ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE SAINT-CHARLES 3, rue de la Providence POITIERS Janvier 2012

2 SOMMAIRE PRÉAMBULE 3 1. PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 7 2. DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Niveau de certification Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé Suivi de la décision CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE SYNTHÈSE DE LA DÉCISION DE LA HAS 17 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI(S) 23 Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine itération de la procédure de certification CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

3 PREAMBULE CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidée par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : Une présentation de l établissement actualisée, les critères ayant fait l objet du suivi, une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport du visite de certification tel que : La présentation graphique des résultats, le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, indicateurs de la Haute Autorité de santé, le Bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez consulter des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines ( Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'hospitalisation/agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Les niveaux de certification sont les suivants : Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans. Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus 4 ans. Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la certification = Réserve(s) majeure(s) Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. 3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve qu'il s'est amélioré sur ces points. L'établissement n'est pas certifié (d'où la dénomination «décision de surseoir»). Il ne le sera que s'il démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points de dysfonctionnements constatés. L'établissement n'est pas certifié. La Haute Autorité de Santé examine avec la direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

6 Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet). L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le rapport de certification. L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

7 1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

8 CLINIQUE SAINT-CHARLES Adresse : 3, rue de la Providence POITIERS Site internet de l'établissement : Statut : Établissement privé à but lucratif Type d'établissement : Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO SM SSR 71 5 SLD HAD Nombre de sites : 1 Activités principales : Activités de soins soumises à autorisation : Soins de suite et réadaptation fonctionnelle -Activité de soins de suite et réadaptation Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité : / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements (Principales conventions, réseaux, GCS) : / CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

9 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement / Fusion : / Arrêt ou fermeture d'activités : / Créations d'activités nouvelles ou reconversions : / CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

10 2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

11 1. Niveau de certification Suite à l'analyse du dossier de suivi fourni par l'établissement, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations. Décisions Recommandations CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

12 2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet «Sécurité sanitaire» de la fiche interface HAS/ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé. L'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. 3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

13 4. Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

14 3. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

15 Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8g Maîtrise du risque infectieux Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire. COTATION B Score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales Classe associée à la valeur du score agrégé Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

16 Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8h Bon usage des antibiotiques Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB. Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS). COTATION A Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Classe associée à la valeur du score agrégé Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. En grande partie La réévaluation de l'antibiothérapie est réalisée au bout de 72 heures. Une procédure opérationnelle depuis mars 2011 prévoit la traçabilité de cette réévaluation dans le dossier du patient. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

17 SYNTHÈSE DE LA DÉCISION HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

18 Date de la visite / rapport de suivi Visite initiale 17 au 19/03/2010 Rapport de suivi avr-11 Niveau de certification prononcée Recommandation Recommandation Suivi de la décision Échéance (mois) Rapport de suivi 9 Plan d'actions Critère(s) Visite initiale Rapport de suivi 8g (Maitrise du risque infectieux) 8h (Bon usage des antibiotiques) 1b (Engagement dans le déceloppement durable) 7c (Gestion de l'énergie) Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation - / Pas de décision - / Pas de décision Recommandation Recommandation 20a-SSR (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du Recommandation Recommandation CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

19 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine itération de la procédure de certification CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

