Otalgie et otite chez l enfant et l adulte (98) Jean Michel Triglia Février 2006

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1 Otalgie et otite chez l enfant et l adulte (98) Jean Michel Triglia Février 2006 Référence P. Bonfils : Pathologie ORL et chirurgie cervico-faciale (comprendre, agir traiter), Ellipses éditeur, Otalgie L otalgie est définie comme une manifestation douloureuse localisée au niveau de l oreille. Elle est un symptôme fréquent de consultation qui s explique par la complexité de l innervation sensitive de l oreille et la diversité des mécanismes de la douleur. Selon l origine de l otalgie, il faut distinguer : les otalgies primaires ou intrinsèques, la douleur résultant de conditions pathologiques situées au niveau de l oreille elle-même, les otalgies secondaires ou réflexes qui sont liées à des causes de voisinage, les névralgies d allure essentielle, d irradiation auriculaire. Devant un tel symptôme qui conduit à une multitude de diagnostics possibles, il faudra : certes examiner la région auriculaire, mais aussi réaliser un bilan ORL complet et notamment endocavitaire, plus particulièrement du côté de l otalgie Notions anatomo-physiologiques La compréhension du mécanisme à l origine d une otalgie ne peut se faire qu au travers de la neuro-anatomie et de la neuro-physiologie. Nous ne rappellerons uniquement que les aspects de l innervation sensitive de la région auriculaire nécessaire à l explication de l otalgie (schéma). Schéma L innervation sensitive de la région auriculaire dépend des quatre paires crâniennes que sont les 00nerfs trijumeau (V), facial (VII), glosso-pharyngien (IX) et pneumogastrique (X), et du plexus cervical superficiel. 1

2 au niveau du pavillon : l innervation de la racine de l hélix, du tragus et de la partie antérieure du lobule dépendent du nerf trijumeau par sa branche auriculo-temporale (V3). Celle de l hélix, de l anthélix et de la partie postérieure du lobule dépendent du plexus cervical superficiel par l intermédiaire de sa branche auriculaire au niveau de la conque et du conduit auditif externe (CAE) : la partie toute antérieure de la conque et du CAE est innervée par la branche auriculo-temporale du nerf trijumeau. Le reste de la conque et de la partie initiale du CAE (zone de Ramsay-Hunt) dépendent du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis). Enfin la partie profonde du conduit et le tympan dépendent du pneumogastrique au niveau de l oreille moyenne : la caisse du tympan est innervée par le nerf de Jacobson, branche du nerf glossopharyngien. Chacune des paires crâniennes citées précédemment innerve les voies aérodigestives supérieures et émettent un ou plusieurs filets récurrents qui rejoignent le territoire auriculaire. Ainsi, une affection quelconque intéressant un de ces nerfs en dehors de la zone auriculaire peut donner naissance à une otalgie réflexe Diagnostic positif L interrogatoire recherche les antécédents : rhinopharyngites, accidents auriculaires, habitudes toxiques, généraux, les caractéristiques de l otalgie : type, intensité, durée et mode de survenue, et surtout rythme (continu, en éclair, en chapelet), les signes auriculaires associés : surdité, otorrhée, otorragie, acouphènes ou éruption au niveau de la conque, les signes ORL à distance de l oreille : rougeur de la face ou de l œil, rhinorrhée, obstruction nasale, dysphagie, dysphonie, glossodynie, douleurs à l ouverture de la bouche, douleurs dentaires, douleurs cervicales, des signes généraux peuvent s intégrer au tableau clinique : fièvre, asthénie, amaigrissement L examen clinique L examen clinique d un sujet alléguant une otalgie s inscrit dans le cadre général d un bilan ORL et cervicofacial complet. Il doit suivre un ordre chronologique bien précis : l examen de la région auriculaire tout d abord : pavillon, CAE, tympan. l otoscopie doit être particulièrement soigneuse, au besoin complétée par un examen à l optique ou au microscope. Le bilan auditif (diapason, audiogramme, tympanogramme) recherche l existence d une surdité et son type. l examen de la région péri-auriculaire ensuite (parotide, articulation temporomandibulaire, région mastoïdienne et sous-digastrique) permet de rapporter l otalgie à la région auriculaire. S il n est pas convaincant, il faut alors (ou même de parti pris selon l anamnèse) examiner systématiquement la bouche, la denture, le nez, le cavum et le pharyngolarynx. 2

3 l examen neurologique cervicofacial dès lors que l examen otoscopique apparaît négatif doit rechercher : des troubles de la sensibilité et du goût au niveau des deux tiers antérieurs de la langue (VII bis) une disparition de la sensation gustative en arrière du V lingual (IX) une paralysie faciale débutante. des examens complémentaires sont à demander quand l ensemble de l examen clinique est négatif : o endoscopie rhinopharyngée avec fibres optiques ou sous anesthésie o radiographie des sinus, voire tomodensitométrie o radiographie de la colonne cervicale o orthopantomographie dentaire Diagnostics étiologiques Les otalgies intrinsèques Les otalgies intrinsèques sont dues à une lésion auriculaire Les lésions de l oreille externe Au niveau du pavillon L inspection corrélée aux circonstances d apparition reconnaît facilement : l otohématome correspond à l extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme. Le pavillon, œdèmatié et tuméfié, est sensible au toucher. Le traitement en est chirurgical par l évacuation de la collection sanguine et un drainage. la périchondrite succède à un traumatisme ouvert, à un hématome surinfecté ou à une intervention sur l oreille, comme une otoplastie. Le pavillon est rouge, tuméfié avec effacement des reliefs, la douleur est intense, augmentée par le contact, le germe le plus souvent en cause est le Pseudomonas aeruginosa. Le traitement repose sur l antibiothérapie par voie générale et le drainage chirurgical au stade collecté, avec l élimination des éléments cartilagineux nécrosés. le nodule douloureux de l oreille correspond à une dyskératose douloureuse centrée par un petit névrome siégeant sur le bord de l hélix, au voisinage du tubercule de Darwin. Sa résection amène la guérison Au niveau du CAE Le diagnostic passe par un examen otoscopique soigneux. le classique bouchon de cérumen peut se révéler par des douleurs lorsqu il est gonflé par une solution aqueuse, comme cela est souvent le cas après une baignade. les corps étrangers, de nature variable, sont aussi reconnus et localisés à l otoscopie. Leur extraction est impérative et nécessite parfois une anesthésie quand ils sont enclavés. l eczéma du conduit [cf. otites externes] l otite externe bactérienne [cf. otites externes] l otite externe mycosique [cf. otites externes] le furoncle du CAE [cf. otites externes] l otite externe «maligne» ou nécrosante [cf. otites externes] l otite externe du zona du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) débute par une otalgie intense à type de brûlure, associée à la présence de vésicules localisées au niveau de la conque et du CAE (zone de Ramsay-Hunt). les tumeurs du CAE, bénignes (ostéome, tumeurs vasculaires ) et surtout malignes (cylindrome, carcinomes, sarcomes), représentent des causes rares d otalgie. 3

