Du bon usage des antibiotiques. Dr Olivier Rogeaux Infectiologue

Transcription

1 Du bon usage des antibiotiques Dr Olivier Rogeaux Infectiologue

2 Quelle situation?

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5 Pneumocoque : résistance aux macrolides

6 E. coli : résistance aux quinolones

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9 Données épidémiologiques En 2002, 75 millions de prescriptions d antibiotiques par an dont les 3/4 dans les infections respiratoires Prescription saisonnière (octobre-mars) 9 fois sur 10 elle émane d un médecin généraliste Grandfils N. et Sermet C. IRDES Déc. 2004

10 Données épidémiologiques Un maximum de 27% des séances de MG avec au moins une prescription d antibiotiques (hiver 96-97) pour descendre jusqu à 18% (hiver 02-03) Les jeunes enfants (moins de 6 ans) représentent 7.5% de la population et totalisent 21% des antibiotiques prescrits par les MG

11 Guillemot D. Evolution de la consommation d antibiotiques en ville Assurance Maladie Janvier 2007

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14 Origine : la nature antibiotiques

15 Log CFU No ATB 10 6 Macrolide (bacteriostatic) 10 4 Penicilline (slowly bactericide) 10 2 Aminoglycoside (rapid bactericidy) Culture time hour

16 Les résistances bactériennes Naturelle la souche sauvage est naturellement insensible à l antibiotique Acquise la bactérie a acquis un /des mécanismes de résistance

17 L état de bonne santé cellules eukariotes Hôte Pluri cellulaire bactéries flore endo flore exo Jpb JEDI 25/11/06

18 Résistance et consommation antibiotiques

19 Temporal Trends in pneumocoque macrolide resistance and macrolides use, in Spain Total macrolides use Macrolide use (twice a day) Macrolide use (3 times a day) Macrolide use (once a day) Erythromycin resistance Time correlation (macrolides use x rate of MRSP) : r = 0.94, p<.001 Granizo JJ et al. JAC. 2000; 46:

20 Jpb JEDI 25/11/06

21 La résistance est elle réversible? Rôle vaccin Rôle des consommations d antibiotiques

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25 % d enfants porteurs de pneumocoques résistants à la pénicilline selon le statut vaccinal de l enfant et la prise d antibiotiques dans les 3 derniers mois Données de surveillance par ACTIV du portage nasopharyngé du pneumocoque chez les nourrissons (6-24 mois) ayant une otite moyenne aigue (IC 95%= 3,3%-5,1%) (IC 95%= 8,9%-11,7%) (IC 95%= 7,4%-9,9%) (IC 95%= 14,5%-17,9%) Observatoire du portage nasopharyngé Depuis septembre 2001 jusqu à juin 2005, 95 pédiatres ont inclus 2532 patients, la proportion des enfants vaccinés par 7VPnC augmente de 2001 à 2004 : 8,2% avaient reçu au moins 1 dose en 2001, 19,9% en 2002, 61,4% en 2003 et 83,2% en L usage des antibiotiques dans les 3 mois précédant le prélèvement diminue de 2001 à 2004 : 51,8% à 43,1% (p=0,0005). Sur la période de 2001 à 2004, une diminution du portage global, une diminution du portage des sérotypes vaccinaux (sauf 19A) et une augmentation du portage des sérotypes non vaccinaux ont été observées ; Il a existé de plus en France une démarche nationale concomitante aboutissant à une diminution de la consommation d antibiotiques entre et Calendrier vaccinal Avis du Conseil Supérieur d'hygiène Publique de France, 19 Mai Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n 29 30/2006, 18 juillet 2006:

26 Conso DDD / 1000j pts Résistance % Résistance de Streptocoque A à l érythromycine Finlande Conso erythromycine Résistance à l érythromycine Jpb JEDI 25/11/06 Seppala NEJM 1997;337:441

27 Situation clinique diagnostic paramètres pertinents pour la caractérisation Environnement épidémiologique Sévérité Terrain / facteurs de risque 1 -Indication de traitement anti-infectieux 2 indication du diagnostic microbiologique 3 pari microbiologique Spectre des ATB Distribution de résistance Toxicité / CI Pharmacocinétique Coût Choix ATB Posologie modalités d administration Surveillance / durée Jpb JEDI 25/11/06 prescription

28 des difficultés au bon usage des antibiotiques 1/difficile à faire: de la complexité à ne pas prescrire Antibiotique? succès Quelle est la part due à l antibiotique dans la guérison? Problème de l indication d antibiothérapie Jpb JEDI 25/11/06 Bénéfice risque

29 Bronchite aiguë: effet de l antibiothérapie Réduction par AB de toux expectoration = 1 j Effets secondaires > Coût Am. J. Med., 1999, 107, Jpb JEDI 25/11/06

30 Exacerbation de BPCO Méta-analyse de 9 essais randomisés Bénéfice moyen de l antibiothérapie Population globale.. 22 % (10-34 %) Patients hospitalisés 38 % (13-62 %) Patients non hospitalisés. 17 % (3-30 %) SAINT S - JAMA, 1995, 273, 957 Jpb JEDI 25/11/06

31 Antibiotiques : nouveautés Kétolides télithromycine (Ketek*) [400 mg 2, en 1 prise, PO] Nouvelles fluoroquinolones lévofloxacine (Tavanic*) [500 mg en 1 prise, PO ou IV] moxifloxacine (Izilox*) [400 mg en 1 prise, PO]

32 Kétolides nouvelle famille (?), proche des macrolides relation structure-activité pas de résistance de type MLS B pneumo éry-r reste sensible spectre antibactérien (télithromycine) S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus H. influenzae, M. catarrhalis germes atypiques (C. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)

33 Télithromycine (Ketek*) AMM pneumopathies communautaires exacerbations BPCO sinusites aiguës (angines pharyngites) études cliniques efficacité identique comparateur y compris pour pneumocoque de sensibilité diminuée ou pneumocoque résistant

