Carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives : performances actuelles du scanner abdominal. Rennes - France

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1 Carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives : performances actuelles du scanner abdominal M Clouet, A Carsin,, C Bouriel,, JL Raoul, Y Gandon,, PL Etienne, B Meunier, JY Herry Rennes - France

2 Introduction La carcinose péritonéale d origine digestive est une atteinte secondaire du péritoine par extension purement locale de n importe quelle tumeur ur digestive; elle est, dans un tiers des cas, isolée sans métastases à distance, notamment ganglionnaires et hépatiques. Compte-tenu tenu de l anatomie particulière du péritoine, l atteinte de celui-ci ci peut se propager à toute la cavité abdomino-pelvienne, ce qui fait la gravité de cette entité dont le pronostic reste encore très sombre malgré les progrès de la chimiothérapie. Elle est la deuxième cause de décès des tumeurs digestives après les métastases hépatiques. La survie médiane varie entre 1 et 3 mois pour les cancers gastriques ou pancréatiques et 6 mois pour les cancers coliques. c

3 Introduction Le développement des chimiothérapies de plus en plus efficaces et de plus en plus ciblées, l association de la radio-chimiothérapie, la mise au point des péritonectomies avec chimiothérapie et hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) dans les cancers colorectaux ont permis d obtenir des résultats encourageants : en 2003 ont parus les résultats de la première série randomisée de CHIP ( 105 inclusions) obtenant une survie médiane de 21 mois et plusieurs études publiées en 2004 obtiennent un taux de survivants à 3 ans allant de 25 à 65%! Ces thérapeutiques lourdes ne s adressent cependant qu à des patients sélectionnés. Pour le diagnostic de maladie péritonéale, la recherche de complications, la sélection et le suivi des patients traités, la clinique et la biologie sont largement insuffisantes et la laparoscopie répétée invasive : l imagerie en coupes et, en particulier, le scanner abdominal, par sa disponibilité, est l examen de choix pour explorer la complexité anatomique de la cavité péritonéale. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Verwaal VJ et al. J Clin Oncol Oct 15;21(20):

4 Introduction Le but de ce travail est de revoir l apport du scanner dans la carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives : en rappelant la sémiologie tomodensitométrique de la carcinose péritonéale en étudiant sa performance diagnostique à partir des rares évaluations disponibles dans la littérature pour en déduire ce que peuvent en attendre aujourd hui les thérapeutes dans le suivi et la sélection des patients à opérer.

5 Technique optimale Utilisation de scanners multibarrettes permettant en 1 seule apnée de couvrir l ensemble de la cavité abdomino-pelvienne afin d avoir la meilleure résolution spatiale possible pour dépister les petits ts nodules la possibilité de reconstructions multiplanaires dans les cas difficiles Avec injection de produit de contraste iodé et après ingestion d index d opaque permettant une distension optimale des anses digestives (entre 600 et 1200 cc en fonction de la tolérance) améliorant le contraste entre les nodules et le tube digestif et les organes pleins. total abandon des injections intrapéritonéales pronées dans les années 90 Interprétation sur consoles dédiées avec fenêtre de lecture large e et variable en particulier pour l étude de la graisse abondante dans le péritoine. L analyse doit intéresser tous les replis péritonéaux!

6 Sémiologie tomodensitométrique Signes directs de carcinose péritonéale Ascite Implants péritonéaux tumoraux Infiltration mésentérique Envahissement du grand épiploon Signes indirects :compression digestive, biliaire, urétérale Signes associés : tumeur primitive, autres métastases (hépatiques, ganglionnaires, osseuses )

7 Ascite Fréquente Zones déclives Non spécifique Cancer du pancréas : volumineuse ascite du culde-sac de Douglas et des autres récessus pelviens

8 Ascite Associée dans plus de la moitié des cas à un épaississement et un rehaussement des feuillets péritonéaux Ascite pelvienne avec épaississement des ligaments ronds (flèches) Récidive péritonéale d une adénocarcinome de l ampoule de Vater : l ascite présente des cloisons fines (flèche courte)et des nodules irréguliers (flèche longue).

9 Chez cette femme de 45 ans, cancer du pancréas d emblée métastatique au foie avec carcinose péritonéale, d évolution fatale après 4 mois de chimiothérapie. ascite (étoile)et nodules péritonéaux hypodenses du grand épiploon (flèches) 2 mois plus tard : augmentation nette de l ascite rendant plus difficile la détection des nodules masqués par l ascite de même densité

10 Ascite L ascite en silhouettant les nodules de carcinose hyperdenses permet de rendre plus aisée leur détection.

11 Ascite L ascite débutante, à rechercher dans les parties déclives, se présente p comme un discret feutrage péritonéal.