4 Les lésions de l oreille moyenne L otite moyenne aiguë [cf. OMA] Le catarrhe tubaire Correspond à un dysfonctionnement de la trompe d Eustache lié à une obstruction tubaire en rapport avec une inflammation du rhinopharynx (rhino-pharyngite), une exposition à des variations importantes de la pression environnante (barotraumatisme) ou à une obstruction tumorale (cancer du cavum). L otalgie est associée à une otophonie, une hypoacousie, une sensation d oreille bouchée. L otoscopie note une congestion ou une légère rétraction du tympan, à un degré de plus des signes d OSM. L impédancemétrie montre un décalage du tympanogramme vers les pressions négatives (courbe C) [cf. OSM] La myringite phlycténulaire est habituellement virale Elle est caractérisée par la présence de phlyctènes sur la membrane tympanique. L otalgie, très vive, peut parfois céder à la ponction de ces phlyctènes sous antibiothérapie L otalgie L otalgie après instillation de gouttes auriculaires traduit une perforation tympanique quelque fois méconnue par le patient L otite chronique L otite chronique n est pas douloureuse en soit, mais peut le devenir lors d un épisode de surinfection par contamination au cours d une baignade, par exemple. L examen du tympan est rendu difficile à cause de l otorrhée. Le traitement antibiotique permet d assécher l oreille pour réaliser une otoscopie précise et définir le type exact d otite chronique en cause [cf. otites chroniques] La mastoïdite La mastoïdite se traduit par une douleur persistante spontanée ou provoquée de la pointe de la mastoïde au décours d une otite. Cliniquement, l élément pathognomonique est la tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d un décollement du pavillon. Son traitement repose sur la mastoïdectomie associée à une antibiothérapie à large spectre [cf. OMA] La pétrosite La pétrosite est devenue encore plus rare. Parmi les signes essentiels, on retiendra la persistance sur une oreille opérée (le plus souvent de mastoïdectomie), d un écoulement tenace et nauséabond, et de douleurs constantes pulsatiles de la région temporo-pariétale parfois associée à une paralysie du VI (syndrome de Gradenigo) La pathologie tumorale Peut siéger en n importe quel point de la région auriculaire, du CAE et de l oreille moyenne. Les tumeurs malignes du CAE et de l oreille moyenne sont rares. L intensité de l otalgie est variable. Ces tumeurs se révèlent plutôt par la modification d une otorrhée chronique devenant très hémorragique, associée à une hypoacousie. L otoscopie montre l existence d une masse tumorale dans le CAE, saignant parfois au contact. La biopsie permet le diagnostic (adénocarcinome, épithélioma spino-cellulaire, céruminome). Malgré un traitement radio-chirurgical, le pronostic de ces tumeurs reste redoutable. Parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs du glomus jugulaire 4

5 n entraînent pas à proprement parler d otalgie, mais sont plutôt responsables d acouphènes, quelquefois étiquetés à tort otalgie par les patients à cause de la gêne qu ils entraînent Les affections de l oreille interne Elles ne donnent généralement pas lieu à des phénomènes douloureux. Il est exceptionnel que le neurinome de l acoustique puisse se révéler par une otalgie Les otalgies extrinsèques ou réflexes Par définition, l examen otologique est normal. Ces otalgies sont la conséquence d une affection de voisinage et constituent un bon argument pour suspecter le caractère organique d une symptomatologie à priori banale Concernant la sphère ORL on recherchera : une pathologie inflammatoire du pharynx, telles qu une angine, une amygdalite, ou un phlegmon de l amygdale (habituellement unilatéral). une pathologie tumorale généralement maligne comme le cancer de l amygdale, du voile du palais, de la langue (bord libre, base) et du plancher buccal, du sillon amygdaloglosse, de la margelle laryngée, du sinus piriforme. L inspection de ces régions devra toujours être associée à une palpation digitale afin de ne pas ignorer une petite tumeur sous muqueuse. Le cancer du rhino-pharynx est également une étiologie classique dont on a vu qu il pouvait être responsable d une otalgie primaire par la répercussion otitique que l obstruction tubaire entraîne. Son diagnostic, quelquefois difficile, doit faire recourir aux moyens d exploration rhinopharyngée par fibre optique souple ou rigide. Après traitement du cancer en cause, la réapparition de l otalgie constitue très souvent un élément défavorable, traduisant la récidive ou la poursuite de l évolution néoplasique. parmi les autres étiologies, il faut connaître le syndrome de l apophyse styloïde longue. Elle entraîne une otalgie paroxystique déclenchée par la rotation de la tête et la déglutition de salive. Les otalgies d origine sinusienne sont exceptionnelles Concernant la sphère stomatologique L examen dentaire est un temps capital devant toute otalgie avec otoscopie normale. les étiologies infectieuses sont dominées par la carie dentaire, le granulome apical, la péricoronarite de la dent de sagesse, et les stomatites., Mais avant d envisager une extraction dentaire, il est capital d avoir éliminer les autres causes d otalgie. les affections articulaires de la région temporo-mandibulaire correspondent soit à une arthrite, soit à un dysfonctionnement de l articulation temporo-mandibulaire. Dans ce cas, des craquements articulaires sont associés à des douleurs situées en avant du tragus et déclenchées par la pression de cette région et la mobilisation de la mandibule Concernant la sphère cervicale toute adénopathie inflammatoire ou infectieuse de la région jugulaire haute s accompagne d otalgie les pathologies inflammatoires des glandes salivaires (sous maxillites, parotidites) se manifestent souvent par une otalgie réflexe ou une otalgie péri-auriculaire initiale. 5