20 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

21 Plan d actions : N 1-1b Engagement dans le développement durable Titre du projet d amélioration Engagement dans le développement durable Problématique Résultats attendus : - objectifs intermédiaires - objectifs ultimes Responsabilité : - chef de projet - équipe de réalisation - personnes ressources Poursuivre la démarche développement durable initiée par la réalisation du diagnostic Réunions régulières du comité développement durable Rédaction de la charte DD et les engagements Analyse du diagnostic réalisé selon les critères définis par le C2DS, et du baromètre développement durable (des fédérations hospitalières, les ministères santé et développement durable et l ADEME) Définir un programme pluriannuel d actions développement durable choisi par le comité Mener des actions de communication et participer à «la semaine du développement durable» Mise à jour de la procédure d achats en privilégiant les fournisseurs de proximité, en choisissant des matériaux et équipements favorisant le développement durable (exemple lors de la réfection des chambres, mise en place de chasses d eau économiseur d eau ) Le comité développement durable est commun aux 3 structures du groupe Polyclinique : Polyclinique de Poitiers, SSR St Charles et HAD de Poitiers. Échéancier de réalisation Modalités d évaluation Evaluer l impact de la démarche en termes de coût, et d intérêt (questionnaire auprès du personnel) Modalités de suivi et de pérennisation des résultats Fréquence de réunion du comité, actions à mener lors de la semaine du développement durable (avril de chaque année) Validation institutionnelle Inscrire l engagement dans le projet d établissement Planification des revues de projet Un plan d actions est suivi à chaque réunion du COPIL et comité développement durable CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

22 Plan d actions : N 2-7c Gestion de l énergie Titre du projet d amélioration Gestion de l énergie Problématique Réalisation d un diagnostic énergétique global (Démarche en cours avec l entreprise Forclum) pour repérer les points d amélioration Résultats attendus : - objectifs intermédiaires - objectifs ultimes Responsabilité : - chef de projet - équipe de réalisation - personnes ressources Définir une politique de maitrise des consommations et des dépenses d énergie Etablir un programme hiérarchisé de maitrise de l énergie Mener une réflexion sur l utilisation des sources d énergie renouvelable Sensibilisation de l ensemble des acteurs (professionnels et patients) à cette problématique lors de la semaine sur le développement durable du 1 er au 7 juin 2011 Responsable maintenance Services de maintenance Cellule achats Échéancier de réalisation Modalités d évaluation Plan d actions selon la méthodologie proposée par le prestataire du diagnostic Modalités de suivi et de pérennisation des résultats Suivi des actions en cellule achats (réunions mensuelles) Validation institutionnelle Projet validé par la direction Planification des revues de projet Suivi lors des contrôles budgétaires Suivi en cellule achats CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

23 Plan d actions : N 3-20a-SSR Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d amélioration Problématique Résultats attendus : - objectifs intermédiaires - objectifs ultimes Responsabilité : - chef de projet - équipe de réalisation - personnes ressources Échéancier de réalisation 2011 Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient L analyse pharmaceutique est parfois incomplète et n intègre pas toujours la voie d administration, la durée du traitement, le poids du patient et la fonction rénale Mise en place le formulaire unique de prescription avec la voie d administration, la durée du traitement, le poids du patient et la clearance de la créatinine Mise en place de l informatisation du dossier patient fin 2011 en lien avec la pharmacie. Les prescriptions informatisées faciliteront l analyse pharmaceutique et les informations concernant le patient seront automatiquement disponibles pour le pharmacien L installation du wifi est prévue fin 2011, le déploiement du dossier informatique Sigems est prévu en 2012 Pharmacien COMEDIMS Service informatique Résultats de l indicateur IPAQSS : - Tenue du dossier du patient : IPAQSS 2009 = 0,46 / IPAQSS 2010 = 0,64 Modalités d évaluation Modalités de suivi et de pérennisation des résultats - Critères TDP 15 «Prescription médicamenteuse (72h)» (répondant à l'ensemble de tous les critères suivants : Nom du patient + date de prescription + signature du prescripteur + nom du prescripteur + dénomination des médicaments + posologie + voie d'administration) IPAQSS 2009 = 1% / IPAQSS 2010 = 79% Réalisation d audit en continu sur la tenue du dossier patient notamment sur les prescriptions médicamenteuses Audit en continu de la tenue des dossiers patients Réunions COMEDIMS et CME CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24

24 Validation institutionnelle Validation des décisions en CME Planification des revues de projet Suivi des actions dans le plan d amélioration qualité et gestion des risques CLINIQUE SAINT CHARLES/Finess n /Janvier /24