Dossier d Inscription CERTIFICAT DE SPECIALITE

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1 Dossier d Inscription CERTIFICAT DE SPECIALITE «ENVIRONNEMENT NUMERIQUE ET RESEAUX» - SESSION 2015 Date limite de dépôt des dossiers : 10 juin 2015 Merci de compléter ce dossier d inscription et de le retourner accompagné des pièces justificatives à l adresse suivante : Horizon Multimedia - Allée de la Lavande, Parc Ste Claire La Valette du Var Nom de naissance : Nom d épouse : Prénom :. Né le : / / Lieu de naissance :..(département : ) Nationalité : Photo d identité récente Adresse : Code postal : Commune : Tél fixe :.. Tél portable :. Adresse internet Situation professionnelle : Salarié Fonctionnaire ou assimilé Demandeur d emploi Retraité Bénévole Avez la reconnaissance MDPH (travailleur handicapé)? Oui Non Titulaire (ou en cours de validation antérieur à 2015) d un : BP JEPS (année d obtention :.) spécialité : DE JEPS (année d obtention :.) spécialité : DESJEPS (année d obtention :.) mention :. ATTENTION : un CS ne peut être délivré qu aux détenteurs d un des trois diplômes ci-dessus. Pour les autres candidats non détenteurs de l un de ces diplômes, une attestation de compétences sera délivrée à l issue de la formation.

2 Liste des diplômes, titres ou certificats obtenus : ANNEE INTITULE Formations professionnelles suivies : ANNEE INTITULE Votre engagement associatif - Exercez-vous une responsabilité au sein d une association : Oui, en qualité de : Non - Avez-vous déjà animé : Oui, en qualité de : Non Si oui, auprès de quel public : Petite enfance (2-6 ans) Enfance (7-11 ans) Pré-adolescents / adolescents (12-18 ans) Adultes (19-59 ans) Retraités

3 Votre situation professionnelle - Merci de remplir l encadré qui correspond à votre situation Salarié(e) Nom de la structure... Objet :... Adresse : Code postal... Commune... Tél fixe... Fax... Adresse Site internet : Votre fonction :... Votre date d entrée dans la structure :... Votre statut : CDI CDD CAE Contrat d avenir CIVIS Contrat de Professionnalisation Autre Si CDD, date prévue de fin de contrat :... Demandeur d emploi - Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi : Oui Non Si oui, votre N d identifiant Pôle Emploi :... l adresse et téléphone de votre ALE : le nom de votre référent :... l adresse et téléphone de votre Mission Locale (- de 26 ans) : le nom de votre référent :... - Bénéficiez-vous d allocation versée par Pôle Emploi : Oui Non la nature de l allocation perçue (ex : ARE) :... la durée d indemnisation restant à courir :... Autre RSA Sans activité Bénévole

4 FINANCEMENT DE LA FORMATION - Bénéficiez-vous d une prise en charge de formation : Oui Non - Si oui, précisez : la date d acceptation de votre demande :... le nom et les cordonnées de l organisme financeur : Si non, avez-vous déjà formulé une demande de prise en charge : Oui Non la date de votre demande :... le nom et les cordonnées de l organisme financeur : Le cursus de formation se déroule par alternance (90h en centre de formation et 180h en structure d alternance). Cout de la formation : 800, Frais d inscription pour constitution de dossier. Si vous êtes demandeur d emploi, indemnisé ou non, salarié sous contrat aidé, la formation peut être financée par le Conseil Régional PACA et le Fonds Social Européen dans le cadre du Programme Régional de Formation : nous contacter. Dans le cadre d un partenariat entre Horizon Multimédia et le Foyer des Jeunes Travailleurs de Toulon, le foyer propose une possibilité de logement pour les stagiaires de 16 à 28 ans. Renseignements sur le site Selon votre situation au regard de l emploi, vous pouvez bénéficier de différentes aides : - votre formation peut être prise en charge ; - vous pouvez percevoir une rémunération ; - vous pouvez obtenir une aide au niveau de vos déplacements, de votre hébergement et de votre restauration. Renseignez-vous auprès de votre employeur, votre conseiller pôle emploi ou votre référent mission locale.

5 Vous devez entrer en formation en ayant déjà trouvé votre structure d alternance. Notre organisme peut toutefois vous aider à trouver une structure et un tuteur qualifié et expérimenté qui vous accompagnera durant la période en entreprise, vous évaluera en situation professionnelle et participera aux certifications de votre formation. Je soussigné reconnais avoir : - engagé les démarches nécessaires au financement de la formation objet de ce dossier d inscription et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis, - bien pris en compte que le CS ne peut être délivré qu aux détenteurs d un BPJEPS, DEJEPS ou d un DESJEPS. Si je ne suis pas détenteur de l un de ces diplômes, une attestation de compétences me sera délivrée à l issue de la formation. Fait à... le... Signature du candidat : Réservé à l organisme de formation Dossier reçu le :... Complet : oui non Pièces manquantes... Régularisée le Régularisée le Régularisée le Régularisée le...