6 Parmi les autres pathologies les lésions rachidiennes cervicales peuvent exposer aux otalgies. Ce sont l uncodiscarthrose cervicale, les malformations acquises ou primitives cranio-faciales, les douleurs post-traumatiques et parfois le syndrome d insuffisance vertébro-basilaire. Dans ces deux derniers cas, l otalgie est associée à des acouphènes et des vertiges. le reflux gastro-oesophagien doit savoir être recherché. Le mécanisme de l otalgie est dû à l irritation du pneumogastrique gauche ou à l irritation pharyngée par l acidité du reflux lui-même Les névralgies de la région auriculaire La névralgie par irritation d un nerf sensitif est responsable d une douleur violente paroxystique et brève, de topographie précise, située dans le territoire du nerf considéré. Dans sa forme pure ou essentielle, on doit rechercher : l existence inconstante d une zone gâchette ou trigger-zone, la notion d une période réfractaire entre les crises, et surtout, l absence de signes neurologiques déficitaires post-critiques La névralgie du trijumeau Est responsable d otalgie siégeant dans le territoire du nerf auriculo-temporal (V3). Elle se caractérise par une douleur temporale antérieure, le trigger- zone siégeant dans le CAE La névralgie du glossopharyngien Est plus rare que celle du trijumeau. dans sa forme «essentielle», la douleur est violente, sous-angulo-maxillaire, quelquefois amygdalienne, irradiant vers l oreille externe et le tympan. La crise douloureuse peut s accompagner d un accès de bradycardie. La trigger-zone est située au niveau du sillon amygdaloglosse et de l amygdale. dans la forme purement otitique, appelée névralgie du nerf de Jacobson, la douleur est limitée à l oreille. L examen neurologique y est négatif. La nature «essentielle» de cette névralgie ne sera retenue qu après un bilan complet sur tout le trajet du nerf glossopharyngien (exploration radiologique de la fosse postérieure et des trous déchirés postérieurs) La névralgie associée du glosso-pharyngien Se différencie de la précédente par le caractère permanent de la douleur. La présence du signe du rideau témoigne de l atteinte de ce nerf, voire de celle des nerfs mixtes du trou déchiré postérieur (pneumogastrique et spinal). Elle peut être due à des lésions extracrâniennes (tumeur maligne de la base de la langue, de l amygdale, de l oropharynx, du cavum, anévrisme de la carotide interne cervicale) ou endocraniennes (arachnoïdite, méningiome, neurinome du IX) Les autres névralgies de la région auriculaire la névralgie du ganglion géniculé est exceptionnelle. La trigger-zone se situe au fond du CAE l artérite temporale de Horton est responsable d une algie temporale permanente sur laquelle se greffent des paroxysmes empêchant le sommeil. le syndrome de Frey du nerf auriculo-temporal survient dans les suites de parotidectomie et s annonce par une otalgie vive suivie par des bouffées vasomotrices avec hypersudation au moment des repas. 6

7 les otalgies par contraction prolongée des muscles du cou existent dans certaines professions (conducteur, secrétaire, informaticien). les équivalents migraineux de la région auriculaire se manifestent par des hémicranies temporo-maxillaires, pulsatiles accompagnées de phénomènes vasomoteurs avec rougeur cutanée et sensation d oreille bouchée Ce qu il faut retenir La connaissance du mécanisme des otalgies est indispensable pour comprendre leur étiologie. Symptôme banal, l otalgie peut révéler une grande variété d affections ORL ou extra-orl. Le problème essentiel est donc d arriver à un diagnostic étiologique précis (cf. tableau). Toute otalgie unilatérale qui ne fait pas sa preuve est a priori symptomatique et doit faire l objet d une surveillance rigoureuse. Otalgies intrinséques A- Pavillon : Othémathome, chrondrite B- CAE : 1.Bouchon de cérumen et corps étranger 3. Otite externe 5. Furoncle 2. Eczéma 4. Mycose 6. Tumeur C- Oreille moyenne et mastoïde : 1. Otite aiguë 4. Otite chronique 6.Complication d otite (pétrosite) 2. Catarrhe tubaire 5. Mastoïdite 7. Tumeur 3. Myringite Otalgies extrinséques ou reflexes A. Trijumeau C. Glossopharyngien E. Sympathique cervical 1. Dentaire 1. Cavité buccale 1. Adénopathie 2. Cavité buccale 2. Oropharynx 2. Glandes salivaires 3. Articulation temporo-mandibulaire 3. Rhinopharynx 3. Rachis cervical B. Facial D. Pneumogastrique 1. Zona 1. Larynx 2. Tumeur 2.Pharynx, œsophage Névralgies 1. Glossopharyngien 2. Trijumeau (auriculo-temporal) 3. Facial (ganglion géniculé) 2. Otites externes Le conduit auditif externe (CAE) est constitué d un revêtement cutané recouvert d une double armature, fibro-cartilagineuse dans sa portion externe, osseuse dans sa portion interne. La peau du CAE produit du cérumen qui est un mélange de sécrétions cérumineuses, sébacées et de produits de desquamation de l épithélium. Ce cérumen est évacué vers l extérieur par le battement des poils. Son rôle est de protéger la couche superficielle du revêtement cutané et de s opposer à la pénétration microbienne. L otite externe est caractérisée par une inflammation de la peau préalablement lésée ou dont les défenses naturelles ont été diminuées Les micro-organismes Retrouvés lors de l analyse bactériologique sont des saprophytes du CAE : Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) est responsable de plus de la moitié des otites externes. 7

