Améliorer le bon usage des antibiotiques :

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1 4 ème réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de santé de Haute-Normandie Améliorer le bon usage des antibiotiques : outils existants François CARON Infectiologie 1

2 Pour bien prescrire les antibiotiques, il suffit de lire très attentivement la rubrique «indications» du Vidal A. Vrai B. Faux 2

3 VIDAL 2013 Médicaments AXÉPIM céfépime DC INDICATIONS. Chez l adulte : infections urinaires compliquées ou non compliquées Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l utilisation appropriée des antibactériens. DC POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Type d'infections Dose unitaire/voie Fréquence d'administration Pyélonéphrites non compliquées 1 g IV ou IM 2 fois par jour 3

4 Référentiels Ouvrage : E. Pilly 2012 Guide de poche : POPI 2012 Web : 4

5 Manon, 6 ans, aucun antécédent notable Angine vésiculeuse depuis la veille au soir Que recommandez-vous? A. amoxicilline B. azithromycine C. TDR, et antibiotique selon résultat D. Autre réponse 5

6 La clinique reste un très bon outil de non prescription antibiotique Tableaux «pathognomoniques» : - angine vésiculeuse = herpes ou herpangine - syndrome grippal sans élément (anamnèse/examen clinique) en faveur d une surinfection = virus Situations cliniques peu ou pas associées à une étiologie bactérienne et/ou sans risque d évolution rapidement défavorable - cf recommandations, notamment ANSM 6

7 Situations ne relevant pas d une antibiothérapie Pathologies (les plus fréquentes en pratique courante) Situations où les antibiotiques NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD HUI INFECTIONS RESPIRATOIRES Rhinopharyngites aiguës Chez l adulte et chez l enfant, car ils n accélèrent pas la guérison et ne préviennent pas la survenue de complications Angines aiguës érythémateuses ou érythématopultacées bêta-hémolytique du groupe A est Si le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque négatif Otites moyennes aiguës Otite purulente (otalgie, hypoacousie, fièvre, inflammation tympanique, épanchement rétrotympanique extériorisé ou non) Otite congestive (congestion, reliefs normaux sans bombement, début rhinopharyngite) Otite séromuqueuse (épanchement rétrotympanique, sans inflammation, ni otalgie, ni signes généraux) Chez l enfant, après l âge de 2 ans, sauf en cas de symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) Chez l enfant quel que soit son âge Chez l enfant sauf en cas de persistance des symptômes au-delà de 3 mois Sinusites maxillaires aiguës - Chez l adulte, en cas de symptômes rhinologiques diffus, bilatéraux, d intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique ; - Chez l enfant, en dehors des formes sévères, des formes subaiguës (symptômes > 10 jours), sans tendance à l amélioration 7

8 Situations ne relevant pas d une antibiothérapie Bronchiolites Chez l enfant sans facteur de risques, antibiothérapie inutile en première intention Bronchites aiguës - Chez un enfant sans facteur de risques ; - Chez un adulte sain, sans pathologie respiratoire chronique ou sans co-morbidité Exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Chez l adulte, le diagnostic de BPCO repose sur des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) effectuées en dehors de tout épisode d exacerbations chez des sujets à risque de BPCO (tabac) et/ou devant une symptomatologie chronique (toux, exacerbation, dyspnée) et/ou devant des épisodes de bronchite aiguë à répétition Devant une exacerbation chez un patient «BPCO», dont l état en dehors de toute exacerbation est : - une absence de dyspnée ou un VEMS > 50 % aux EFR, - une dyspnée d effort ou un VEMS < 50 % aux EFR, si l expectoration n est pas franchement purulente verdâtre 8

9 Situations ne relevant pas d une antibiothérapie INFECTIONS URINAIRES Colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique = situations de portage (présence de bactéries détectées à l examen cytobactériologique des urines sans que celles-ci ne génèrent de manifestations cliniques) Chez l adulte, en dehors de la grossesse 9

10 Haut-normand de 33 ans Aucun antécédent notable ; jamais d hospitalisation Impétiginisation d un eczéma Dans l hypothèse d un S. aureus, quel risque de résistance à l oxacilline anticipez-vous? A. 0 % B. 2 % C. 5 % D. 7 % E. 10 % 10

11 Haut-normand de 33 ans DID sévère ; multiples hospitalisations Impétiginisation d un eczéma Dans l hypothèse d un streptocoque A, quel risque de résistance à l amoxicilline anticipez-vous? A. 0 % B. 2 % C. 5 % D. 10 % E. 20 % 11

12 La clinique reste un très bon outil d anticipation de l antibiorésistance Tableaux pathognomoniques + Données des observatoires - érysipèle/pied d athlète = streptocoque A 0 % de R à péni G/amox partout dans le Monde - furoncle/anthrax = S. aureus En France : 0 % de méti-r pour les infections de «vraie ville» 30 % de méti-r pour les infections liées aux soins - impétiginisation d eczéma = strepto A ou strepto B 12

