Item 98 : Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte

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1 Item 98 : Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte Date de création du document

2 Table des matières * Introduction Expliquer les principales causes d'otalgies chez l'adulte et l'enfant Physiopathologie Les principales causes d'otalgies Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite seromuqueuse L'otite moyenne aiguë (OMA) L'otite externe Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient L'otite moyenne L'otite externe... 1 ENC : OBJECTIFS Expliquer les principales causes d'otalgie chez l'adulte et l'enfant. Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite congestive et une otite séromuqueuse. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

3 INTRODUCTION - Il existe 2 types d otalgies : l otalgie par atteinte primitive de l oreille (type otite moyenne aiguë la plus fréquente chez l enfant) et l otalgie «projetée» ou «réflexe» (type otalgie au cours des néoplasies du carrefour aérodigestif) chez l adulte. - L'Otite moyenne aiguë est une pathologie surtout pédiatrique. Le pic d incidence se situe à 9 mois. - Physiopathologie de l OMA : L'OMA est pratiquement toujours la conséquence d une rhinopharyngite virale. L œdème de la trompe d'eustache (cf. glossaire) induit par l'infection virale provoque l'accumulation des sécrétions dans l'oreille moyenne, la multiplication des bactéries colonisant habituellement en surface l'épithélium respiratoire (S. pneumoniae, H. influenzae et Branhamella catarrhalis). - Si l'obstruction de la trompe d'eustache se prolonge, une suppuration bactérienne apparaît dans la caisse du tympan, définissant l'otite moyenne purulente.

4 I EXPLIQUER LES PRINCIPALES CAUSES D'OTALGIES CHEZ L'ADULTE ET L'ENFANT L otalgie se définit comme une douleur perçue par le patient comme provenant du territoire anatomique «oreille» c est à dire en pratique de l oreille externe ou de l oreille moyenne. I.1 PHYSIOPATHOLOGIE - Otodynies (cf. glossaire) : otalgies directement liées à une anomalie primitive de l oreille externe ou moyenne. - Otalgies réflexes : otalgies projetées extra-otologiques. I.2 LES PRINCIPALES CAUSES D'OTALGIES 1. Les otodynies ou otalgies liées à une atteinte primitive de l'oreille. 1.1 Les atteintes du pavillon de l oreille - Infectieuses : zona. - Inflammatoire : périchondrite. - Traumatiques : plaies, hématomes du pavillon. - Néoplasies du pavillon (spinocellulaire, basocellulaire). 1.2 Les atteintes du conduit auditif externe (CAE) - Infectieuses : furoncle du Conduit auditif externe, otites externes (souvent bilatérale), otites phlycténulaires (virale), - Traumatismes du CAE. - Néoplasies du CAE (spinocellulaire > basocellulaire). 1.3 Les atteintes de l oreille moyenne - Otites moyennes aiguës, cause la plus fréquente des otalgies. - Dysfonctionnements ou obstructions tubaires. - Poussées aiguës d otite chronique. - Très rarement, néoplasie de l oreille moyenne. 2 Les otalgies projetées ou otalgies réflexes

5 - Cancers des voies aérodigestives supérieures Infections ORL : angine, pharyngite. Parotidites aiguës. - Thyroïdites. - Affections dentaires. - Névralgies de la IXe ou de la Ve paire crânienne. - Troubles de l articulé dentaire.

6 II DIAGNOSTIQUER UNE OTITE MOYENNE AIGUË, UNE OTITE EXTERNE, UNE OTITE SEROMUQUEUSE II.1 L'OTITE MOYENNE AIGUË (OMA) 1 Le diagnostic positif est essentiellement clinique, il associe : 1.1 Une Fièvre quasi constante. 1.2 Des signes locaux : - Otalgie très fréquente mais non constante, non discriminante du stade anatomique de l otite (cf. glossaire). Equivalents chez le petit enfant : irritabilité, pleurs et insomnie. - Otorrhée purulente : rare. - Autres symptômes o rhinorrhée, toux liées : infection virale ; o conjonctivite : H. influenzae. 1.3 Des signes otoscopiques : clef de voûte du diagnostic. - Une otite congestive simple : dans le cadre d une rhinopharyngite. Evolution spontanément favorable. Ce n est pas une indication à l antibiothérapie. - Une otite séromuqueuse : épanchement séreux rétro tympanique sans inflammation marquée. Elle ne s associe ni à des otalgies ni à des signes généraux. Ce n est pas une indication à une antibiothérapie. - Une OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) et épanchement rétro tympanique (opacité, effacement des reliefs normalement présents ou bombement). Extériorisation possible (otorrhée). C est une indication à l antibiothérapie. - Des tympans mal ou non vus : Avant l âge de 2 ans, le recours à l Oto-rhinolaryngologie est indiqué. 2 Orientation étiologique - S. pneumoniae : fièvre élevée et otalgie intense.