8 Les autres micro-organismes pathogènes sont le staphylocoque doré ou épidermidis, les entérobactéries (Proteus, E. Coli ), les germes anaérobies, les pneumocoques, les streptocoques et les champignons (aspergillus) Diagnostic Les circonstances de découverte d otite externe Elles sont en règle facile du fait de la douleur et de l inflammation du conduit. La douleur est le motif de consultation le plus fréquent. D apparition brutale, elle est très intense, insomniante, localisée à l oreille et irradiant vers la tempe, la mandibule ou la mastoïde ; elle est exacerbée par la mastication, la traction du pavillon ou la pression sur le tragus. Surdité et acouphènes peuvent être présents. Des facteurs favorisants tels qu un baignade ou des notions de grattage sont facilement retrouvés par l interrogatoire L examen clinique Il est rendu difficile par l intensité de la douleur Le CAE sténosé par l œdème, est rempli de sécrétions d abord claires puis rapidement purulentes, rendant l examen du tympan encore plus difficile. Cela rend nécessaire de nettoyer délicatement le conduit, au porte-coton ou à l aspiration fine, afin d apprécier l état du tympan et d éliminer une otite moyenne associée. Il faut, en effet, toujours penser à une pathologie de l oreille moyenne sous-jacente, masquée par l œdème, mais responsable de l infection du conduit. Dans l otite externe, le tympan est le plus souvent normal mais peut être congestif ou granuleux par irritation de contiguïté. Des adénopathies rétro-auriculaires ou pré-tragiennes sont possibles Formes cliniques L eczéma du conduit Il correspond à une inflammation chronique par dermo-épidermite. Il se caractérise par : des démangeaisons avec sensations de cuisson. à l otoscopie, le revêtement cutané, a un aspect squameux parfois suintant et inflammatoire. le traitement des poussées repose sur l application d anti-inflammatoire stéroïdiens et d anti-infectieux locaux sur une petite éponge stérile introduite dans le CAE L otite externe bactérienne Elle peut survenir sur un eczéma mais aussi succéder à une lésion de grattage, à une baignade ou à un lavage d oreille (le contact prolongé avec l eau solubilise le cérumen et favorise alors la macération cutanée). Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque. l otalgie vive, pulsatile, insomniante, augmentée par la pression du tragus, la mobilisation du pavillon et la mastication. à l otoscopie, le CAE est sténosé par un œdème inflammatoire du revêtement cutané. La présence d une otorrhée séreuse et purulente vient renforcer l obturation du conduit et la macération, augmentant les conditions propices à l évolution de l otite. Une adénopathie prétragienne ou sous angulo-maxillaire est souvent présente. le traitement repose sur l application d antiseptiques et d anti-inflammatoires locaux. Une antibiothérapie par voie générale est souvent nécessaire dans les formes récidivantes pour éviter le passage à la chronicité. 8

9 L otite externe mycosique Longtemps asymptomatique, elle sera en général soupçonnée sur la résistance ou l aggravation d une otite externe, étiquetée à priori bactérienne, et traitée comme telle. l otoscopie retrouve des filaments grisâtres (en cas d aspergillus) ou un enduit blanc crémeux (en cas de candida) au niveau du conduit. l examen mycologique confirme le diagnostic. le traitement repose sur le poudrage ou l application locale d une éponge imbibée de gouttes antimycosiques Le furoncle du CAE C est une infection du follicule pilo-sébacée. Il débute par une sensation de tension augmentée par la mastication puis assez rapidement suivie par une douleur vive irradiée à la tempe empêchant le sommeil et gênant l alimentation. Le furoncle obture généralement la totalité du conduit. Le traitement doit proscrire toute manœuvre locale et repose sur les antibiotiques locaux et généraux à visée antistaphylococcique L otite externe récidivante Elle survient le plus souvent sur un eczéma sous-jacent. Il faut systématiquement rechercher un corps étranger, une otomycose ou une fistule de la première fente (association à une tuméfaction parotidienne). Ceci explique la nécessité de revoir le patient en dehors des poussées infectieuses pour pouvoir examiner son conduit et son tympan L otite externe «maligne» ou nécrosante C est une forme gravissime, rare. les défenses immunitaires du patient sont souvent diminuées (diabète mal équilibré, leucémie, SIDA, dénutrition, chimiothérapie, corticothérapie au long cours). l atteinte cutanée déborde rapidement le CAE, pour détruisant le cartilage, attaquant la glande parotide, le nerf facial, la mastoïde, pour atteindre la base du crâne. au stade avancé d ostéomyélite de la base du crâne, des paralysies des paires crâniennes apparaissent ( paralysie faciale, IX, X,XI, IV, V, VI). 3. Otites moyennes aiguës L otite moyenne aiguë (OMA) est une des infections communautaires les plus fréquentes et un important motif de consultation (8 à 13 % des consultations pédiatriques). Du fait de cette fréquence et de son polymorphisme clinique (l otalgie et la fièvre sont loin d être constantes), l examen otoscopique doit être systématique. La précision du diagnostic d OMA permet d éviter l inflation thérapeutique. L OMA authentifiée doit être traitée par antibiothérapie. La microbiologie de l OMA évolue rapidement, du fait des résistances bactériennes Facteurs favorisants La crèche et tout vie précoce en collectivité dans un habitat urbain, le tabagisme passif, l existence dans la famille d antécédents d otites récidivantes, 9

