NAVA pourquoi pas. Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Mohamed Ait Si M Hamed, inh. BSc.

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Mathieu Beaudin
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1 NAVA pourquoi pas Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Mohamed Ait Si M Hamed, inh. BSc. 7e Symposium en thérapie respiratoire HSCM 1 décembre 2012

2 Le mode NAVA o Neurally Adjusted Ventilatory Assist Neuro-Asservissement de la Ventilation Assistée. o Mode ventilatoire d assistance proportionnelle. o La pression délivrée se base sur l activité électromyographique du diaphragme (Eadi) 1 o L objectif du NAVA est d optimiser le couplage neuromécanique. 1- Sinderby (1999) 2

o La pression délivrée se base sur l activité électromyographique du diaphragme

3 Les interêts du mode NAVA 1. Une ventilation synchronisée 1 2. Une ventilation variable 2 3. NAVA améliore la qualité de sommeil 3 4. Ventilation non-invasive (VNI) est meilleure avec NAVA 4 5. Titrage de pression positive à l expiration (PEP) avec Eadi 5 6. Eadi est un outil de diagnostic 7. En sevrage ventilatoire? 1- Spahija (2008); 2- Schmidt (2010); 3- Delisle (2011); 4- Piquillooud (2011); 5- Passath (2010) 3

Titrage de pression positive à l expiration (PEP) avec Eadi 5 6. Eadi est un outil de diagnostic 7.

4 Une ventilation synchronisée

5 5

8 Une ventilation variable

11 Amélioration de l oxygénation V V T P P insp Jensen s inequality Stochastic resonnance Suki B 1998, Brewster 2005

12 Amélioration de l oxygénation V V T P P insp Jensen s inequality Stochastic resonnance Suki B 1998, Brewster 2005

13 Aération et débit sanguin pulmonaire Gama de Abreu., Crit Care Med; 2008

14 Surfactant Arold., Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol., Crit Care Med; 2003

15 Arythmie respiratoire sinusale Mutch., Respiratory Research; 2005

16 Amélioration du sommeil

17 Delisle; 2011

18 Sevrage ventilatoire (la définition) o Le sevrage de la ventilation mécanique (VM) est l ensemble du processus permettant le passage rapide ou progressif de l assistance respiratoire à la respiration spontanée 1. o Il représente 40 à 50% de la durée totale de la VM Boles (2007) 18

ou progressif de l assistance respiratoire à la respiration spontanée 1.

Conférence de Consensus sur le Sevrage Ventilatoire 1 65% Groupe 1 : Sevrage simple Ép VS 1 réussie 25% Groupe 2 : Sevrage difficile Ép VS 1 échouée 3 Épreuves VS OU 7 jours de sevrage pour

19 Conférence de Consensus sur le Sevrage Ventilatoire 1 65% Groupe 1 : Sevrage simple Ép VS 1 réussie 25% Groupe 2 : Sevrage difficile Ép VS 1 échouée 3 Épreuves VS OU 7 jours de sevrage pour réussir une Ép VS 10% Groupe 3 : Sevrage prolongé Ép VS 1 échouée > 3 Ép VS OU > 7 jours de ventilation assistée (VA) pour réussir une Ép VS Ép VS: Épreuve de ventilation spontanée 1- Boles (2007) 19

réussir une Ép VS 10% Groupe 3 : Sevrage prolongé Ép VS 1 échouée > 3 Ép VS OU > 7 jours de

20 Les recommandations 1 o La nécessité d évaluer le plutôt possible la capacité du patient à respirer spontanément o Les critères du prérequis au sevrage o L épreuve de ventilation spontanée durant 30 à 120 min 2 1- Boles (2007); 2- Perron (2002) 20

critères du prérequis au sevrage o L épreuve de ventilation

21 Sevrage avec l aide inspiratoire o Le mode Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI) est le plus utilisé comme mode ventilatoire de sevrage (45% Canada/USA 1 ) o C est l approche la plus recommandée par plusieurs experts 2 MAIS VSAI est une pression constante dans les voies aériennes. Aucune ventilation minute (VM) n est assurée. Risque de sur ou sous assistance ventilatoire. 1- Esteban (2000); 2- Boles ( 2007) 21