7 - Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : fréquentation d une collectivité (crèche), antécédent d OMA et de prise de β-lactamine dans les mois qui précèdent. - H. influenzae : syndrome otite-conjonctivite. 3 Indications de la paracenthèse - Chez le petit enfant (< 3 mois) hyperalgique et quand le tympan est fortement bombé. - Documentation des échecs thérapeutiques (identification et étude de sensibilité). 4 Complications : devenues exceptionnelles sous antibiotiques. Mastoïdite (cf. glossaire), méningite, labyrinthite (cf. glossaire), abcès cérébral, thrombophlébite septique, bactériémie. II.2 L'OTITE EXTERNE 1 L otite externe bénigne (cf. glossaire) - Inflammations du CAE, siège d une macération favorisant une infection cutanée ou sous-cutanée. - Favorisée par corps étrangers et eczéma. - Atteinte bilatérale le plus souvent : douleurs violentes, pulsatiles, insomniantes, augmentées par la mastication et la pression du tragus, otorrhée purulente. - Conduit auditif externe sténosé, adénopathie prétragienne, tympan normal en otoscopie. 2 L otite externe maligne (cf. glossaire) : - Forme gravissime correspondant à une extension osseuse vers le rocher puis la base du crâne d une otite externe à P. aeruginosa. - Le terrain est habituellement immunodéprimé (diabète, infection à Virus de l'immunodéficience humaine). - Clinique : otorrhée profuse, polypes du CAE, puis méningite avec atteinte de plusieurs paires crâniennes.

8 III ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT III.1 L'OTITE MOYENNE 1 Eléments de la décision thérapeutique (OMA) Epidémiologie - Les principales bactéries responsables des OMA sont : S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis. - Résistance aux antibiotiques. - H. influenzae : 40 % de résistance à l amoxicilline (bêtalactamases +), avec conservation de l activité des Céphalosporine de 2e génération et Céphalosporine de 3e génération. - S. pneumoniae : 60 % de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), dont 50 % intermédiaires et 10 % résistantes. L'activité des céphalosporines est aussi diminuée. - Ces souches sont également résistantes aux macrolides et au cotrimoxazole. 2 Indications du traitement antibiotique 2.1 OMA congestive - Pas de traitement antibiotique. - L enfant doit être revu si les signes persistent au-delà de 3 jours. 2.2 Otite séromuqueuse - Pas de traitement antibiotique sauf en cas d évolution prolongée au delà de 3 mois. Avis ORL. 2.3 OMA purulente - Antibiothérapie recommandée d emblée chez l enfant de moins de 2 ans, et chez l enfant de plus de 2 ans très symptomatique. - Abstention en première intention licite chez l enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, mais avec réévaluation de la situation à 48-72e heure. 3 Modalités du traitement antibiotique dans les OMA purulentes

9 3.1 Quel antibiotique prescrire en première intention? - Antibiothérapie probabiliste de 1re intention des OMA purulentes : o association amoxicilline-acide clavulanique ou céfuroxime-axétil ou le cefpodoximeproxétil; o l association érythromycine-sulfafurazole est une alternative en cas d'allergie à la pénicilline et aux céphalosporines et en l absence d allergie aux sulfamides ; o recours exceptionnel à la ceftriaxone (1 injection Intramusculaire unique de 50 mg/ kg) : chez le nourrisson de moins de 30 mois, en cas d impossibilité d utiliser la voie orale, en alternative aux traitements oraux conventionnels en cas d OMA suspectée d être due au pneumocoque dans une région à forte prévalence de résistance à la pénicilline. 3.2 Durée de traitement o Enfant de moins de 2 ans : 8 à 10 jours. o Enfant > 2 ans : 5 jours. 4 Traitement associé Antalgiques et antipyrétiques : - Paracétamol, ou acide acétylsalicylique. Interdit : Antibiotiques ou antiseptiques locaux. Traitement local : - Faire moucher spontanément ou s aider d un mouche bébé ; - Nettoyer 5 à 6 fois par jour les fosses nasales avec du sérum physiologique. (Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Antibiothérapie locale en ORL [en ligne]. 17 juillet 2004.) (Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et l'enfant [en ligne]. 18 octobre 2005.) 5 Planifier le suivi du patient Savoir revoir le patient afin de dépister un échec du traitement (5 à 10 % des OMA purulentes traitées). L échec : est surtout à craindre chez l enfant de moins de 2 ans et doit faire craindre un