13 En France, toutes les bactéries communautaires usuelles ont connu ces quinze dernières années une augmentation du risque des résistances : A. Vrai B. Faux 13

14 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) en établissement de santé en France 2001 : 50 % 2013 : 30 % 14

15 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) en établissement de santé en France 2001 : 50 % 2013 : 30 % 15

16 Pneumocoques sensibles à la pénicilline G en France 2001 : 50 % 2009 : 80 % 16

17 Pneumocoques sensibles à la pénicilline G en France 2001 : 50 % 2009 : 80 % 17

18 Zithromax et angine de l enfant/adolescent : Quel examen complémentaire doit précéder le traitement? A. Aucun B. Un test de diagnostic rapide (TDR) type Strepto-test C. Un prélèvement de gorge au laboratoire pour culture et identification D. Un prélèvement de gorge au laboratoire pour culture, identification et antibiogramme 18

19 Afssaps

20 Jeune fille de 16 ans Angine rouge Pas de TDR disponible (oubli de la demande de renouvellement du coffret ) Jadis deux cures d amoxicilline, très bien tolérées De façon pragmatique, plutôt que de faire revenir ou de demander un examen microbiologique, il est raisonnable de prescrire une cure d amoxicilline A. Oui B. Non 20

21 MNI = Angine pseudo membraneuse ou angine rouge 90 % de rash à l amoxicilline 21

22 15 janvier 2013 Homme de 67 ans, coronarien, DNID Hospitalisé pour fièvre à 39.3 C et dyspnée A l examen : - FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0 - râles sous-crépitants des deux bases - injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx - EVA : 5 (myalgies diffuses) CAT? 22

23 Antibiothérapie chez l adulte Figure 6 : Fréquence des principales infections traitées par antibiotiques chez l adulte : évolution 1980/ /1992 (sur une durée de 3 mois) (1) D après rapport Afssaps [ANSM]

24 Bronchites aiguës - non infectieuses - infectieuses 90 % virales influenza, rhino, corona, adéno, VRS 10 % bactériennes M. pneumoniae C. pneumoniae B. pertusis D après Walsh in Mandell

25 EA BPCO Contexte Etiologie bactérienne EA mineure sans comorbidité sans ATB dans les 3 mois peu fréquente (< 3/an) EA modérée ou avec comorbidité ou avec ATB dans les 3 mois ou fréquente ( 3/an) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. Pneumoniae Idem + PSDBL entérobactéries (K. p, E. coli, enterobacter ) distinguo colonisation/infection difficile à établir EA sévère avec hospitalisation récente ou > 4 cures ATB/an ou colonisation P. aeruginosa antérieure Idem + P. aeruginosa D après Punturieri in Mandell

26 Microbiologie des pneumopathies communautaires Bactéries S. pneumoniae H. influenzae S. aureus BGN autres Atypiques Legionella Mycoplasma Chlamydiae Virus Inhalation Non diagnostiqué Données de la littérature (%) D après Gorbach

27 Viroses respiratoires Fréquentes, même chez l adulte l hospitalisé pour infection respiratoire basse Dominantes en période épidémique Le plus souvent, diagnostic d exclusion ; d où : - surconsommation antibiotique (= difficile d exclure une infection bactérienne) - risque d isolement respiratoire déficient = épidémie nosocomiale soignants/soignés Evoluer vers davantage de diagnostic positif ES pouvant être moteur 27

28 Diagnostic microbiologique de la grippe Sérologie = à oublier Prélèvement nasal = à privilégier - TDR : sensibilité % - IF : sensibilité > 60 % diagnostics multiples (grippe, VRS, adéno ) - PCR : sensibilité 100 % soit spécifique (grippe), soit «multiplex» 28

29 Pour le diagnostic d une infection urinaire, la bandelette doit être positive à la fois pour les leucocytes ET les nitrites A. Oui B. Non 29

30 Devant une symptomatologie de cystite chez une femme jeune, la principale cause de bandelette urinaire négative pour les nitrites est : A. Une infection à Staphylococcus saprophyticus B. Une infection à Escherichia coli C. Un soignant impatient 30

31 Bandelettes urinaires BU positive = leucocytes ou nitrites leucocytes = inflammation nitrites = nitrites = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES ). pas de bactérie. bactérie autre qu entérobactérie : Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas. entérobactérie, mais à faible densité (< 10 4 ufc/ml) BU négative = leucocytes et nitrites 31

32 Bandelettes urinaires Chez la femme = haute valeur prédictive négative BU bien faite négative (leucocytes et nitrites ) = très faible probabilité d IU = rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme = haute valeur prédictive positive BU bien faite positive (leucocytes ou nitrites ) = très forte probabilité d IU à confirmer par ECBU (espèce et antibiogramme indispensables) BU bien faite négative = n exclut pas le diagnostic d IU masculine 32

33 «Echange boites d antibiotiques contre outils diagnostiques» Les flores reconnaissantes 33