34 Télithromycine (Ketek*) Tolérance effets secondaires digestifs et neurologiques (idem macrolides, > 20 %) élévation transaminases, allongement QT Interactions médicamenteuses statines (rhabdomyolyse) alcaloïde ergot de seigne (nécroses digitales) cisapride, pimozide (torsades de pointe)

35 Télithromycine (Ketek*) Quelle place dans antibiothérapie de ville? pneumopathie dans contexte allergie aux pénicillines pneumopathie avec fcr pneumo-i/r, (mais supériorité non démontrée en clinique) pneumopathie atypique sans signe gravité, (supériorité non démontrée) sinusite maxillaire aiguë (ttt plus court) Monoprise quotidienne et durée ttt plus courte (observance)

36 Moxifloxacine (Izilox*) Fluoroquinolone Relation structure-activité élargissement spectre pneumocoques et anaérobies une prise quotidienne Spectre anti-bactérien staphylocoques (méti-s) et pneumocoques péni-s/i/r bacilles Gram-négatif germes intra-cellulaires bactéries anaérobies

37 Moxifloxacine (Izilox*) AMM pneumopathies communautaires exacerbation aiguë de BPCO sinusites aiguës Etudes cliniques efficacité idem comparateur y compris dans les pneumopathies à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)

38 Moxifloxacine (Izilox*) Effets secondaires idem autres fluoroquinolones troubles digestifs, vertiges tendinopathies, photosensibilisation allongement espace QT [ECG avant traitement?]

39 Moxifloxacine (Izilox*) contre-indications cardio-vasculaires autres : QT long congénital ou acquis hypokaliémie non compensée IVG avec fraction éjection basse médicaments allongeant le QT ATCD troubles du rythme enfants, femme enceinte, ins. hépatique

40 Moxifloxacine (Izilox*) quelles indications en ville? pneumopathie aiguë avec co-morbidité quand suspicion intracellulaire (monothérapie versus bithérapie) sinusites formes sévères (ethmoïdales, frontales) après échec ttt dans formes maxillaires

41 Lévofloxacine (Tavanic*) Fluoroquinolone, isomère ofloxacine Relation structure-activité élargissement spectre aux pneumocoques 1 prise quotidienne Spectre activité anti-bactérienne staphylocoques (méti-s) et streptocoques (péni S/I/R) germes intracellulaires bacilles Gram-négatif anaérobies

42 Lévofloxacine (Tavanic*) AMM pneumopathies communautaires exacerbation aiguë de BPCO sinusites aiguës Etudes cliniques initiales efficacité identique comparateurs y compris dans pneumopathies à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)

43 Lévofloxacine (Tavanic*) quelles indications en ville? à envisager : pneumopathie adulte ambulatoire, avec comorbidité, et suspicion intracellulaires? (CMI pneumocoque) (monothérapie vs bithérapie) sinusite aiguë? documentée ou après échec ttt de 1ère ligne, formes sévères (ethmoïdales)

44 Streptococcus pneumoniae à propos des CMI Streptococcus pneumoniae (CMI) Péni-sensible (< 0,06 mg/l) Péni-intermédiaire (0,06 à 1 mg/l) Pénicilline-résistant (> 1 voire 2 mg/l) Lévofloxacine (1 mg/l) (1 mg/l) (1 mg/l) Moxifloxacine (0,12 mg/l) (0,12 mg/l) (0,25 mg/l) Télithromycine (0,016 mg/l) (0,03 mg/l) (0,03 mg/l) (activité des 3 nouvelles molécules idem quelle que soit la sensibilité du pneumocoque à la pénicilline)

45 Streptococcus pneumoniae à propos des études cliniques Pneumopathie communautaire à pneumocoque amoxicilline (3 g/j) atteint concentrations supérieures à 2, voire 3 mg/l pendant nycthémère pas de corrélation entre échec clinique et résistance in vitro du germe corrélation pourrait exister pour CMI > 4 mg/l (exceptionnel)

46 En conclusion, gain microbiologique? gain observance +++ monoprise, durée traitement peu de recul clinique (efficacité, tolérance ) risque émergence résistance (lévofloxacine)

47 AINS & Corticoïdes en Pathologie Infectieuse Antibiothérapie locale en ORL

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51 La Réaction Inflammatoire Processus physiologique dont le but est de circonscrire l'infection et de favoriser l'élimination des micro-organismes, par la réaction immunitaire (1er temps) Bloquer la réponse inflammatoire c'est empêcher cette réponse immunitaire de se développer. Mais elle peut être exubérante, source de Oedème et obstruction épanchements (brides, constriction, obstacle) libération de cytokines (IL1, TNF..) + SRIS, choc septique + SDRA

52 AINS & Corticoïdes Utilisation très large et abusive en pathologie infectieuse, empirique dans la majorité des situations mais : peu d'études consacrées à l'utilisation de ces produits dans ces indications peu ou pas d'études à leur avantage Utilisation pour les effets anti-algique et anti-thermique, remplacés sans dommage par le paracétamol, voire l'aspirine

53 Les AINS Evaluation rigoureuse du rapport bénéfice / risques lutte contre les conséquences locales et/ou générales de l'infection Mais : - multiplication microbienne - diffusion de l'infection (AB inadaptée) - Intolérance digestive, majoration de toxicité - diffusion de certains antibiotiques Seule indication formellement validée : péricardite aiguë virale

54 Les Corticoïdes Inhibiteurs puissants de la réponse immunitaire humorale et cellulaire les traitements chroniques ou à forte dose facilitent l'infection Immunité cellulaire : "germes" intracellulaires : BK, brucellose, listériose, légionellose,... virus Immunité humorale : pyogènes, agents fongiques Les traitements courts (<5 j.) sont parfois utiles Des CI absolues : infections cutanées et s/cutanées, EI...