22 Sevrage avec modes asservis ASV VPS Modes asservis PAV+ PAV+: Proportional assist ventilation ASV: Adaptative support ventilation SC: SmartCare VPS: Variable Pressure Support NAVA: Neurally adjusted ventilatory assist SC NAVA 22

23 Le sevrage avec NAVA (Projet de recherche) HYPOTHÈSE Le mode ventilatoire NAVA permet au patient ventilé artificiellement une meilleure tolérance au sevrage ventilatoire et il réduit la période de ventilation mécanique, lorsque comparé au VSAI. MÉTHODE Essai clinique randomisé mené en parallèle. C est une étude pilote. Randomisation en 2 groupes: Groupe A: Patients sevrés en VSAI (groupe contrôle) Groupe B: Patients sevrés en NAVA (groupe interventionnel) OBJECTIF Comparaison du mode NAVA avec le mode courant VSAI au niveau de la durée (DSV) et la tolérance du sevrage (TSV). 23

24 Le sevrage avec NAVA (Projet de recherche) Critères d inclusion - Patients, femmes et hommes, âgés 18 ans. - Patients intubés ventilés 48 heures. - Patients en mode ventilatoire assisté (VA). - FR 35/min, PaO 2 60 mmhg ou SpO 2 90% avec FiO (ou PaO 2 / FiO 2 150) et PEP à 8 cmh 2 O. - État hémodynamique stable et sans vasopresseur. - Sédation cessée ou dose minimale (-2 à +2). - Consentement éclairé signé. Critères d exclusion - Refus de participer à l étude. - Succès de la première Ép de VS. - Atteinte diaphragmatique. - Hypertension intracrânienne. - FR>35/min, PaO 2 <60 mmhg ou SpO 2 <90%. - Trachéotomie. - Patient déjà randomisé dans l étude. 24

25 RÉSULTATS DURÉE DE L ÉTUDE SUJETS 22 mois (14/02/2010 au 15/01/2012) 25

26 Procédure clinique Échec de 1ere Épreuve VS R Démarche de Sevrage difficile AI NAVA Sevrage progressif de nivau AI Sevrage progressif de niveau NAVA Niveau AI minimal Niveau NAVA minimal 2e Épreuve VS Extubation Succés Échec 26

27 RÉSULTATS (Sujets) Patients Patients Âge Sexe Apache II RASS Groupe A (VSAI) 67 ± 4, ,25 ± 5,12-1 à +2 Groupe B (NAVA) 73 ± 6, ± 4,85-1 à +2 VSAI: Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire NAVA: Neurally Adjusted Ventilatory Assist RASS: Échelle Richmond de sedation 27

28 RÉSULTATS (DSV) La durée de sevrage ventilatoire (DSV) pt 3 pt 4 pt 4 pt 2 p=0.083 pt 1 pt 2 pt 3 pt 1 59,52 ± ±

29 RÉSULTATS (DSV) Patients DSV (heures) DVM (heures) Groupe A (VSAI) ± heures = 50,5 jrs Groupe B (NAVA) 59,52 ± heures = 45,5 jrs Différence de 50.07% (p=0.083). DSV: Durée de sevrage ventilatoire DVM: Durée de la ventilation mécanique 29

30 RÉSULTATS (TSV) La tolérance de sevrage ventilatoire (TSV) Définition de TSV: - Une stabilité hémodynamique (FC et PAM) - Une oxygénation satisfaisante (SpO 2 et PaO 2 ) - Une charge respiratoire minimale (P0.1, Edi et RSBI) FC: Fréquence cardiaque PAM: Pression arteriellt moyenne PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3 SpO 2 : Saturation en O 2 PaO 2 : pression partielle en oxygène dans le sang artériel Eadi: Activité électrique du diaphragme P0.1: Pression d occlusion RSBI: fréquence respiratoire/volume courant 30

31 RÉSULTATS (TSV) Stabilité hémodynamique Oxygénation satisfaisante TSV Charge respiratoire minimale

32 RÉSULTATS (TSV) TSV - État hémodynamique (FC et TAM) TAM (mmhg) NAVA VSAI moyenne 78,79 ± ,80 ± 6.37 médiane FC (c/min) moyenne 85,78 ± 5,54 79,27 ± médiane

