TEP / TDM : Quelles indications en gynécologie - Ganglion sentinelle. J.Ph Chaborel - M. Bondouy Ph Florentz - B. Serrano F. Fincker M Gray E Kahyat

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1 TEP / TDM : Quelles indications en gynécologie - Ganglion sentinelle J.Ph Chaborel - M. Bondouy Ph Florentz - B. Serrano F. Fincker M Gray E Kahyat Mougins - Jeudi 20 septembre 2012

2 2009 : TEP-TDM à temps de vol AVANT APRES mn 30 mn 17 mn Recalage avec TDM ext. TDM couplée (4 à 16 coupes) TDM couplée (40 à 64 coupes) 8 mm 6 mm 4 mm

3 TRACEUR : 18 FDG : analogue du glucose Accumulation dans les cellules tumorales qui présentent un hypermétabolisme glucidique et une surexpression des transporteurs transmembranaires (GLUT 1 : col) Mais accumulation dans les tissus inflammatoires (sarcoïdose, artérite de Horton et de Takayasu, chirurgie, radiothérapie ) et les lésions septiques (FP en cancérologie). Fixation standardisée : SUV (standard uptake value) «relativement» invariant d une machine à l autre, de la quantité de traceur injectée et du poids : permet de définir des seuils absolus et de réaliser des comparaisons pré et post-thérapeutique. SUV = (Act (ROI)/Vol (ROI) en ml) (Act inj / Poids (g))

4 18 Applications du FDG en cancérologie SOR (Standard, Option, Recomm.) Poumon (AAA : caract. nod., ext gg., ext dist.) Mélanome (B2B2B2 : ext, chir M+, récidive) Lymphome ORL (B2B2B2 : ext, éva θ, maladie résid.) (B2B2 : ext non traitée, récidive) Digestif (colon B2B2 : réc et préop, estomac, œsophage B2 ext gg et dist, pancréas B2, foie B2) Rein, vessie, testicule B2, prostate (fluoro-choline) Ovaires B2, sein B2B2, utérus (B2B2 ext gg, récidive).

5 CANCER DU COL UTERIN

6 CANCER DU COL UTERIN

7 Classification FIGO Arbre décisionnel dans le traitement des stades IB2 à IV A

8 Indications de la TEP au 18 FDG : dans le cancer du col de l utérus Recommandation HAS (janvier 2010) : IRM pelvienne pré-thérapeutique est la référence (extension locale). TEP-TDM au 18 FDG peut être proposée en RCP pour le bilan d extension à distance notamment T > 4cm (stade IB2). Traitement :! Stade IA1, IA2 et IB1 : chirurgie et curage pelvien +/- GS (IA si embols lymphatiques).! Stade IB2 à IV A : radio-chimiothérapie pelvienne +/- lombo-aortique en fonction des résultats d un curage lombo-aortique ou de l imagerie (IRM, TEP-TDM). TEP-TDM au 18 FDG peut être proposée dans le cadre de la surveillance en cas de signe d appel après discussion en RCP

9 TEP-TDM Extension tumorale locale IRM

10 TEP-TDM et bilan d extension ganglionnaire Havrileski (2005) méta-analyse N pelviens (n= 162) N lombo-aortiques (n=136) Sensibilité 79 % 84 % Spécificité 99 % 95 % Comparaison IRM / TEP vs Histologie Reinhart 2001 Choi 2006 IRM TEP CHOI (n=22) IRM TEP REINHART (n=35) Sensibilité 30 % 58 % 73 % 91 % Spécificité 93 % 93 % 83 % 100 %

11 ADP de la bifurcation iliaque gauche COL SUV : 13,2 ADP I.EXT.G. SUV 5,7

12 TEP-TDM et bilan d extension ganglionnaire Cancer du col IB2 oui non IA avec embols. et/ou IB1> 2ou3 cm? TEP SP 100 % pas de FP Arbre décisionnel dans le traitement des stades IB2 à IV A Réseau Rhône-Alpes OncoBretagne Grand Est