55 Infections Respiratoires Hautes et Basses (1) Utilisation dangereuse : risque de dissémination +++ Infections dentaires Epiglottite aiguë Utilité non démontrée : Rhino-pharyngite et OMA de l'enfant, Angines aiguës bactériennes ou virales Bronchites aiguës Pneumopathies bactériennes ou virales

56 Infections Respiratoires Hautes et Basses (2) Utilisation consacrée par l'usage mais controversée otite chronique séreuse bronchiolite oblitérante du Nrs : corticoïdes 2 mg/kg/j surinfection sur BPCO à composante spastique Utilisation bénéfique Sinusite aiguë de l'adulte : prednisone, 1 mg/kg/j x 5-6 j Laryngite aiguë virale de l'enfant Laryngite aiguë de l'adulte : Soludécadron*, Bécotide* Coqueluche du Nrs : Célestène*

57 SINUSITES AIGUES DE L ADULTE

58 RHINOSINUSITES ET SINUSITES Les rhinosinusites sont fréquentes et d origine virale 2 à 10% de surinfection bactérienne principalement au niveau des sinus maxillaires Risque de diagnostic et d antibiothérapie par excès

59 Sinusite aiguë purulente Maxillaire : la plus fréquente, parfois d origine dentaire Frontale, ethmoïdale, sphénoïdale : risque de complication syndrome méningée, exophtalmie, œdème palpébrale, trouble oculo-moteur, douleurs insomniantes

60 Sinusite maxillaire purulente Diagnostic de certitude : examen des fosses nasales : présence de pus sous le cornet moyen Diagnostic probabiliste 2 des 3 critères majeurs suivants: (accord professionnel) Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

61 En faveur d une origine bactérienne Douleurs infra-orbitaires persistantes malgré traitement symptomatique > 48 h Douleur unilatérale accentuée tête penchée en avant pulsatile recrudescence vespérale et la nuit Augmentation de la rhinorrhée et purulence surtout si unilatérale

62 Critères diagnostiques mineurs Persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d évolution, Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, s ils persistent au-delà de 10 jours Radiographie des sinus si doute diagnostique ou échec antibiothérapie

63 Sinusite aiguë purulente Traitement Traitements symptomatiques : Antalgiques Antipyrétiques Vasoconstricteurs locaux (< 5 jours) Lavages des fosses nasales Corticothérapie par vois nasale Corticothérapie en cure courte (< 7 jours) dans les sinusites hyperalgiques Utilité non démontrée des AINS. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

64 Tableau clinique typique Indications d'antibiothérapie Unilatéralité des signes, douleurs infra-orbitaire, rhinorrhée Persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ou des autres symptômes au-delà de 10 jours Association à une infection dentaire homolatérale supérieure Sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale

65 SINUSITES AIGUES: imputabilité microbienne Haemophilus influenzae : 35% 30% de souches sécrétrices de bêta-lactamase Streptococcus pneumoniae : 30% 50 % sensibilité anormale à la pénicilline G Brahmanella catarrhalis : 10% Autres entérobactéries : 8% Streptococcus pyogenes : 6% Staphylococcus aureus : 4%

66 Sinusite aiguë purulente Maxillaire non compliquée AFSSAPS 1 intention : Amoxicilline-acide clavulanique (+++ dent) 2-3 g/j 7-10 j. Céfuroxime (ZINNAT ) 250 mg x 2/j 5 j. Cefpodoxime (ORELOX ) 200 mg x 2 /j 5 j. Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL ) 200 mg x 2/j 5 j. Si contre indication aux bêta-lactamines : Pristinamycine (PYOSTACINE ) 1 g x 2 g/j 4 j. Telithromycine (KETEK ) 800 mg/j 5 j. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

67 Sinusite aiguë purulente compliquée AFSSAPS Forme sévère ou à risque de complications graves (sinusite frontale, sphénoïdale, ethmoïdale, pansinusite) ou échec d une 1ère antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. Amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j 7-10 j. Céfuroxime (ZINNAT ) 250 mg x 2/j 5 j. Cefpodoxime (ORELOX ) 200 mg x 2 /j 5 j. Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL ) 200 mg x 2/j 5 j. Si contre indication aux bêta-lactamines : Pristinamycine (PYOSTACINE ) 1 g x 2 g/j 4 j. Telithromycine (KETEK ) 800 mg/j 5 j. Lévofloxacine (TAVANIC ) 500 mg/j 7-10 j. Moxifloxacine (IZILOX ) 400 mg/j 7-10 j. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte te de l enfant

68 AMM sinusites des quinolones anti-pneumococciques L AMM a été octroyée dans les sinusites aiguës (JO du 8 septembre 2000) en traitement de première intention (alternative) dans les sinusites frontales sinusites ethmoïdales sinusites sphénoïdales en cas d échec d une première antibiothérapie dans les autres sinusites aiguës après documentation bactériologique et/ou radiologique Mais : risque de tendinopathie, apparition de résistances, adaptation à la fonction rénale

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71 Sinusite aiguë purulente Secondaire à une rhinopharyngite détruisant les mécanismes locaux de drainage des sinus ou à une infection dentaire. Essentiellement des sinusites maxillaires. Complique 0.5 à 10 % des rhinosinusites. Non prévenue par l antibiothérapie. Evolution favorable en 48 h sous traitement par décongestionnant et antibiothérapie adaptée. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

72 Sinusite aiguë purulente Complication Orbitaire : surtout avec l éthmoidite aiguë rare, plutôt chez l enfant, dès les 1 jour cellulite, phlegmon, abcès sous-périosté Mais il s agit de complications de la sinusite purulente non traitée, pas de la rhinopharyngite Neuromeningée méningite thrombophlébite du sinus caverneux ou longitudinal supérieur (+++ staph aureus) abcès cérébral (strepto, anaerobies) empyéme sous-dural

73 RHINOPHARYNGITE AIGUE

74 Généralités Infection respiratoire la plus fréquente chez l enfant et l adulte consultations par semaine en médecine générale Elle est principalement d origine virale Pathologie bénigne spontanément résolutive en 7 à 10 jours Antibiothérapie non justifiée dans les rhinopharyngite non compliquées (Grade B) 50% des patients reçoivent une antibiothérapie