10 l absence d allaitement maternel, la précarité des conditions de vie et d hygiène (promiscuité, humidité, carence de soins, ) les saisons automne-hiver (fréquence des infections virales et bactériennes des voies aériennes supérieures) la récurrence des épisodes d OMA est associée à la précocité du premier épisode Epidémiologie bactérienne L OMA est habituellement d origine bactérienne, au moins aux stades de collection et de perforation spontanée, mais le rôle des virus ne peut pas être écartée Les micro-organismes Les micro-organismes responsables de l OMA sont ceux qui sont présents dans le cavum de l enfant. C est en effet au niveau du rhino-pharynx, rapidement colonisé, après la naissance, par ces micro-organismes que l oreille va puiser, par la voie de la trompe d Eustache, une ou plusieurs d entre eux. Les principaux germes isolés par paracentèse sont en France : Haemophilus influenzae (40 % des prélèvements positifs) : il est résistant à l amoxicilline par production de bêtalactamases dans environ 35 % des cas, mais avec une prévalence régionale très variable puisqu elle peut atteindre 60 % dans les départements situés dans le nord de la France. Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque (30 %) : l émergence de souche de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline a constitué l événement épidémiologique majeur dans l OMA au début de la décennie 90. Des facteurs de risque sont reconnus vis à vis du pneumocoque de sensibilité diminué : o âge inférieur à 18 mois, o vie en collectivité dans un habitat urbain, o et/ou administration d antibiotiques dans les trois mois précédents. Moraxella catarrhalis (15 %). L antibiothérapie probabiliste doit garder à l esprit le caractère dynamique des résistances aux antibiotiques, qui est un phénomène évoluant assez rapidement, selon des mobiles qui restent à ce jour méconnues. La consommation excessive des antibiotiques serait un facteur mis en cause dans la résistance du pneumocoque Deux corrélations bacterio-cliniques Sont connues où l espèce bactérienne impliquée dans l OMA peut influencer la symptomatologie clinique et le pronostic. le syndrome otite-conjonctivite évoque une infection à H. influenzae, éventuellement sécréteur de bêtalactamases. La conjonctivite est souvent au premier au plan, et les enfants n ont ni fièvre, ni otalgie dans la moitié des cas. les otites fébriles (> 38,5 ) et douloureuses correspondent, dans environ 50 % des cas, à une infection à S. pneumoniae Diagnostic Les circonstances de découverte de l OMA S inscrivent au cours ou au décours d une infection des voies aériennes supérieures, habituellement une rhinopharyngite [cf rhinopharyngite]. Les signes d appel sont spécifiques chez l enfant, variées et trompeuses chez le nourrisson, et généralement sévères chez le nouveau-né. 10

11 Chez l enfant Faculté de Médecine de Marseille Le diagnostic est évoqué devant : une otalgie vive ou lancinante, pulsatile, à prédominance nocturne et cause d insomnies, une fièvre est de degré variable, une hypoacousie, quand l enfant peut l exprimer, des signes digestifs beaucoup plus rares que chez le nourrisson Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois La fréquence des OMA est probablement sous-évaluée du fait de la pauvreté des signes d appel et de la difficulté diagnostique otoscopique à cet âge. Les signes d appel sont peu spécifiques : aussi bien digestifs que respiratoires, des troubles du comportement à type de torpeur et/ou d irritabilité, une modification du sommeil. parfois, il s agit d un état infectieux sévère avec un tableau bruyant, marqué par des troubles thermiques et une altération profonde de l état général, traduisant l allure septicémique que peut prendre l OMA chez le jeune nourrisson. Quel que soit l âge, le diagnostic d une OMA peut se faire à l occasion de complications [cf. infra] qui surviennent au décours d une OMA négligée ou traitée de façon inadéquate L otoscopie Doit s effectuer dans les meilleures conditions matérielles possibles, après nettoyage soigneux du CAE, le nourrisson étant correctement maintenu. L utilisation d un otoscope à fibre optique permet une bonne visibilité du tympan. Trois grands aspects inflammatoires sont classiquement reconnus dans l OMA : l otite congestive est caractérisée par un tympan initialement rosé avec une dilatation des vaisseaux du manche du marteau et de la membrane tympanique adjacente. l OMA collectée présente successivement deux aspects. Le tympan est d abord infiltré, rouge lie de vin avec difficulté de vision des reliefs ossiculaires et disparition du triangle lumineux ; le deuxième aspect est celui d un tympan bombé, ombiliqué sur la spatule du manche du marteau. l OMA perforée se traduit par l apparition d une otorrhée muco-purulente témoignant de la rupture du tympan. Cette perforation peut être punctiforme et siéger au sommet d une déformation en «pie de vache» du tympan, mais elle peut être aussi linéaire, irrégulière, siégeant dans le quadrant postéro-supérieur Traitement L antibiothérapie de principe de toutes les OMA Surtout chez l enfant de moins de 2 ans, est admise dans la plupart des pays médicalisés. L objectif du traitement est d obtenir la guérison en évitant les complications mastoïdiennes et méningo-encéphaliques Le choix de l antibiothérapie probabiliste Il doit se fonder sur la recherche de corrélations bactério-cliniques et sur la reconnaissance de facteurs de risque vis à vis d un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline [cf. supra] si des facteurs de risque existent, il faut préférer en premier intention, l un des trois antibiotiques per os encore efficace sur les pneumocoques de sensibilité intermédiaire, c est-à-dire l association amoxicilline-acide clavulanique (40 à 80 mg /kg/j en trois prises, selon l âge), le céfuroxime axétil (30 mg /kg/j en deux prises), le cefpodoxime proxétil (8 11

12 mg/kg/j en deux prises). Ces choix ont l avantage d être également efficaces vis-à-vis d un éventuel Haemophilus producteur de bêtalactamases. s il n existe pas de facteurs de risque d OMA à pneumocoque de sensibilité diminuée, le choix de l antibiothérapie est ouvert. Les trois produits déjà cités viennent ici en concurrence avec d autres possibilités qui sont : le céfixime (8 mg/kg/j en deux prises), les céphalosporines de première génération (25 à50 mg/kg/j en trois prises) et l association erythromycine-sulfafurazole (50 mg/kg/j en trois prises). Equivalences des antibiotiques utilisés (pour information) principe actif (famille) : dénomination amoxicilline (pénicillline): Clamoxyl amoxicilline-acide clavulanique (pénicillline) : Augmentin, Ciblor cefadroxil (C1G) : Oracéfal cefixime (C3G): Oroken cefotaxime (C3G) : Claforan cefpodoxime (C3G): Orelox, ceftriaxone (C3G) : Rocéphine céfuroxime axétil (C2G): Zinnat érythromycine-sulfafurazole (macrolide-sulfamide): Pédiazole (C1-2-3G : céphalosporine de 1 ére, 2 éme ou 3 éme génération) La durée de prescription de l OMA Est empiriquement fixée à 8-10 jours avec une évaluation de l enfant entre la 48 et 72 e heure. Si tout va bien, le traitement sera poursuivi. Si l on se trouve en situation d échec clinique (persistance d un bombement tympanique ou survenue d une perforation spontanée avec otorrhée purulente +/- associée à une dégradation de l état général), il faut réévaluer le traitement, à partir d un prélèvement à visée bactériologique, soit par aspiration de l otorrhée, soit en pratiquant une paracentèse. Si le contexte est évocateur de l implication d un pneumocoque de sensibilité diminué et que l on préfère ne pas attendre les résultats de laboratoire, deux attitudes sont possibles : soit l amoxicilline (150 mg/kg/j en trois prises), soit le ceftriaxone (50mg/kg/j pendant trois jours par voie IM) ou le céfotaxime (100mg/kg/j par voie IV). Arbre décisionnel thérapeutique dans l OMA chez l enfant de plus de 3 mois 12