10 PSDP (Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la Pénicilline) (Cf. E. PILLY 2008, Chap. 30,). Définition de l échec : - Aggravation, persistance ou réapparition des signes fonctionnels ou généraux, - Entre 48 h après le début et 4 jours après la fin du traitement, - Avec des signes otoscopiques d OMA purulente. L échec impose une paracentèse : documentation bactériologique (identification et étude de la sensibilité) et une modification de l antibiothérapie. 6 Prévention : vaccin pneumococcique conjugué (PREVENAR ) - Contient 7 sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F. - Immunogène dès le 2e mois de vie pour les 7 sérotypes - Recommandée pour les enfants exposés à un ou des facteurs de risque liés au mode de vie: o enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de 2 enfants en dehors de la fratrie ; o enfants ayant reçu moins de 2 mois d allaitement maternel ; o enfants appartenant à une fratrie d au moins 3 enfants (d âge préscolaire) III.2 L'OTITE EXTERNE. 1 L otite externe bénigne - Traitement local en l absence de perforation du tympan : nettoyage, antiseptiques. - Une antibiothérapie générale peut parfois être nécessaire. 2 L otite externe maligne : prise en charge spécialisée

11 IV ANNEXES GLOSSAIRE labyrinthite : La labyrinthite ou, parfois, otite interne est une affection d'équilibre suite à une infection ou inflammation de l'oreille interne. Il y a en ce cas incohérence entre les signaux du labyrinthe et les autres signaux, ce qui donne du vertige. La labyrinthite peut affecter une oreille ou les deux.en outre des problèmes d'équilibre, le patient peut aussi subir une perte d'ouïe et de la tinnite. La labyrinthite est vraisemblablement d'origine virale (le virus de l'herpthomas salatès en particulier) peut également résulter d'une infection bactérienne, des blessures de tête, d'une allergie ou encore en réaction à un médicament. La labyrinthite, qu'elle soit d'origine virale ou bactérienne, peut entraîner dans de rares cas une perte permanente d'ouïe. La prochlorpérazine est souvent recommandée pour toute infection. Mastoïdite : Une mastoïdïte est une inflammation de la mastoïde. Il s'agit d'une forme de complication de l'otite, pouvant survenir en raison de la communication entre les cavités de l'oreille moyenne et celles de la mastoïde. Certaines mastoïdïtes peuvent nécessiter une intervention chirurgicale ORL. otite : Les otites sont des inflammations de peau ou de muqueuse situées au niveau de l'oreille. En fonction de la position et des caractéristiques de l'inflammation, l'otite va porter un nom plus spécifique. otite externe bénigne : Fréquente et bénigne chez l'adulte, elle consiste en une inflammation diffuse, d'origine bactérienne ou mycosique, du derme et de l'hypoderme du méat acoustique externe. Elle se traite par des soins locaux (hygiène et antibiotiques en gouttes auriculaires). otite externe maligne : Bien plus grave, l'otite externe maligne survient essentiellement en cas de déficit immunitaire principalement chez le diabétique mal équilibré, âgé, après une petite plaie du conduit auditif (nettoyage agressif des oreilles, ablation d'un bouchon de cérumen). Il se développe une infection à Pseudomonas aeruginosa (ou bacille pyocyanique) initialement limitée aux tissus sous-cutanés, et s'étendant rapidement au cartilage, à l'os, puis aux méninges et au cerveau. Le pronostic est médiocre (la mortalité peut atteindre 20 %), le traitement repose sur une triple antibiothérapie intraveineuse et sur la correction du déséquilibre glycémique.

12 Otodynies : Toute douleur survenant au niveau de l'oreille, quelle qu'en soit la cause et l'intensité. L'otalgie peut être d'origine interne, mais aussi provoquée par une stimulation extérieure, comme certains sons qui finissent par être douloureux. Syn. : otodynie (du grec odunê [-odynie], douleur). trompe d'eustache : La trompe d'eustache ou trompe auditive (en nouvelle nomenclature)[citation nécessaire] est un conduit osseux et fibro-cartilagineux reliant la paroi antérieure de l'oreille moyenne au rhinopharynx, c'est-à-dire l'arrière-nez. La trompe d'eustache a été décrite pour la première fois en 1543 par le médecin italien Bartolomeo Eustachi (v.1500-v.1574) BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitre 30. RECOMMANDATION Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Antibiothérapie locale en ORL [en ligne]. 17 juillet : (language)/fre-fr Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et l'enfant [en ligne]. 18 octobre : ABRÉVIATIONS C2G : Céphalosporine de 2e génération C3G : Céphalosporine de 3e génération CAE : Conduit auditif externe IM : Intramusculaire OMA : Otite moyenne aiguë ORL : Oto-rhino-laryngologie

13 PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline VIH : Virus de l'immunodéficience humaine