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1 IDENTIFICATION DES PARENTS RENSEIGNEMENTS SUR LE PÈRE Nom du père : Numéro d assurance sociale : Adresse : Ville : Code Postal : - Autre : ( ) - Adresse courriel : RENSEIGNEMENTS SUR LA MÈRE Nom de la mère : Numéro d assurance sociale : Adresse : Ville : Code Postal : - Autre : ( ) - Adresse courriel : * Le numéro d assurance social DU PARENT AU NOM DE QUI ON ÉMET LE REÇU est obligatoire afin de remettre le relevé 24. PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE Nom et prénom : Lien avec l enfant : Autre : ( ) - Autre : ( ) - CONTRAT LIANT LA CORPORATION POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L ÎLE SAINT-QUENTIN ET LE CLIENT LA CORPORATION S ENGAGE À 1. Prendre l enfant sous sa responsabilité à partir du moment où il a été inscrit par son accompagnateur sur la fiche de prise de présences. 2. Donner un repas complet par jour à l enfant. 3. Assurer la présence d un animateur auprès de l enfant, d une façon continuelle et ce, à partir de l arrivée de l enfant jusqu au moment du départ de celui-ci. LE PARENT S ENGAGE À 1. Amener l enfant en personne à la Rosalie et à signer la fiche de prise de présences. 2. Venir chercher l enfant en personne à la Rosalie et à signer la fiche de prise de départ. 3. Le service de garde ouvre à 7 h 15 et ferme à 17h30. Un montant de 2,00 $ est exigé pour chaque minute de retard. (Heure basée sur l horloge de la Rosalie) 4. Payer la totalité du montant inscrit au contrat. 5. Ne pas annuler de semaine de camps, sauf sur billet du médecin. 6. Pour tout ajout de semaines, celles-ci doivent être faites au maximum mercredi de la semaine précédente. S il y a ajout après le mercredi, une pénalité de 25$ sera appliquée. CONDITIONS GÉNÉRALES 1. La CORPORATION se réserve le droit de mettre fin à ce présent contrat advenant un non respect des règles du code vie. 2. J autorise la Corporation pour le développement du Parc de l île Saint-Quentin à utiliser des photos et vidéos sur lesquels on aperçoit un ou mes enfant(s) à des fins commerciales et promotionnelles. CONFIRMATION D INSCRIPTION Inscription confirmée uniquement sur réception de tous les documents énumérés ci-dessous : 1. Le présent contrat incluant la deuxième page. 2. Un chèque couvrant le montant pour la première semaine de camp. 3. Des chèques postdatés du lundi de la semaine précédent la semaine de participation de votre enfant. Une confirmation d inscription sera envoyée par courriel. J approuve et j ai pris connaissance de ce dit contrat. Les informations inscrites dans le présent document sont véridiques et vérifiables. Signature du parent : Date : RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Approuvé par : Date :

2 IDENTIFICATION DES ENFANTS NOM DU 1 er ENFANT : Prénom : Numéro d assurance maladie : Date d expiration : NOM DU 2 e ENFANT : Prénom : Numéro d assurance maladie : Date d expiration :

3 NOM DU 3 ENFANT : Prénom : e Numéro d assurance maladie : Date d expiration : NOM DU 4 e ENFANT : Prénom : Numéro d assurance maladie : Date d expiration :

4 PERSONNE(S) AUTORISÉE(S) À VENIR CHERCHER MON ENFANT NOM DES OU DE L ENFANT : PRÉNOM NOM LIEN DE PARENTÉ NUMÉRO DE TÉLÉPHONE J autorise la/les personne(s) mentionnée(s) ci-haut à venir chercher mon enfant au camp de jour du Parc de l île Saint-Quentin. Signature du parent

5 INSCRIPTION OFFRE CLÉ EN MAINS TOUT INCLUS! 1e ENFANT 2e ENFANTS ET 3e ENFANTS* Service de garde gratuit Repas et collations santés Les activités les plus originales Prise en charge complète par des animateurs d expérience $ $ / SEMAINE / SEMAINE * Par enfant Vous devez maintenant sélectionner les semaines d inscription de votre (vos) enfant (s) en cochant les semaines appropriées. GRILLE D INSCRIPTION Description 1 enfant er 2 enfant e 3 enfant e Semaines 1 25 juin au 26 juin 2015 *Semaine de 2 jours $ / 65.00$ /00 $ /00 $ /00 $ 2 29 juin au 3 juillet 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 3 6 juillet au 10 juillet 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 4 13 juillet au 17 juillet 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 5 22 juillet au 24 juillet 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 6 27 juillet au 31 juillet 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 7 3 août au 7 août 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 8 10 août au 14 août 2015 /00 $ /00 $ /00 $ 9 17 au 21 août 2015 /00 $ /00 $ /00 $ au 28 août 2015 /00 $ /00 $ /00 $ Sous-total (additionnez les semaines 1 à 10) /00 $ /00 $ /00 $ TOTAL (additionnez les totaux de la ligne ci-dessus) /00 $ MODALITÉS DE PAIEMENT Vous devez fournir avec le présent document un chèque encaissable immédiatement pour la première semaine au camp. Pour les autres semaines, vous devez fournir avec le présent document, des chèques postdatés de la semaine précédant la semaine de participation de votre (vos) enfant (s) au camp de jour. POLITIQUE D ANNULATION Aucun remboursement ne sera accordé sauf sur présentation d un billet médical. Le cas échéant, les frais payés seront remboursés pour les semaines non complétées, à l exception des frais d administration. INSCRIPTION CAMP DE JOUR 2014 Faire parvenir votre formulaire d inscription et votre paiement au Parc de l île Saint-Quentin, Pavillon Richelieu C.P. 956, Trois-Rivières (Québec) G9A 5K2 Téléphone : (819) poste 221 Télécopieur : (819)

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