75 RHINOPHARYNGITE Origine virale virus : rhinovirus, coronavirus, VRS, influenzae, parainfluenzae, adénovirus, Entérovirus,

76 Connaître l évolution la rhinopharyngite aiguë : elle dure 10 jours!

77 Rhino-pharyngite A oublier Fièvre ou rhinorrhée purulente Ne sont pas synonymes d infection bactérienne. N augmentent pas le risque de complication. Ne doivent pas induire d antibiothérapie L utilité des AINS et des corticoïdes par voie générale n est pas démontrée et dangereuse. (sauf ibuprofene pour traiter la fièvre) Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

78 Rhino-pharyngite le traitement antibiotique n est pas recommandé dans la rhinopharyngite aiguë non compliquée Informer sur l évolution naturelle et les signes pouvant évoquer une complication traitement symptomatique : paracétamol, lavage des fosses nasales

79 «Aucune étude n a jamais démontré l efficacité des antibiotiques sur l intensité des symptômes et la durée de l épisode dans les groupes «antibiotique» versus placebo» 11 ECR, 1580 patients dont 450 enfants

80 Rhinopharyngite Prévenir la colonisation bactérienne (3/4) Les antibiotiques : UN PLUS? 716 pts > 4 ans : rhinopharyngites 3 groupes : ATB de 10 jours d emblée ATB si persistance des symptômes > 3 jours pas d ATB Pas de différence sur : durée des symptômes % d amélioration à J3 durée d arrêt scolaire ou de travail la satisfaction du patient % de complications Little P. et Al. Br MedJ 1999:

81 Rhinopharyngite Prévenir la colonisation bactérienne (3/4) Mais. Taux de rechute similaire dans les 3 groupes, Mais, dans le groupe ATB d emblée : reconsultation pour le même motif plus fréquent (79 % vs 54 et 57 %), Facteur de risque de reconsultation à 1 an, pour «rhume» : durée des symptômes > 5 jours ATCD de bronchite prescription d ATB pour un épisode similaire. Little P. et Al. Br MedJ 1999: Risque d acquisition de germes résistants voire multirésistants

82 Rhino-pharyngite antibiothérapie justifiée si complications avérées supposées bactériennes Secondaire à des phénomènes mécaniques d obstruction puis de piégeage des germes virulents otite moyenne aiguë (6 mois 2 ans) dans 7 à 30% des cas Sinusite dans 1 à 10 % des cas l antibiothérapie n est pas justifiée pour prévenir ces complications Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

83 Signes évoquant une surinfection bactérienne -Fièvre au delà de 3 jours. -Irritabilité, réveils nocturnes. -Otalgies,otorrhée. -Troubles digestifs. -Persistance au delà de 10 jours, sans tendance à l amélioration. -Conjonctivite.

84 LES OTITES

85 OTITE CONGESTIVE OMA PURULENTE OTITE SERO-MUQUEUSE

86 OTITE CONGESTIVE - Virale (contexte de rhinopharyngite) - Douleur +- - Fièvre élevée -Tympan rouge voire phlycténulaire - Guérison spontanée - Pas d antibiothérapie. - Revoir l'enfant si persistance des symptômes après 3 jours. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

87 OMA PURULENTE -Le diagnostic d'oma est clinique +++ Signes fonctionnels Otalgie et équivalents : pleurs, insomnie, irritabilité, hypoacousie Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie Signes associés : rhinorrhée, toux, vomissements, diarrhée, conjonctivite Signes otoscopiques : Inflammation : congestion, hypervascularisation Épanchement rétro tympanique extériorisé (otorrhée), ou non (opacité, bombement, disparition des reliefs)

88 EVOLUTION NATURELLE chez l enfant sans antibiotiques 60 % n ont plus d otalgie après 24 h 86 % n ont plus d otalgie après 48 h 95% n ont plus de fièvre ni d otalgie après 3 à 4 jours d évolution L évolution favorable est plus lente avant 2 ans Si évolution prolongée germes le plus souvent en cause : streptocoques, pneumocoques ou virus Idées Force Prescrire déc. 2006

89 Otite moyenne aiguë purulente Evolution naturelle Résulte de l obstruction de la trompe d Eustache secondaire à l inflammation (souvent virale). Infection bactérienne secondaire au piégeage des bactéries dans l oreille moyenne. Complication de la rhinopharyngite surtout entre 6 mois et 2 ans : 7 à 30 % des rhinopharyngites (crèches +++) non prévenue par l antibiothérapie. Drainage de cette cavité par la trompe d Eustache permet une guérison Drainage spontanée dès que l inflammation diminue Ne nécessite pas toujours une antibiothérapie. Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

90 OMA purulente Evolution naturelle chez l enfant sans antibiotique Guérison clinique sans ATB : 60 % n ont plus d otalgie après 24 h 86 % n ont plus d otalgie après 48 h 95% n ont plus de fièvre ni d otalgie après 3 à 4 jours d évolution Guérison bactériologique sans ATB : 20% de guérison spontanée pour le pneumocoque 50% de guérison spontanée pour l'haemophilus 80% de guérison spontanée pour le Branhamella L évolution favorable est plus lente avant 2 ans

91 TRAITEMENT Dans tous les cas Traitement antalgique et antipyrétique Paracetamol 60 mg /kg +- Ibuprofène 30 mg/kg Gouttes auriculaires antalgiques Peu évaluées À éviter si tympan ouvert Eviter corticoïdes et autres AINS Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

92 Otite purulente avant 6 mois antibiotiques d emblée. Avant 3 mois Cs ORL (ou hospitalisation) systématique

93 Otite purulente après 2 ans «l abstention d antibiotiques en première intention est licite, avec réévaluation dans les 48 à 72 heures» sauf si forme intense d emblée.