12 Implants péritonéaux tumoraux Diffus ou nodulaires se rehaussant après injection Confluence de nodules millimétriques à la surface du péritoine La présence de graisse facilite leur détection. Nodule péritonéal bien silhouetté par la graisse. Carcinose secondaire d une tumeur neuroendocrine de pancréas

13 Implants péritonéaux tumoraux Sièges les plus fréquents : gouttières pariéto-coliques, coupole diaphragmatique droite, cul-desac de Douglas, méso-sigmoïde, partie basse du mésentère. Le nodule péri-hépatique est d aspect moins nodulaire que celui dans l hypochondre gauche. Récidive d une carcinose péritonéale d origine colique après CHIP : l étude de la région graisseuse rétrocolique gauche trouve aisément l atteinte pariétocolique fréquente.

14 Multiples implants péritonéaux secondaires d un carcinome fibrolamellaire opéré Les nodules sont de répartition diffuse, de taille variable et fortement rehaussés par l injection de produit de contraste iodé. Le suivi des coupes permet de les différencier des vaisseaux et des structures digestives. nodule vaisseau

15 L implantation habituelle en fosse iliaque droite serait favorisée par la disposition oblique de la racine du mésentère Chez cette patiente traitée par chimiothérapie pour linite gastrique (étoile), le scanner montre des implants péritonéaux à distance en FID et dans le mésosigmoïde (flèches). Les fenêtres osseuses montrent une infiltration métastatique condensante peu courante : il s agissait en fait d un carcinome lobulaire infiltrant mammaire bilatéral métastatique à l estomac et à l os.

16 Implants péritonéaux tumoraux Les implants péritonéaux de la coupole diaphragmatique droite formant empreinte sur le foie (scalopping( scalopping) ) doivent être différenciés des métastases hépatiques. Chez cette patiente traitée par chimiothérapie et CHIP pour un cancer colique avec carcinose, récidive péritonéale dans la scissure principale (flèche)

17 Implants péritonéaux tumoraux Multiples petits nodules de carcinose dont la détection est aidée par la graisse péritonéale. GIST en surveillance.

18 Infiltration mésentérique Fixation anormale des anses digestives dont la paroi peut être épaissie Difficile à mettre en évidence en l absence de retentissement digestif Dans la partie basse du mésentère, aspect figé d anses distendues dont la paroi est fortement rehaussée par le contraste(flèche) : récidive péritonéale d un adénocarcinome colloïde de l appendice (maladie gélatineuse du péritoine)

19 Infiltration mésentérique Peuvent être associés : une une augmentation de la densité de la graisse mésentérique(ascite débutante) une une rétraction des structures mésentériques des des nodules mésentériques, non distinguables des ganglions Cancer du caecum inextirpable d emblée avec carcinose du mésentère (flèche) et adénopathies loco-régionales (têtes de flèche)

20 Infiltration mésentérique L opacification digestive permet de différencier les masses de carcinose des anses intestinales et des adénopathies(flèches blanches), comme dans cette carcinose sous hépatique (flèche jaune).

21 Envahissement du grand épiploon Le grand épiploon n est pas identifiable chez le sujet normal L espace graisseux en avant du colon et des anses intestinales doit être systématiquement étudié. Aspect : depuis les petits nodules avec infiltration de la graisse jusqu au gâteau épiploïque (omental cake) La graisse antérieure est hétérogène, densifiée en rapport avec l infiltration carcinomateuse du grand épiploon secondaire à une tumeur carcinoïde du grêle.

22 Envahissement du grand épiploon Masse dense et épaisse du grand épiploon formant un gateau épiploïque (flèche) associée à une volumineuse masse de carcinose pelvienne (étoile)

23 Envahissement du grand épiploon Le gâteau épiploïque est souvent hétérogène en rapport avec l infiltration tumorale de la graisse péritonéale. La reconstruction coronale permet de voir la diffusion des lésions sur une même image : cancer du pancréas avec carcinose péritonéale d emblée.