13 Indications de la paracentèse OMA hypéralgique OMA très fébrile résistante aux antipyrétiques Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique : évolution anormale ou compliquée otites récidivantes ou traînantes terrain particulier (nourrisson de moins de trois mois, déficit immunitaire) altération de l état général Le traitement préventif des récidives Il justifie la prise en compte des facteurs favorisants : des mesures d hygiènes avec en premier lieu le lavage des fosses nasales au sérum physiologique et emploi du mouche bébé en attendant l apprentissage d un mouchage efficace, et la prise de conscience des parents d un tabagisme passif ; le retrait de la crèche, s il est possible, est souvent bénéfique. la supplémentation en fer doit être envisagée, si l hémoglobine est inférieure à 12g et si la férritine est inférieure à 40 mg/ml. la vaccination anti Haemopilus permet de diminuer l incidence de l OMA au cours des épidémies virales à Haemopilus L adénoïdectomie A une efficacité liée tant au volume des végétations adénoïdes, qu à la suppression du réservoir bactérien qu elles constituent. En cas d échec de toutes ces mesures (plus de 4 à 5 épisodes d OMA par an), la mise en place d un aérateur transtympanique doit être proposée Particularites évolutives Otite récidivante La notion d otite récidivante est définie au-delà de 4 épisodes par hiver. Parler d otite récidivante présuppose un retour à la normale du tympan entre chaque épisode aigu, donc d avoir vérifier l état tympanique d un enfant au décours d une OMA. des facteurs favorisants doivent être recherchés [cf. supra] : o une hypertrophie des végétations adénoïdes (ronflement, obstruction nasale), o une carence martiale, o une allergie, o un reflux gastro-oesophagien. la correction de ces facteurs prédisposants, ainsi que le traitement d une éventuelle OSM, permettent le plus souvent une résolution des récidives Otite traînante Elle se définit comme la prolongation d un même épisode otitique au-delà de 3 semaines malgré un ou plusieurs traitements antibiotiques à priori adaptés. Il n y a donc jamais de retour du tympan à la normale aux différentes consultations. Ce type d otites montre les limites de l antibiothérapie probabiliste. L identification du germe responsable devient primordiale. 13

14 3.6. Complications Faculté de Médecine de Marseille Depuis l utilisation des antibiotiques, le taux des complications des OMA s est réduit. L introduction de la vaccination anti-haemophilus a également permis de réduire considérablement les méningites otogènes du nourrisson. Le pneumocoque reste le principal pourvoyeur des complications des OMA. Par ordre de fréquence, on retrouve Paralysie faciale Elle peut survenir aussi bien lors d une OMA simple que lors d une mastoïdite subaiguë ou aiguë. Cliniquement, la paralysie s installe brutalement, elle est généralement complète. Son pronostic est excellent et est directement corrélé à l évolution de l otite. Il est impératif comme lors de toute complication d effectuer une paracentèse pour examen bactériologique Méningite Elle concerne surtout les nourrissons de moins d un an, et le pneumocoque est le premier pathogène responsable Mastoïdite La forme subaiguë Elle est, actuellement, la forme la plus fréquente : le tympan est très épaissi, infiltré, avec très fréquemment un bombement postérosupérieur ; une otorrhée qui n est présente que dans un cas sur deux. les signes généraux sont variables, la fièvre est inconstante, les signes digestifs sont à type de diarrhée; un bon élément clinique est l étude de la courbe du poids montrant une stagnation voire une régression. l examen tomodensitométrique doit être pratiquée dans ces cas, non pas pour le diagnostic de mastoïdite, mais pour rechercher des complications intracrâniennes qui peuvent être latentes. les germes en cause sont les mêmes que lors des OMA mais avec une répartition différente (forte prévalence du pneumocoque et du Pseudomonas aeruginosa) La forme aiguë Elle représente une complication redoutable : l extériorisation de l infection correspond à une fistulisation de l os mastoïdien ; elle est le plus souvent rétro-auriculaire complant le sillon et déjetant le pavillon vers l avant. D autres extériorisations temporo-zygomatique, latéropharyngée ou à la pointe de la mastoïde sont parfois retrouvées. l aspect otoscopique «en pis de vache» est très évocateur. l incidence des complications ménigo-encéphaliques lors des mastoïdites est de l ordre de 10%, ce qui motive facilement le recours à un examen tomodensitométrique. une mastoïdectomie est effectuée, après 24 à 48 heures d antibiothérapie par voie générale. le traitement médical peut suffire lorsqu il n y a pas de collection sous-périostée, mais une simple rougeur cutanée (périostite) Les autres complications intracrâniennes Les autres complications intracrâniennes (abcès, thrombophlébite ) sont devenues exceptionnelles. 14