94 L otite purulente entre 6 mois et deux ans évolue favorablement un peu plus lentement: Traitement systématique (AFSSAPS) Traitement symptomatique et surveillance renforcée (Belgique). Méta-analyse : Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée sinon traitement différé Rovers MM, Antibiotic for acute otitis media : a meta-analysis, Lancet 2006

95 Tympans mal ou non vus Avant 2 ans recours à l ORL Après l âge de 2 ans, le diagnostic d OMA est improbable si absence d otalgie

96 OMA purulente AFSSAPS traitement, enfant > 3 mois Enfant < 2 ans Enfant > 2 ans : Antibiothérapie d emblée 8 à 10 j. Peu symptomatique abstention de 1 intention + réévaluation à 48-72h sous traitement symptomatique Symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) Antibiothérapie d emblée 5 j. Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Branhamella (nb R < 60 %) Recommandation Afssaps 2005 : grade A Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

97 La prescription différée 283 enfants de 6 mois à 12 ans Diagnostic OMA 2 groupes prescription immédiate (PI) et retardée (PR) d amoxicilline 80 à 90 mg/kg( de 48 H) Tous ont reçu Ibuprofene et gouttes auriculaires antalgiques Évaluation ««aveugle» par téléphone à 4, 6 et 40 jours PI n = 138 PR n= 145 Non délivrance 13 % 62% Durée otalgie 2 jours 2,4 jours Diarrhée 25% 8% SPIRO DM, Wait-and-see prescription for the treatment of acute media otitis JAMA sept 2006

98 Otites OMA purulente Bactérienne Haemophilus influenzae % 2. Streptococcus pneumoniae % 3. Branhamella catarrhalis 5-10 % 4. Streptococcus pyogenes A 1-4 % 5. Staphylococcus aureus 1-4 % 6. Entérobactéries 1-3 % 7. Pseudomonas aeruginosa 0,2-1 % 8. Anaérobies Prélèvements stériles : %

99 % OMA : prévalence des pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (n=345) 2002 (n=294) 2003 (n=379) Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime CMI µg/ml CMI 0.5 µg/ml CMI 0.5 µg/ml Rapport d activité 2004 CNR

100 OMA purulente choix des antibiotiques 1 intention Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises Si allergie aux pénicillines Céfuroxime (ZINNAT ) 30 mg/kg/j, en 2 prises, goût Cefpodoxime (ORELOX ) 8 mg/kg/j en 2 prises Ceftriaxone (ROCEPHINE ) exceptionnel Si allergie aux -lactamines Enfant 6 ans : érythromycine-sulfafurazole (PEDIAZOLE ) bactério Enfant > 6 ans : Pristinamycine (PYOSTACINE) Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

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103 Antibiothérapie des OMA La durée de l antibiothérapie est de 8 à 10 jours si < 2 ans 5 jours si > 2 ans

104 OMA purulente Choix des antibiotiques Si syndrome otite-conjonctivite : cefpodoxime (ORELOX ) : 8 mg/kg/j en 2 prises Indication Ceftriaxone : Echec impossibilité d assurer un traitement adapté par voie orale Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

105 OMA purulente Choix des antibiotiques En cas d échec (> 2 j.) ou de récidive (> 4 j. après arrêt des ATB) Surtout < 2 ans Paracentèse pour prélèvement bactériologique et changer d ATB selon le 1 prescrit et résultat bactério ex : si pneumocoque : Amoxicilline (CLAMOXYL ) : 150 mg/kg/j Ceftriaxone (ROCEPHINE ) IM Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

106 OMA purulente Choix des antibiotiques La vaccination anti pneumococcique et haemophilus ne remet pas en cause pour l instant ces recommandations. Mais Diminution des pneumo de sensibilité diminuée depuis l utilisation de PREVENAR Disparition des complications infectieuses graves liées à l haemophilus Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

107 Propositions «Prescrire» Soulager la douleur Traitement antibiotique d emblée avant 6 mois et si symptomatologie sévère Dans les autres cas différer de 48 à 72 heures Utiliser l amoxicilline 80 à 90 mg/kg pendant 5 à 7 jours Disparition des complications infectieuses graves liées à l hemophilus avec la vaccination Idées-Force Prescrire Otite moyenne aigue Novembre 2006

108 OMA purulente Evolution naturelle chez l enfant sans antibiotique Danemark : Belgique Pas d ATB dans les OMA purulentes Traitement symptomatique + surveillance renforcée. Méta-analyse : Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée sinon traitement différé. Pas de différence d évolution (guérison, complication). Morbidité et mortalité similaire traitement Rovers MM Antibiotic for acute otitis media : a méta-analysis, Lancet 2006

109 En cas de récidive fréquente : Perte d audition OMA purulente Complication Complication aiguë, prévenue par une réévaluation à h et une antibiothérapie adaptée au besoin : Paralysie faciale Labyrinthite Mastoïdite Mais il s agit de complications de l otite purulente non traitée, non suivie Thrombophlébites cérébrales du sinus latéral Méningites purulentes Abcès du cerveau pas de la rhinopharyngite Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

110 les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant OTITE SEROMUQUEUSE Tympan évocateur d'oma Absence de signes fonctionnels et généraux Pas d'antibiothérapie Avis ORL si évolution > 3 mois (accord professionnel) Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans

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113 LES ANGINES

114 Généralités Rares avant 3 ans et après 25 ans. Incidence maximale entre 5 et 15 ans Etiologie : Viral ++++ Streptocoque A : angine érythémateuse et érythématopultacée Diphtérie, gonocoques, anaérobies Guérison spontanée en 7 jours dans 90 % des cas quelque soit l étiologie.