6 LISTE DES PIECES A FOURNIR Si vous êtes salarié La présente demande d inscription Votre curriculum vitæ Une lettre de motivation datée et signée d une page maximum synthétisant votre projet professionnel en fin de formation 1 copie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense (JAPD) pour les personnes de moins de 25 ans) 2 photos d identité (dont 1 collée en 1ère page de ce dossier) portant votre nom au dos 1 photocopie de la carte d identité en cours de validité 5 timbres tarif en vigueur et une enveloppe à soufflet (normalisée 229 x 324 x 30) Un chèque de 50 euros non remboursables pour frais de dossier Une photocopie de vos diplômes ou titres Une photocopie de votre contrat de travail (durée, date de début-fin (CDD), nombre d heures hebdomadaires travaillées) Le ou les document(s) attestant du financement de la formation : OPCA, Direction du Travail, DSI ou autre Les coordonnées de la structure d accueil dans le cadre de l alternance Une lettre d engagement de votre tuteur, précisant son prénom, nom, diplômes et qualifications 1 photocopie de l attestation de sécurité sociale Autorisation de publication ci-jointe Si vous avez une reconnaissance MDPH : Une photocopie de votre notification de reconnaissance MDPH Le ou les document(s) attestant du financement de la formation : notification AGEFIPH

7 LISTE DES PIECES A FOURNIR Si vous êtes demandeur d emploi La présente demande d inscription Votre curriculum vitæ Une lettre de motivation datée et signée d une page maximum synthétisant votre projet professionnel en fin de formation 1 copie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense (JAPD) pour les personnes de moins de 25 ans) 2 photos d identité (dont 1 collée en 1ère page de ce dossier) portant votre nom au dos 1 photocopie de la carte d identité en cours de validité 1 photocopie de l attestation de sécurité sociale 1 RIB Une photocopie de vos diplômes ou titres Une photocopie de votre avis de situation délivrée par le pôle emploi de moins de 30 jours La prescription de formation du Pôle Emploi ou de la mission locale L attestation pôle emploi d inscription à un stage de formation «aide demandeur d emploi PPAE» ou le «contrat d accès à la qualification» pour les moins de 26ans Vos douze derniers bulletins de salaire Votre dernier certificat de travail Un document récapitulatif de vos 3 dernières années d activités ou d inactivité professionnelles avec justificatifs pour chaque période. Les coordonnées de la structure d accueil dans le cadre de l alternance Une lettre d engagement de votre tuteur, précisant son prénom, nom, diplômes et qualifications L autorisation de publication ci-jointe Si vous avez une reconnaissance MDPH : Une photocopie de votre notification de reconnaissance MDPH Le ou les document(s) attestant du financement de la formation : notification AGEFIPH

8 AUTORISATION DE PUBLICATION, REPRODUCTION ET REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES 1 AUTORISATION DE PUBLICATION DE DOCUMENTS Je soussigné(e) Prénom...Nom... Demeurant Responsable légal(e) de (pour les mineurs) : Prénom...Nom... Autorise par la présente, l association HORIZON MULTIMEDIA : à diffuser la ou les photographies ou vidéo me représentant ou représentant mon enfant mineur, en vue de la ou les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site internet désigné à l adresse ; à diffuser la ou les photographie(s) ou vidéo me représentant ou représentant mon enfant mineur, pour un usage de reproduction et de représentation d une des actions de l association à laquelle j ai participé personnellement ou à laquelle a participé mon enfant mineur à publier les documents textes, photos ou vidéo transmis ainsi que l entretien accordé sur le site internet désigné à l adresse : ou sur un support papier qui sera réalisé dans le cadre d une des actions de l association à laquelle j ai participé personnellement ou à laquelle a participé mon enfant mineur. L association HORIZON MULTIMEDIA s engage à ne faire aucun usage commercial ou publicitaire de ces photos et/ou documents et à respecter le droit de la personne à son image conformément à la loi n du 17 juillet La présente autorisation est valable pour une durée indéterminée. Elle pourra être révoquée à tout moment. La présente autorisation est personnelle et incessible. Elle ne s applique qu au support explicitement mentionné. Fait à Le Signature avec la mention manuscrite «Je certifie exactes les informations données sur le présent document», 1 Conformément aux articles 27 et 28 de la loi du 11 mars 1957.

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