24 Diagnostic différentiel C est le contexte qui apporte le diagnostic de carcinose secondaire. Les signes tomodensitiométriques ne sont pas spécifiques. En l absence de notion de tumeur connue susceptible de s étendre e au péritoine, toutes les maladies tumorales bénignes et malignes primitives du péritoine doivent être évoquées ainsi que les pathologies inflammatoires et infectieuses. ieuses. Mésothéliomes

25 Diagnostic différentiel : Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) péritonéale Volumineuse tumeur occupant tout le pelvis chez un homme avec noyau tumoral à la racine du mésentère

26 Diagnostic différentiel Masse intergastrosplénique correspondant à une GIST gastrique pédiculée

27 Quels signes rechercher en fonction de la tumeur primitive? La sémiologie de la carcinose péritonéale ne dépend pas de la tumeur digestive primitive. L existence d une carcinose est surtout liée à l agressivité tumorale (staging( TNM élévé de la tumeur primitive), faible différenciation cellulaire, contingent mucineux ou non. On oppose 2 modes Distribution proximale : pour les tumeurs de grade haut et modéré, invasion locale à travers la paroi digestive (classique pour les cancers coliques) Redistribution Atteinte péritonéale de contiguité pour ce cholangiocarcinome volumineux du foie gauche lors de la coelioscopie diagnostique

28 Quels signes rechercher en fonction de la tumeur primitive? Redistribution : implantation à distance de cellules pour les tumeurs de bas grade de type mucineux qui produisent de ma mucine déversée dans le liquide péritonéal L exemple type est la maladie gélatineuse du péritoine ou Pseudomyxoma peritonei Chez ce patient traité pour adénocarcinome mucineux de l appendice, apparition de carcinose de l hypochondre gauche.

29 Pseudomyxoma peritonei L évolution sur plusieurs années montre l extension progressive à la paroi gastrique de la carcinose mucineuse.

30 Distribution en fonction du site primitif Cancer gastrique mauvais pronostic se propage volontiers loin, dans le cul de sac de Douglas ou le mésosigmoïde. fréquence des drop métastases ovariennes souvent bilatérales (syndrome de Krukenberg)

31 Distribution en fonction du site primitif: Invasion locale Cancer colique Carcinose associée d emblée quand tumeur évoluée Le plus souvent récidive sur le site de réduction : étude de la loge d exérèse +++

32 Quelle est la performance du scanner? La détection de la carcinose péritonéale est limitée en raison du faible contraste entre la tumeur et les tissus avoisinants (contrairement aux métastases hépatiques et ganglions rétropéritonéaux) ) et par la résolution spatiale inhérente aux appareils. La dissémination dans le plan de la surface mésothéliale peut être mal explorée sur les coupes transversales du scanner. Du fait de ces contraintes, le scanner n a pas de rôle dans le diagnostic d des micronodules péritonéaux qui peuvent être extensifs («miliaire péritonéale») Il n y a pas d études dans la littérature étudiant les performances des scanners multibarrettes dans la carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives.

33 Quelle est la performance du scanner? Les séries étudiant la sensibilité du scanner dans la carcinose ont étudié essentiellement les tumeurs ovariennes. En qui concerne les carcinoses secondaires des tumeurs digestives, les résultats globaux sont variables :, scanner Jacquet, 45 patients, carcinose de cancers coliques mucineux, scanner conventionnel Davies,, 105 cancers gastriques, scanner spiralé De Bree, 25 cas, avec revue sur films par 2 radiologues Sensibilité globale (%) Spécificité (%) VPP VPN Jacquet Davies De Bree Evaluation of computed tomography in patients with peritoneal carcinomatosis. Jacquet et al. Cancer 93; 72 : Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoma: a comparison with histopathological staging.davies. Gut ; Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiaceal origin : correlation of preopartive findings and evaluation of interobserver agreement. De Bree et al. J.Surg.Oncol 2004; 86 : 64-73

34 Quelle est la performance du scanner? Une différence interobservateur est notée de façon significative en fonction de la taille tumorale (entre 1 et 5cm) et les sites anatomiques (plus grande différence pour les localisations du mésentère et sur le grêle). Les performances varient en fonction de : La taille tumorale Sensibilité 9 à 24% pour T<1cm 59 à 66% pour T>5cm Du site anatomique Bonne sensibilité de 73% pour le grand épiploon et les gouttières pariétocoliques Faible sensibilité pour les implants du mésentère 20%, variable assez faible dans le pelvis Du radiologue Sensibilité 24 / 37% (par site) Spécificité 94 / 90% VPP 86 / 84% VPN 47/51%

35 Qu attendre des résultats du scanner? Les données de la littérature sont critiquables et pauvres : il apparaît, cependant, que la sensibilité par site est trop faible pour considérer le scanner comme un examen de dépistage de la carcinose péritonéale (faible sensibilité et faible VPN). Un scanner normal n élimine pas une carcinose péritonéale. La laparoscopie, voir la mini-laparoscopie (endoscope de 2mm de diamètre) au moindre doute est recommandée (sensibilité de 100% contre 47,8% au scanner). Par contre, l excellente VPP (85%) est intéressante : le scanner permet de sélectionner les cas où manifestement la chirurgie d exérèse première serait un échec et qu un traitement médical doit être tenté en première intention pour réduire le volume tumoral. Minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal tumor spread: prospective controlled comparison with computed tomography. Denzer et al. Surg Endosc Jul;18(7):

