas de suspicion de stades III/T3 et/ou N1 ou IV/T4 et/ou M1

8 Prise en charge thérapeutique 8 Stade I : Tumeur limité au corps utérin La prise en charge thérapeutique est déterminée en fonction du risque de récidive, défini en fonction du stade, du type histologique et du grade selon la classification de l European Society for Medical Oncology (ESMO) publiée en 2009 : Type 1 histologique : RISQUE BAS : Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale RISQUE INTERMÉDIAIRE : Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale La lymphadénectomie pelvienne n est pas recommandée. Elle peut cependant être envisagée en cas de stade IB/T1b grade 2 ou de stade IA/T1a grade 3 avec envahissement myométrial. Curiethérapie postopératoire à haut débit de dose est recommandée RISQUE ÉLEVÉ : Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. Une lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque commune est recommandée La lymphadénectomie pelvienne peut être discutée En cas de découverte de facteurs de risque élevé sur la pièce d hystérectomie, une reprise de stadification ganglionnaire et/ou péritonéale, de préférence cœlioscopique, est recommandée. Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire est recommandée. Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée

9 Type 2 histologique CARCINOMES À CELLULES CLAIRES OU PAPILLAIRES SÉREUX (Pris en charge comme un ovaire) Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique Omentectomie infra-gastrique Cytologie et biopsies péritonéales Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle peut être discutée. Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée. 9 CARCINOSARCOMES Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique Cytologie et biopsies péritonéales sont recommandées Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle peut être discutée. Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée. Stade II/T2 : Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s étendant pas au-delà de l utérus Chirurgie : Hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale. Lymphadénectomie pelvienne recommandée. En cas de type 1 histologique : La lymphadénectomie lombo-aortique d emblée (ou à la suite d une lymphadénectomie pelvienne en cas de ganglions pelviens positifs) peut être discutée. En cas de type 2 histologique: omentectomie infracolique, lymphadénectomie pelvienne et lombo-artique, cytologie et biopsies péritonéales Traitement adjuvants : Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire puis curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit de dose. En cas de type 2 histologique : une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle peut être discutée en complément de la radiothérapie.

10 Extensions locales et/ou régionales : Stade III A : Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale Omentectomie infra-gastrique Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique et une cytologie péritonéale. 10 Atteinte isolée de la séreuse : Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire associée à une curiethérapie postopératoire à haut débit Atteinte cervicale : Curiethérapie postopératoire à haut débit atteinte annexielle : Chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle Stade III B : Le traitement par radiothérapie exclusive et curiethérapie est privilégié Option : Chirurgie première ou après irradiation Stade III C : Chirurgie première suivie de radiothérapie Option : Chimio potentialisation concomitante Stade IV A : Radio(chimio)thérapie concomitante avec ou sans curiethérapie Une exentération pelvienne à visée curative peut être discutée en cas d échec de l irradiation. Stade IV B : Une chirurgie de cyto-réduction complète à visée curative identique à celle réalisée dans le cancer de l ovaire est recommandée uniquement en cas de carcinose péritonéale résécable sans métastase à distance. Chimiothérapie intraveineuse En cas de stade IVB (M1 TNM) défini par une atteinte inguinale isolée, une adénectomie complémentaire du traitement adaptée à l extension locorégionale est recommandée

11 Surveillance La surveillance repose sur l examen clinique Tous les 4 à 6 mois, durant les 3 premières années, puis annuellement pour les stades I et II, Tous les 4 à 6 mois, durant les 5 premières années puis annuellement, pour les stades III et IV 11

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