115 ETIOLOGIES Enfants : virales : 60 à 75 % SBHA : 25 à 40 % Adultes : virales : 75 à 90 % SBHA : 10 à 25 % Virus : rhinovirus, coronavirus VRS virus influenzæ virus parainfluenzæ adénovirus EBV 1% HIV

116 Angines érythémateuses et érythémato-pultacées: streptocoque β hémolytique du groupe A?

117 Scores cliniques

118 SCORE de CENTOR 4 critères cliniques si plainte «mal de gorge aigu»: fièvre 38 atteinte amygdalienne (augm. volume ou exsudat) au moins une adénopathies cervicale ant. sensible, absence de toux Centor RM,et al The diagnosis of sore throat in adults in the emergency room Med. Decis. Making 1981; 1:

119 SCORES CLINIQUE de MC ISAAC aux 4 critères de Centor, s ajoute un 5ème : l âge + 1 si moins de 15 ans - 1 si plus de 45 ans Il a montré que cet outil permet de réduire de 52.3% la prescription d antibiotiques dans les cas de maux de gorge Mc Isaac WJ.. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic in patients with sore throat CMAJ 1998; 158: 75-83

120 ETUDE DE Mc ISAAC (2000) Objectif : validité du score par 97 MG (Ontario) chez 621 patients dont 600 ont eu une culture cultures + 34,8 % des 158 enfants 10,7 % des 442 adultes culture + Score 0 ou -1 1 % 2/179 Score 1 10 % 13/134 Score 2 17 % 18/109 Score 3 35 % 28/81 Score 4 51 % 39/77 Mc Isaac WJ. The validity of a sore throat score in family practice CMAJ 2000; 163: 811-5

121 Déductions pratiques si score 0 ou 1 probabilité 2à 6% de SBGA ni antibiotique ni prélèvement si score 2 ou 3 probabilité 10 à 28% de SBGA Culture ( ou TDR ) et antibiotique si + si score 4 ou 5 probabilité 38 à 63% de SBGA antibiotique ou culture ( ou TDR )

122 Stratégie diagnostique étiologique TDR

123 TDR - Principes - recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA - sur prélèvement de gorge - au cabinet du médecin ou en visite - en quelques minutes

124 Angine de l adulte et de l enfant Test de dépistage rapide Détection d'antigènes de paroi, spécifique du Streptocoque du groupe A. Sur un prélèvement de gorge (amygdale), au cabinet du médecin ou à domicile. Réponse en 6 minutes

125 TDR - Contraintes - bon prélèvement de gorge prélèvement direct des amygdales pas de contamination des autres parties de la cavité buccale - ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes non streptococciques - délais de conservation à respecter

126 TDR - sensibilité 90 % VPP 90 %* - spécificité 95 % VPN 96 %* Indication : angine érythémateuse ou érythématopultacée Inutile < 3 ans (virus +++, pas de RAA) Adulte selon score Mac Isaac Probléme : existence d un portage sain de streptocoque A dans 10 à 30% des cas

127 Connaissances acquises l éradication du SBGA est corrélée à la prophylaxie du RAA, pas de la GNA. Les porteurs sains ne sont pas à risque RAA possible sans infection avérée précessive (1/3) angines à streptocoque et, à l inverse, malgré un traitement adapté Principale complication : l infection locorégionale dans 10 % des cas durée moyenne des symptômes = 4 j 3 j avec AB seuls

128 RAA incidence (enquête RAA, Graph, BEH, 1999, 12; 45-7) : 1 cas pour angines à streptocoques ( enfant de 5 à 14 ans++) facteurs de risque : - première poussée entre 4 et 25 ans - antécédents personnels de RAA - conditions sociales, sanitaires, promiscuité, collectivité fermée - souches rhumatogènes - multiplication d'épisodes d'angines à streptocoque - séjours en région d'endémie streptococcique

129 La prévention du RAA est-elle le seul intérêt du traitement antibiotique des angines à SGA? les autres avantages sont : La réduction de la transmission dans l entourage, La régression plus rapide des symptômes ( 1 à 2 jours adulte et ½ à 1 jour enfant), La prévention des complications locales Inconvénient augmentation des récidives Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

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131 RECOMMANDATIONS AFSSAPS TDR systématique après l age de 3 ans (sauf si score <2) Si TDR positif, antibiotique recommandé la péni V est le traitement historique de référence 10 J Traitement de référence Amoxicilline 6 jours Alternatives céfuroxime : 4j cefpodoxime ou céfotiam : 5j les macrolides en alternative (traitements courts) notamment en cas d allergie aux bêta-lactamines. à réserver en 2ème intention (risque de résistance) Si TDR négatif, aucune antibiothérapie, sauf en présence de facteur de risque de RAA Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant

132 ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + TDR - Pas de facteur de risque de RAA* Antibiotique Facteurs de risque de RAA : -antécédent personnel de RAA ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) Facteur de risque de RAA* Antibiotique Traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique

133 Propositions «Prescrire» Dans les angines à symptomatologie peu marquée différer l antibiothérapie permet d éviter 85 % des prescriptions sans conséquence clinique; Traitement antibiotique d emblée si symptomatologie sévère Association score clinique et TDR si score 2 ou 3 => traitement de 30 % des angines Utiliser la Péni V Idées-Force Prescrire Angine aigue Novembre 2006

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137 Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française avec la participation des sociétés savantes et organismes suivants : APNET (Association Pédagogique Nationale pour l Enseignement de la Thérapeutique) APP (Association de Perfectionnement des Pneumologues Libéraux) CMIT (Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales) SFM (Société Française de Microbiologie) SFMU (Société Francophone de Médecine d Urgence) SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne) SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française) SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) 15 e Conférence de Consensus en Thérapeutique Antiinfectieuse Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent Mercredi 15 mars 2006

138 Les enjeux situation Bronchites Aiguës Enjeux ATB No antibiotique Enjeux de prise en charge No antibiotique Pneumonies Aiguës Quel antibiotique Communautaires Parcours sécurisé Exacerbation Aiguë de Bronchite Chronique Quand traiter Evaluation de la BPCO Qui hospitaliser 3

139 Bronchite aiguë bénéfice de l antibiothérapie 12 essai cliniques antibiotique vs placébo 3 méta analyses BMJ : J Fam Pract 98 47: Am J Med :62-7 Pas d avantage à Antibiotique vs Placébo pas de bénéfice sur la toux Pas de bénéfice sur l évolution globale de la maladie Plus d effets indésirable dans les bras antibiotiques 4