15 4. Otites séromuqueuses Faculté de Médecine de Marseille L otite séromuqueuse (OSM) est définie par l existence d un épanchement sans symptôme d inflammation aiguë, au sein des cavités de l oreille moyenne. Il peut revêtir tous les intermédiaires, de l épanchement de viscosité légère et de transparence claire, à l épanchement de viscosité épaisse et d aspect trouble Facteurs favorisants L examen clinique doit tenter d évaluer une cause, ou tout au moins des facteurs favorisants, à cette OSM. Une division vélaire ou vélopalatine doit être recherchée, même dans sa forme sousmuqueuse, voire une luette bifide. Chez ces enfants, même lorsque la fente a été fermée chirurgicalement, l otite apparaît souvent très tôt et peut se prolonger fort longtemps. Une tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome ), de la fosse infra-temporale ou de l apex pétreux doit être évoquée à tout âge, car l OSM peut en être un mode de révélation, par envahissement de la trompe d Eustache et du cavum. L OSM y est très souvent unilatérale. C est insister sur l exploration de ces régions (clinique par une fibroscopie nasopharyngée, et radiologique, si nécessaire, par un examen tomodensitométrique ou une imagerie par résonance magnétique). Tout doute doit conduire à la pratique d une biopsie muqueuse qui pourra aussi révéler une maladie de système débutant comme une connectivite. Le rôle de l hypertrophie adénoïdienne chez l enfant est controversé, celle-ci interviendrait par le biais de l infection La recherche d autres facteurs de dysperméabilité nasale comme une malformation cranio-faciale, l hypertrophie des cornets ou la déviation septale doit compléter l examen ORL. Enfin, un écoulement de liquide céphalorachidien dans la caisse du tympan, d étiologie post- traumatique ou malformative, peut simuler en tout point une OSM Notions épidémiologiques l OSM est une pathologie très fréquente, touchant près de 50% des enfants, l âge moyen est de 5 ans, elle est bilatérale dans 85% des cas, la durée moyenne d une OSM est de 3 mois, la récupération spontanée est rare quand l OSM a duré plus de 3 mois, 6% des enfants ont une OSM traînante, toute OSM traînante doit faire craindre l évolution vers une otite chronique Diagnostic L OSM est une affection protéiforme caractérisée par une évolution fluctuante et par une extraordinaire latence qui peut la rendre totalement asymptomatique Circonstances de découverte L hypoacousie est le mode de révélation habituel. L enfant augmente le volume sonore de la télévision ou de la radio, ne répond pas quand on l appelle, entend mal au téléphone, confond certains phonèmes et paraît même distrait à l école. 15

16 Un discret retard de langage doit être recherché. L hypoacousie est le plus souvent bilatérale ; on estime qu une hypoacousie bilatérale supérieure à 30 décibels peut entraîner des conséquences dommageables sur le développement du langage et les acquisitions scolaires de l enfant. En dessous de ce seuil ou en cas d hypoacousie unilatérale, il n existe pas de conséquence fâcheuse L otalgie a plusieurs formes d expression Fugace, durant quelques minutes ou quelques heures, elle accompagne très souvent les épisodes de rhino-pharyngites. Sous la forme de «blocages ou tensions auriculaires», elle réveille l enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément La découverte peut être fortuite entre des épisodes d OMA. Ce tableau est très particulier au nourrisson, mais pour porter le diagnostic d otite séreuse sousjacente, il est indispensable d examiner le tympan de l enfant en dehors de l épisode d OMA Parmi les autres symptômes les grands enfants et les adultes signalent une sensation d oreille pleine, de bruit étouffé, de blocage, de liquide changeant de place et de vertige L otoscopie L otoscopie montre un tympan pratiquement toujours modifié Il est parfois considéré comme normal lors d un examen rapide et sans grossissement, mais l examen au microscope ou à l optique montrera toujours une anomalie. Les modifications portent sur sa couleur, sa texture et sa mobilité : La perte de semi-transparence avec un aspect plus épais, comme oedématié, est le plus habituel. Les reliefs restent cependant bien visibles, à la différence de ce que l on observe dans les OMA collectées. Il existe des vaisseaux radiés à la périphérie de la membrane tympanique, dans la région adjacente au CAE. L observation d un tympan bleu est le témoin d une longue évolution de l OSM (constitution, dans les cavités de l oreille moyenne, de granulomes de cholestérine où s accumulent des dépôts d hémosidérine responsables de la couleur si particulière de l épanchement). Lorsque le tympan a encore gardé sa transparence, un ou plusieurs niveaux liquides ou des bulles au sein même du liquide peuvent être spontanément visibles Un tympan d aspect très aminci rétracté voire atrophique, correspond aussi à une évolution ancienne. La rétraction peut occuper toute la membrane ou siéger dans sa partie postérosupérieure. Cette situation, qui peut être un état séquellaire, peut aussi précéder le stade de la poche de rétraction et évoluer vers les complications que sont l otite atélectasique et le cholestéatome. 16

17 La diminution de mobilité du tympan au spéculum pneumatique, signifie que du liquide est présent dans la caisse de l oreille moyenne L examen audiométrique L examen audiométrique confirme le diagnostic et évalue l importance de la perte auditive Audiométrie tonale La surdité de transmission est de 27 décibels en moyenne sur les fréquences conversationnelles. Chez le jeune enfant, pourtant le plus exposé à OSM, il n est pas possible de faire un examen audiométrique aussi précis, au casque, à oreilles séparées, avec étude des seuils en conduction aérienne et osseuse. Un bon élément de présomption sera donné lors de la réalisation d un réflexe d orientation conditionné ou d un ciné-show, par l existence d une courbe ascendante des graves vers les aigus. N oublions pas qu une OSM peut venir aggraver une surdité de perception préexistante et que, dans ce cas son traitement facilitera toujours la réhabilitation de la surdité Tympanométrie Elle complète l examen audiométrique pour confirmer l existence d un contenu liquidien dans la caisse du tympan et rapporter le déficit auditif à cette cause. La courbe A correspond à un tracé normal. Elle a une forme en «toit de pagode», une amplitude de 4 à 10 unités relatives et se situe entre 200 et +200 mm d eau. La courbe B correspond à un tracé plat par diminution importante de la mobilité tympanique. Elle caractérise un OSM, ou un tympan totalement rétracté. Courbes de tympanométrie La courbe C correspond à une dépression importante dans l oreille moyenne au-delà de 100 mm d eau. L amplitude du pic est variable. Cet aspect est compatible avec un dysfonctionnement 4.4. Traitements L arsenal médico-chirurgical est étendu, ce qui explique qui y ait de nombreuses controverses sur les indications de ces traitements. 17