36 Comment améliorer nos performances? Relecture minutieuse, avertie et collégiale Couplage à la TEP au 18F-FDG FDG (TEP-TDM TDM couplé) La carcinose se manifeste comme des foyers hypermétaboliques nodulaires le plus souvent, parfois un hypermétabolisme diffus Le plus souvent, foyer hypermétabolique proche de la paroi abdominale La TEP peut améliorer la sensibilité du scanner en caractérisant une image correspondante détectable mais mal interprétée. Elle permet d éliminer une métastase extra-abdominale. abdominale. Elle peut être intéressante pour le diagnostic différentiel récidive locale versus cicatrice.

37 Apport de la TEP-FDG La sensibilité et la VPP de la TEP et du scanner combiné sont supérieures à celle du scanner seul. Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP scanner 22,2 76,5 50 TEP-FDG + scanner 66,7 94,1 92,3 En pratique, elle reste encore insuffisante pour apporter une cartographie exhaustive. Value of 18F-FDG PET in the detection of peritoneal carcinomatosis. Suzuki A. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging Oct;31(10):

38 Apport de la TEP-FDG Diagnostic de carcinose de la gouttière pariétocolique gauche chez un patient suivi pour cancer du rectum avec apparition d une hydronéphrose droite (sans nodule sur le trajet urétéral droit mis en évidence) Fusion des coupes transversales scanner et TEP Images coronales correspondantes scanner et TEP

39 Apport de la TEP-FDG Images TEP typiques de carcinose péritonéale multinodulaire réalisées chez un patient suivi pour cancer du sigmoïde avec augmentation de l ACE. Certains nodules sont typiquement suspects en scanner seul (flèches jaunes). D autres plus délicats à interpréter en scanner (près des vaisseaux, dans la région de l anastomose) sensibilisés par la TEP.

40 Apport de la TEP-FDG Subocclusion 18 mois après une chirurgie incomplète pour linite gastrique, scanner normal. La TEP montre que le noyau de carcinose est dans la paroi digestive. A l intervention, nombreuses sténoses digestives tumorales non résécables.

41 Apport de la TEP-FDG Elévation de l ACE chez un patient suivi pour cancer colique mucineux A 3 mois A 6 mois Le scanner montre des nodules du cul-de -sac de Douglas augmentant sur deux contrôles successifs suspects de nodules de carcinose. La TEP est négative sans métastases à distance décelables : l étude de la loge rectale est gênée par le FDG excrété par les reins dans la vessie. A la chirurgie, confirmation des nodules et découverte de petits grains carcinomateux diffus sur tout le péritoine.

42 Qu en pensez-vous? Scanner d évaluation après découverte d un nodule de carcinose péritonéale d un cm péri- utérin lors d une hystérectomie pour fibrome chez une patiente suivie pour cancer du rectum avec métastases hépatiques opérées en rémission Implant péritonéal ou rate accessoire? Volumineuse récidive locale et dans la loge d hystérectomie? Nodule mésentérique?

43 Apport de la TEP-FDG Le nodule de l hypochondre gauche est une rate accessoire anciennement connue sans fixation TEP anormale. Sur les images de fusion TEP-scanner,il existe effectivement un net foyer hypermétabolique dans la loge de résection rectale signant la carcinose associée à une collection vraisemblablement post-opératoire dans la loge d hystérectomie qui ne paraît pas, elle, hypermétabolique. En avant, corne vésicale normale (tête de flèche). L image du mésentère est purement digestive sans foyer hypermétabolique adjacent.

44 Quelle aide pour le traitement médical? La biopsie sous scanner permet de déterminer le type tumoral en cas de carcinose diffuse initiale. Surveiller les patients traités médicalement.

45 GIST avec métastases hépatiques Avant traitement Après traitement par p Glivec L implant péritonéal a disparu avec le traitement tandis que les métastases ont diminué de taille et sont devenues nettement moins denses.

46 GIST : Récidive péritonéale Evaluation à la reprise du traitement Janvier 2004 Juin 2004 Nette diminution des masses tumorales du grand épiploon et du mésentère

47 Quelle aide pour les soins de support? La carcinose péritonéale est le plus souvent diffuse mais la symptomatologie peut être en rapport avec une localisation unique permettant une prise en charge palliative améliorant le confort du patient. Le rôle du scanner est alors d authentifier le site du syndrome lésionnel (digestif (haut ou bas), biliaire, urétéral ) et d évaluer la possibilité de prothèse endoluminale ou de stomie de décharge.