13 ADP iliaque externe COL SUV : 9,9 ADP I.EXT.G. SUV 4,8

14 ADP lombo-aortique COL SUV : 9,9 ADP LAo SUV 8,1

15 Métastases, récidive et valeur pronostique Risque de N+ LAo en cas de N+ pelvien est de 26 %. Risque de N+ LAo en cas de N- pelvien est de 0,9 %. 8% de métastases sus claviculaires (gauches) dans 2 études (n=186 et n=101) Mise en évidence précoce des récidives en cas " du SCC : sens : 97,5 % (n = 20) et sens : 96 % (n = 121) Survie corrélée au SUV (2007): SUV (n=287) 5,2 13,3 13,3 Survie à 5 ans 95 % 70 % 44 %

16 Extension à distance et récidive CAS n 1 42 mm SUV > 15 CAS n 2 Suivi à 6 mois Après χ et RXT CAS n 3 Stade métastatique d emblée

17 SUV : pronostique? COL SUV : 25 ADP I.EXT.G. SUV 1,8 N+?

18 CANCER DE L ENDOMETRE

19 CANCER DE L ENDOMETRE Recommandation de La TEP ne doit être utilisée dans le «cadre de la prise en charge des patientes atteintes d un» cancer de l endomètre. Veille des SOR (2005) : reformulation de la recommandation Il n existe pas de données suffisantes pour permettre de définir un standard ou une option concernant la TEP dans le cancer de l endomètre.

20 CANCER DE L ENDOMETRE INDICATIONS POTENTIELLES Bilan d extension des stades avancés.! Pour orienter la thérapeutique. Détecter la persistance de masse tumorale.! Après chimiothérapie ou radiothérapie. Bilan d extension en cas de récidive.

21 Bilan d extension d une lésion évoluée (M+)

22 Récidive et suivi thérapeutique chirurgie en décembre 2010 Juillet 2011 novembre 2011 Janvier 2012

23 CANCER DE L OVAIRE

24 CANCER DE L OVAIRE Recommandation de 2005 ( Veille des SOR). La TEP peut être proposée en cas de suspicion de récidive locale ou métastatique. Autres Indications : Pas de Standard, ni d Option.

25 Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l utérus En routine pour le cancer du sein, le mélanome et le cancer de la vulve; en évaluation pour le cancer du col (étude SENTICOL I et II). Principe : injection d un traceur radioactif (ou du bleu) qui suit les voies de drainage lymphatique de la tumeur pour repérer le (ou les) gg. sent. Sein : taux de détection 99 % (échec : chirurgie, N+, gros bonnet), 2 ggl sentinelles, FN : 8 %, drainage axillaire (mammaire interne si tumeur profonde). Objectif : éviter le curage axillaire des patientes N-.

26 Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l utérus ETUDE SENTICOL I N=139 (1A1 à 1B1). 120 MBq ( 3mCi) la veille et 2 ml bleu 15 mn avant détection. Col : taux de détection 98 % (bleu et scinti), médiane : 3 ggl sentinelles (1 de chaque côté), 25 N+ (18 %), 2 FN : 8% de FN. Pas de FN si détection de GS bilatérale 83,5 % : ilio-obturateur - 8,5 % : iliaque primitif - 5,1 % : pré-sacrée et para Aort. - paramètre : 2,7 % (donc 16% de ggl. sent. atypiques)

27 Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l utérus

28 Ganglion sentinelle lombo-aortique

29 Ganglion sentinelle iliaque primitif gauche

30 Ganglion sentinelle dans le cancer du col de l utérus 20 à 40 % des patientes N- en histologie classique présentent des micrométastases ( 2mm) ou des CTI ( 200µm). Taux de récidive à 39 mois de 50 % avec présence de micrométastases contre 7% sinon (Juretzka 2004). En cours (théoriquement fini en fin 2011) : SENTICOL II Si GS + : curage pelvien, patiente exclue de l essai Si GS - : randomisation # gr I : curage complet. $ gr II : rien. Si micrométastases en histo définitive curage, Rxt, χ, et chirurgie sinon chirurgie

31 Ganglion sentinelle inter-iliaque gauche

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