18 Traitements médicaux L antibiothérapie Le liquide d épanchement de l OSM contient des bactéries identiques de celle des otites moyennes aiguës avec présence de Streptococcus pneumoniae et d Haemophilus influenzae. Les principaux antibiotiques utilisables sont amoxicilline-acide clavulanique (80mg/kg/j en trois prises), cefpodoxime (8mg/kg/j en deux prises), cefuroxime-axetil (30mg/kg/j en 2 prises), et en cas d allergie aux β-lactamines, érythromycine-sulfafurazole (50 mg/kg/j en trois prises) [pour les équivalences des antibiotiques utilisés, cf. OMA]. La durée du traitement antibiotique, la plus communément admise, est de 10 jours Les anti-inflammatoires : seuls les anti-inflammatoires stéroïdiens sont temporairement efficaces, les AINS seraient plutôt néfastes Les anti-histaminiques Les anti-histaminiques ne sont à prescrire qu en cas de manifestations allergiques prouvées Les mucorégulateurs Les mucorégulateurs n ont pas de rôle démontré Les traitements mécaniques Les méthodes d insufflation tubaire : essentiellement pratiquées en cures thermales, elles proposent de maintenir une ventilation efficace de l oreille moyenne par l intermédiaire de l apprentissage de la manœuvre de Valsalva ou de ses équivalents. Elles nécessitent une coopération active des enfants, possible à obtenir après l âge de 3 ans. La kinésithérapie tubaire : fréquemment utilisée en cures thermales, elle est destinée à lutter contre la dysperméabilité tubaire, mais elle relève d une technique difficilement applicable chez le jeune enfant. Cette technique associe des exercices linguaux, vélaires et mandibulaires réalisés bouche ouverte et fermée. Elle permet aussi de comprendre le rôle néfaste du reniflement qui, par un phénomène inverse à celui de la kinésithérapie tubaire, entretient la dépression tympanique La crénothérapie Elle est indiquée lorsque les traitements conventionnels tardent à donner des résultats, en particulier après mise en place répétée d aérateurs transtympaniques. Elle consiste à éradiquer tous les foyers infectieux de voisinage, adénoïdiens et sinusiens, à traiter le dysfonctionnement tubaire ainsi que l ensemble des muqueuses naso-sinuso-tubaires et le terrain Traitements chirurgicaux Les aérateurs transtympaniques (ATT) Sont de petits tubes de silicone ou de téflon placés, sous anesthésie générale, dans l épaisseur de la membrane tympanique à sa partie antérosupérieure. Leur rôle est de permettre une aération permanente des cavités de l oreille moyenne, réalisant un «court-circuit» entre le conduit et la caisse du tympan. 18

19 Notions à connaître concernant les ATT Sont aussi appelés «yoyo» ou «diabolo» Se placent sous anesthésie locale ou générale en fonction de l âge et de l angoisse du patient La voie d abord est celle du CAE (celle du spéculum) Leur «durée de vie» est de 6 à 9 mois La baignade est contre indiquée Les complications les plus fréquentes sont : l otorrhée purulente due au staphylocoque doré ou au bacille pyocyanique, l obstruction de l ATT par du cérumen ou un caillot de sang, l otorragie due au développement d un polype sur les bords de la perforation, la perforation résiduelle (2 à 10% des cas) L adénoïdectomie Est l ablation, au moyen d une curette, des végétations adénoïdes situées sur les parois supérieure et postérieure du cavum, ainsi qu autour de l orifice des trompes d Eustache ; elle agit par une levée de l obstruction mécanique des trompes d Eustache et par éradication de réservoir bactérien La mastoïdectomie Est indiquée lorsqu une mastoïdite subaiguë, résistante à une antibiothérapie parentérale, vient compliquer une OSM sous-jacente Indications thérapeutiques Elles doivent tenir compte de la gêne de l enfant, son âge, l importance de l hypoacousie, la répétition des surinfections, la souffrance tympanique, et les risques d un geste chirurgical comme la labyrinthisation ou l otorrhée sur ATT Les indications d un ATT (Références Médicales Opposables) Doivent être posées après s être assuré que l OSM persistait depuis au moins 3 mois et qu elle résistait à un traitement médical (antibio-corticoïde). Ce sont : une surdité de transmission supérieure à 30 décibels avec retard de langage, une surdité de perception sous-jacente, des épisodes de surinfection répétés (plus de 5 à 6 épisodes d OMA par hiver) une rétraction tympanique La surveillance Est requise pour les autres formes d OSM, qui, par leur pronostic plus favorable, guérissent spontanément dans 85 % des cas, sans séquelle, surtout chez le jeune enfant. Ce sont : l OSM unilatérale (après s être assuré de l absence de tumeur), une perte inférieure à 25 décibels sans aucun trouble du langage. l OSM découverte en période estivale Formes évolutives L OSM est la plaque tournante de tous les processus d otite chronique. Toute OSM traînant après l âge de 7 ans doit faire craindre l évolution vers une otite chronique : la surveillance otologique de cet enfant doit être systématique et rigoureuse [cf. otite chronique]. 19

20 5. Otites chroniques Il n existe pas une otite chronique mais des otites chroniques dont le seul point commun est l existence d un processus inflammatoire de la muqueuse des cavités de l oreille moyenne, évoluant depuis plus de trois mois. La pathogénie de ces otites chroniques est complexe, multifactorielle. Les principaux facteurs identifiés, à ce jour, sont tubaires, bactériologiques, histologiques, immunologiques, biochimiques et anatomiques. L OSM est considérée comme la plaque tournante de tous les processus d otite chronique et porte en elle le potentiel susceptible de conduire aux autres formes cliniques. Tableau sur la filiation des différentes formes d otite chronique à partir de l OSM Toute otite chronique doit faire redouter la présence d un cholestéatome qui en représente la forme la plus grave Otite chronique à tympan ouvert L inflammation et la dépression chronique dans la caisse du tympan vont aboutir à la perforation de la membrane tympanique l otite muqueuse à tympan ouvert Est définie par une inflammation chronique de la muqueuse revêtant les cavités de l oreille moyenne Cliniquement L otorrhée est le symptôme majeur.au début minime, filante, inodore, elle peut devenir purulente, abondante, voire fétide, à l occasion d infections rhinosinusiennes ou de baignades L otoscopie Montre une perforation tympanique non marginale, de taille variable, de siège antérieur ou central. Vue au travers de la perforation, la muqueuse apparaît épaissie, œdémateuse et luisante L audiométrie Révèle une surdité de transmission entre 20 à 40 décibels. Le reste de l examen ORL recherche d autres signes d atteinte de la muqueuse des voies respiratoires (sinusite ou rhinite chronique). 20