48 Syndrome occlusif chez un patient suivi pour tumeur neuroendocrine avec carcinose péritonéale Le scanner objective la carcinose, la distension du grêle, des zones de rétrécissement de calibre du tube digestif en regard de l infiltration du grand épiploon sans masse circonscrite (flèche) : à l intervention, les sténoses tumorales étaient multiples et infiltrantes sur le grêle non résécables.

49 Syndrome subocclusif chronique chez une patiente suivie pour cancer colique avec récidive ovarienne opérée et carcinose péritonéale traitée par chimiothérapie Le scanner montre la distension grêlocolique avec «small bowel feces sign» en rapport avec l obstruction chronique (étoile) ainsi que la masse de carcinose du cul - de- sac de Douglas responsable d un effet de masse sur le recto-sigmoïde.

50 Syndrome subocclusif chronique Le scanner montre l importante distension gastrique en rapport avec une carcinose coeliaque : une gastrostomie de décharge a été réalisée. La compression par le noyau de carcinose pelvien a pu être levée par la mise en place sous contrôle endoscopique d une prothèse endorectale haute.

51 Quelle aide pour le traitement chirurgical? Les associations de chimiothérapies obtiennent des réponses dans un pourcentage de cas de cancers colo-rectaux élevé. Contrairement aux cancers de l ovaire, les cellules es tumorales d origine colique ne sont sensibles à la chimiothérapie que sur quelques mm d épaisseur ; c est pour traiter la maladie résiduelle microscopique que Paul Sugarbaker a initié dans les années 1995 les CHIP (cytoreduction( and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) : l exérèse de toutes les lésions macroscopiques est nécessaire avant un bain de chimiothérapie à ventre ouvert. L hyperthermie permet d augmenter la cytotoxicité de la chimiothérapie. Cette chirurgie lourde, coûteuse et source d une morbidité et mortalité importante (55 et 8% respectivement) ne peut être proposée que dans les cas où l exérèse peut réellement être complète (seules lésions microscopiques résiduelles). Le principal facteur de pronostic est l exérèse complète (médiane de survie 8 mois en cas de résection incomplète contre 32 mois en cas de résection complète). Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal colorectal carcinomatosis: a newly validated standard whose contribution remains to be assessed. Pocard M, Boige V. Bull Cancer Feb;92(2):151-4

52 Quelle aide pour le traitement chirurgical? Le scanner pré-chirurgical doit s attacher à rechercher des signes de non résécabilité : atteinte ganglionnaire, hépatique, pulmonaire, osseuse associée signes d obstruction intestinale, atteinte étendue de l intestin grêle atteinte de la région sous-hépatique, du mésentère ces sites sont malheureusement mal détectés par le scanner ces sites sont malheureusement mal détectés par le scanner L exérèse des nodules du grand épiploon, des régions sous-diaphragmatiques, du pelvis, la résection intestinale de la région iléo-caecale sont en règle simples pour le chirurgien ; si bien que manquer ces sites est de peu d impact sur la réussite chirurgicale. Le bilan pré-chirurgical repose sur le scanner et la TEP-FDG même si la prédiction de la résécabilité reste encore un challenge pour le radiologue.

53 Quelle aide pour le traitement chirurgical? Dans des conditions optimales, les carcinoses péritonéales limitées sont potentiellement curables par la CHIP et la chimiothérapie systémique. Les récidives sont fréquentes et diagnostiquées par la clinique et l élévation des marqueurs dans 95%. Le scanner n est indiqué qu en base-line après traitement, à la recherche de complications immédiates et dans le suivi, seulement à la recherche de métastases hépatiques en cas d augmentation de l ACE et dans les cas où la tumeur ne sécrète pas. Follow-up of patients treated by cytoreduction and chemotherapy for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin.verwaal VJ, Zoetmulder FA Eur J Surg Oncol Apr;30(3): Computed tomographic features of peritoneal carcinomatosis treated by intraperitoneal chemohyperthermia. Dromain C J Comput Assist Tomogr May-Jun;27(3):327-32

54 Conclusion Le scanner abdominal est un examen peu sensible mais relativement spécifique pour la détection de la carcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives. Un scanner abdominal normal n élimine par une carcinose péritonéale diffuse (laparoscopie). Grâce à l amélioration technique des scanners, le couplage à la TEP-FDG et une relecture éclairée, ses performances devraient pouvoir s améliorer.