PAM (mmhg) RÉSULTATS (TSV-PAM) Tendances de PAM (VSAI) 120 100 80 60 40

33 PAM (mmhg) RÉSULTATS (TSV-PAM) Tendances de PAM (VSAI) pt 1 pt 2 pt 3 pt Temps 33

34 FC à(c/min) FC (c/min) RÉSULTATS (TSV-FC) Tentances FC en VSAI Temps Tendances de FC en NAVA P 1 P 2 P3 P P1 P2 P3 P Temps 34

35 RÉSULTATS (TSV) TSV - L état d oxygénation (SpO2 et PaO2) NAVA VSAI SpO 2 (%) Moyenne 97,17 ± 1,75 98,22 ± 1,79 Médiane 97 98,23 PaO 2 (mmhg) Moyenne 93,61 ± 13,37 113,85 ± 20,88 Médiane

36 RÉSULTATS (TSV) TSV - La charge respiratoire (Edi, RSBI et P0.1) NAVA VSAI P0.1 (cmh 2 O) 0,99 ± 0,75 1,94 ± 1,60 Eadi (µv) 14,33 ± 7,79 19,27 ± 10,33 RSBI 50,89 ± 21,23 54,17 ± 19,64 36

37 P 0,1 RÉSULTATS (TSV) P p < NAVA VSAI Temps

38 Edi (uv) Eadi (uv) RÉSULTATS (TSV) Eadi 30 Eadi avec NAVA 35 Eadi avec VSAI pt 1 (NAVA) pt 2 (NAVA) pt 3 (NAVA) pt 4 (NAVA) 0 Pt 1 (VSAI) Pt 2 (VSAI) Pt 3 (VSAI) Pt 4 (VSAI) 38

39 RSBI f/vt RÉSULTATS (TSV) RSBI avec NAVA RSBI Temps P#1 P#2 P#3 P# RSBI avec VSAI P#1 P#2 p#3 P#4 RSBI: Rapide shallow Breathing Index (f/vt) Temps 39

40 RÉSULTATS (Issue de sevrage) Issue de sevrage Mode Patients Succès Échec Cause d échec patient 1 X NAVA patient 2 X patient 3 X patient 4 X Trachéotomie patient 1 X VSAI patient 2 X Ré-intubation patient 3 X Extubation précoce + VNI patient 4 X Mode Succès NAVA 3/4 VSAI 2/4 40

41 DISCUSSION Dans cette étude une recherche précoce de critères de sevrabilité a été effectuée (recommandée). L échantillon est homogène (âge, sexe, Apache II, RASS). La DSV est réduite avec NAVA de 50,07% comparativement au mode VSAI mais statistiquement non-significatif. La TSV est évaluée au niveau de 3 axes: hémodynamique, oxygénation et respiration. 41

42 DISCUSSION État hémodynamique: la FC et la PAM chez les patients des 2 groupes restent normale et stable. État d oxygénation: La saturation et la PaO 2 démontrent un état oxygénatoire satisfaisant. La charge respiratoire: - P0.1: en NAVA la P0.1< 4 cmh 2 O. En VSAI P0.1 >4cmH 2 O (surtout à la 2 e moitié de la période de sevrage) indique un effort accru pour initier l inspiration. 42

43 DISCUSSION La charge respiratoire (suite): - Eadi : en NAVA, les patient garde une Eadi normale (4 à 20 µv). Ça indique que le travail respiratoire est optimal. - RSBI: normal chez les 2 groupe (RSBI<105). Cependant, vers la fin de sevrage, RSBI tend vers la diminution chez NAVA et l augmentation chez VSAI. Ça indique que le risque d avoir une respiration superficielle est plus présent chez les VSAI. 43

44 CONCLUSION NAVA est un mode très proche du régime physiologique. NAVA peut réduire la DSV, la DVM et le coût d hospitalisation. NAVA peut amener une meilleure tolérance au sevrage ventilatoire. 44

45 CONCLUSION Amélioration de l oxygénation Amélioration du sommeil Amélioration du synchronisme

46 MERCI 46

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