140 PAC présumées bactériennes Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire 1 er choix Échec amoxicilline à 48 h Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets âgés institution amoxicilline 1 g x 3/j PO Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO Ou télithromycine 800 mg/j PO amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC Ou FQAP = lévofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO macrolide Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO Ou télithromycine 800 mg/j PO FQAP lévofloxacine 500 mg/j PO Ou moxifloxacine 400 mg/j PO FQAP lévofloxacine 500 mg/j PO Ou moxifloxacine 400 mg/j PO 5

141 PAC présumées bactériennes Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine) Arguments en faveur du pneumocoque Pas d arguments en faveur du pneumocoque 1 er choix Si échec ß-lactamine à 48 h Sujets jeunes sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés avec comorbidité(s) amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine 6

142 PAC présumées bactériennes Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins intensifs ou réanimation) 1 er choix Sujets jeunes sans comorbidité Sujets âgés sans comorbidité Sujets avec comorbidité(s) (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV) (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV) (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV) si suspicion de pyocyanique : (pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV ou céfépime 2 g x 2/j IV ou imipénème 1 g x 3/j IV) en association avec un aminoside et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone) 7

143 Question 4 Quelles sont les indications et quels sont les choix pour l antibiothérapie d une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)? 8

144 Classification de la BPCO par stades de gravité Basée sur les EFR et équivalence clinique en pratique courante Stade 0 : Bronchite chronique non encore obstructive, mais à risque de le devenir I : BPCO peu sévère II : BPCO moyennement sévère 2 III : BPCO sévère VEMS/CV 70 % Caractéristiques VEMS/CV < 70 % VEMS 80 % de la valeur prédite VEMS/CV < 70 % 30 % VEMS < 80 % de la valeur prédite VEMS/CV < 70 % VEMS < 30 % de la valeur prédite. ou présence d insuffisance respiratoire chronique (PaO 2 < 60 mmhg ou 8 kpa) ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite Equivalence clinique 1 évaluée en dehors de toute exacerbation Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants Absence de dyspnée Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants Absence de dyspnée Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents Dyspnée d effort Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi constants Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos 1 Cette échelle de dyspnée n a pas de corrélation complète avec la classification de référence basée sur les EFR. 2 Les sous stades IIA (50 % VEMS < 80 %) et IIB (30 % VEMS < 50 %) ne sont pas mentionnés dans ce tableau car ils n ont pas d impact 9

145 Indications et choix de l antibiothérapie (exacerbations de BPCO) Stade clinique de gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation Absence de dyspnée Grade A Dyspnée d effort Grade C Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos Grade A Indication Pas d antibiotique Antibiotique seulement si expectoratio n franchement purulente verdâtre Antibiotique systématique Choix Amoxicilline 3g/j Céphalosporine de 2 e génération orale (céfuroxime-axétil) Céphalosporine de 3 e génération orale (cefpodoximeproxétil, céfotiam-hexétil) Macrolide Pristinamycine Télithromycine Amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j d amoxicilline) Céphalosporine de 3 e génération injectable (céfotaxime I.V. ou ceftriaxone IV, IM ou SC) Fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine, Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent moxifloxacine) pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu en soit l indication, depuis moins de 3 mois (Recommandation de grade A). De plus, ces fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) (Recommandations de grade A) 10

146 Optimisation de l antibiothérapie Ne pas utiliser les céphalosporines orales dans les formes graves d exacerbation de BPCO (Accord professionnel) EFR doivent à réaliser systématiquement à distance de l exacerbation pour affiner les critères de prescription pour les épisodes ultérieurs (cf. dia précédente) Durée de traitement 5 jours dans les formes peu sévères (stade 2) (Accord professionnel) 7 à 10 jours maximum dans certains cas sévères (Recommandation de grade A) En cas d échec, faire un ECBC et une radio de thorax. L ECBC pour adapter éventuellement l antibiothérapie en cas de modification de la flore bactérienne avec notamment présence de Pseudomonas 11

147 Antibiothérapie des infections urinaires communautaires Dr Claire Lecomte Médecine Interne et Maladies Infectieuses Mai 2008

148 Définitions et formes topographiques Cystite aiguë simple, compliquée ou récidivante Pyélonéphrite aiguë (simple ou compliquée) Prostatite aiguë Bactériurie asymptomatique Infections urinaires communautaires

149 Diagnostic des infections urinaires Clinique signes urinaires, dysurie, douleur lombaire, fièvre, sepsis Microbiologique Bandelette urinaire ECBU Imagerie Échographie Uroscanner Infections urinaires communautaires

150 Bandelette urinaire Valeur prédictive négative > 95 % Nitrites négatifs Bactériurie faible, Germes non producteurs S. saprophyticus, CGP, pseudomonas Leucocytes négatifs IU très précoce Infections urinaires communautaires

151 ECBU : les seuils Leucocyturie GB/ml Bactériurie pour les entérobactéries, pour autres germes (entérocoques) pour les pyélonéphrites et prostatites Infections urinaires communautaires

152 Infections urinaires communautaires

153 Infections urinaires communautaires

154 Infections urinaires communautaires

155 Cystite aiguë non compliquée Signes cliniques et BU = suffisant Monodose ou traitement court (++) Pas de réévaluation clinique ni BU systématiques en fin de traitement Infections urinaires communautaires

156 Infections urinaires communautaires

157 Infections urinaires communautaires

158 Infections urinaires communautaires

159 Cystite aiguë compliquée Contexte favorisant ECBU systématique Traitement idéal éradication facteur déclenchant Antibiothérapie Durée minimale de 5 jours Quinolones, cotrimoxazole, lactamines Infections urinaires communautaires

160 Cystite aiguë récidivante et femme de plus de 65 ans ECBU recommandée au départ (à évaluer ensuite) Traitement «long» : 5 à 7 jours Empirique : fluoroquinolones, cotrimoxazole Adapté sur ATBgramme secondairement Pas d ECBU de contrôle systématique Infections urinaires communautaires

161 Prophylaxie des cystites récidivantes Recherche facteurs favorisants urologiques ou gynécologiques Mesures d hygiène Miction post-coïtale, diurèse abondante, mictions non retenues, régularisaton transit Jus de canneberge Antibioprophylaxie Infections urinaires communautaires

162 Antibioprophylaxie des cystites récidivantes Post-coïtale si facteur déclenchant Si récidives fréquentes Minimum 6 mois Posologies faibles +++ Quotidien ou pluri-hebdomadaire Récidive arrêt traitement > 50 % des cas Infections urinaires communautaires

163 Infections urinaires communautaires

164 Infections urinaires communautaires

165 Pyélonéphrite aiguë (1) Prise en charge ambulatoire initiale possible Sepsis, diabète, grossesse, grand âge, ID, contexte socio-économique Évolution H48-H72 défavorable hospitalisation ECBU indispensable (autres examens?) avant traitement 1 et 4 à 6 semaines après arrêt Échographie rénale et vésicale (ASP) Infections urinaires communautaires

166 Infections urinaires communautaires

167 Pyélonéphrite aiguë (2) Formes simples C3G ou fluoroquinolones adapté ATBgramme à 15 jours (7 jours?) Formes compliquées (hospitalières) C3G ou FQ + aminosides (72 heures) 21 jours (voire plus) Infections urinaires communautaires

168 Céphalosporines de 3ème génération orales Infections urinaires communautaires

169 Bactériurie asymptomatique et grossesse fréquence : 5 % morbidité menace d accouchement : 15 % % des BA pyélonéphrite 2/3 des pyélonéphrites, 1/3 des cystites précédées de BA prématurité, petit poids à la naissance Infections urinaires communautaires

170 Pyélonéphrite de la femme enceinte pyélonéphrite aiguë fréquence : 1 à 2 % antécédent de BA : 60 % rechute : 10 à 18 % dépistage systématique bandelette ECBU fin du 1er trimestre antibiothérapie indispensable Infections urinaires communautaires

171 Bactériurie et IU gravidiques bactériurie asymptomatique et cystite amoxicilline, nitrofurantoïne, C3G orale 7 à 10 jours (3 j?) ECBU contrôle : J7 puis mensuelle pyélonéphrite aiguë (hospitalisation initiale) C3G injectable puis orale (céfixime?) 14 jours ECBU contrôle : J7 puis mensuelle prophylaxie continue? Infections urinaires communautaires

172 Infections urinaires communautaires

173 Infections urinaires communautaires

174 Infections urinaires communautaires

175 Prostatite aiguë : quels germes? Infections urinaires communautaires

176 Infections urinaires communautaires

177 Prostatites aiguës : quel traitement? Infections urinaires communautaires

178 Infections urinaires communautaires

179 Infections urinaires communautaires

180 Infections urinaires communautaires

181 Infections urinaires communautaires

182 Résultats antibiocycle

183 Antibiothérapie des infections cutanées communautaires Dr Claire Lecomte Médecine Interne et Maladies Infectieuses Mai 2008

184 Infections cutanées primaires Impétigo (S. pyogènes, S. aureus) Folliculites (S. aureus) Furoncle, anthrax, furonculose (S. aureus) Abcès cutané (S. aureus) Lymphangite (S. aureus, S. pyogenes) Érysipèle (S pyogènes >>> S. aureus) Panaris (S. aureus) Infections cutanées communautaires

185 Aspects cliniques : infections cutanées Infections cutanées communautaires

186 Aspects cliniques : impétigo Infections cutanées communautaires

187 Infections cutanées secondaires Surinfection plaie ou dermatose aiguë ou chronique douleur, érythème, pus (lymphangite, ADP, fièvre) S. aureus et S. pyogènes ++++ (entérobactéries et anaérobies plus rares) sauf pied diabétique Diagnostic différentiel = colonisation (peut être difficile) Infections cutanées communautaires

188 Quels antibiotiques? -lactamines pénicillines G et V (spectre étroit +++) pénicilline A pénicilline M (cloxacilline >> oxacilline) péphalosporines de 3ème génération Lincosamides et synergistines Pristinamycine, clindamycine (glycopeptides) Infections cutanées communautaires

189 Quelles indications (1)? Impétigo étendu cloxacilline, pristinamycine Furoncles Terrain débilité, formes sévères, localisation cloxacilline, pristinamycine (++), clindamycine Abcès pristinamycine, clindamycine (cloxacilline) (chirurgie +++) Infections cutanées communautaires

190 Quelles indications (2)? Érysipèle (dermohypodermite aiguë) forme typique, sans signe gravité (maintien domicile) amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises) pristinamycine (50 mg/kg/jr en 3 prises) hospitalisation initiale ou secondaire si : doute diagnostique, sévérité locale ou systémique, comorbidité, grand âge fièvre persistante (72 h), extension signes locaux malgré traitement Infections cutanées communautaires

191 Plaie de pied infectée chez patient diabétique Quels germes? Plaie superficielle récente monomicrobienne +++ (S aureus, streptocoques) Plaie superficielle > 1 mois (ou ATB préalable) monomicrobienne, (+ entérobactéries) Plaie chronique > 6 mois ou ATB large spectre polymicrobienne + SCN, entérocoques, corynébactéries, anaérobies (pyo) Infections cutanées communautaires

192 Plaie de pied infectée chez patient diabétique Grade II de sévérité infection cutanée, sans atteinte sous cutanée ni signes régionaux (III) ou généraux (IV) plaie aiguë récente Clindamycine ou amoxicilline-a. clavulanique plaie > 1 mois ou ATB préalable Pristinamycine + oflocet (clindamycine + oflocet, si doute anaérobies) Infections cutanées communautaires

193 Antibiotiques par voie locale : quelles indications? Impétigo peu sévère < 2 % SC, < 5 sites, pas d extension rapide ATB exclusivement locale recommandée A fusidique, (mupirocine) 2 (3) applications, 5 à 10 jours Éradication portage S. aureus (furonculose récidivante) Prélèvements positifs A fusidique pour gîtes colonisés (mupirocine) 2 applications, 5 à 7 jours, tous les mois (durée?) association antiseptiques? Infections cutanées communautaires