Demande d'autorisation pour l'installation d'un dispositif d'assainissement Autonome

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1 Commune de : Date de réception du dossier Numéro du dossier : Demande d'autorisation pour l'installation d'un dispositif d'assainissement Autonome G E N E R A L I T E S Demandeur: Nom:...Prénom:... Adresse Téléphone:... Installateur: Nom:...Prénom:... Adresse Téléphone:... L O C A U X Nature des locaux qui seront desservis : L'installation se fait dans le cadre : ೦maison individuelle: ೦résidence principale ೦secondaire ೦groupe de logements:... ೦autre (préciser):... ೦ d' une construction neuve ೦de l'aménagement d'une construction existante (avec permis de construire) ೦ d' une construction existante (sans permis de construire) Importance de l'installation : Nombre et type de logement:... Nombre total de pièces principales:... (chambres + salles à manger + salons + bureaux + bibliothèques...)

2 Si agrandissement dans les 10 ans, nombre de pièces en plus:... Nombre de: chambre(s)... Cuisine(s):... W-C:... Salle(s) de bain:... Nombre d'usagers:... Superficie de l'habitation en m²:... Terrain : Nom du propriétaire :... Adresse du terrain : Surface en m²:... Références cadastrales du terrain (sections et n de parcelles):... E T U D E S O M M A I R E D U S O L E T D E S A P E R M E A B I L I T E : Le système de traitement dépend de l' aptitude du sol à assurer l'évacuation et l'épuration des eaux. Pour connaître les possibilités d'un sol à absorber l'eau de façon permanente et sans risque de pollution des nappes d'eau souterraines, il est indispensable de l'étudier. Dans le cas d'une maison d'habitation: A- Étude de sol Réaliser une tranchée d' 1,5 m de profondeur sur le lieu ou est prévu le système de traitement et observer aussitôt pour répondre aux questions suivantes: Date de réalisation de la tranchée:... Profondeur de la tranchée:... Observations faites par:... Présence d'eau (après un jour): non೦ oui೦ à la profondeur de :... Présence de rochers: non೦ oui ೦ à la profondeur de :... Pente du terrain: ೦ - de 5% ೦ de 5 à 10 % ೦ + de 10 % Nature du terrain: indiquer dans le tableau les différentes couches de sol rencontrées (sable, graviers, argile, terre végétale, roche compacte, roche fissurée...) Épaisseur de la couche 0 à...cm... à à à 150 cm Nature du sol

3 B- Tests sommaires de perméabilité: Réaliser 3 tests de sommaires de perméabilité décrits ci-dessous à différents endroits de la surface prévue pour le système de traitement. Pour chaque test, effectuer un trou de section carrée (de 30 cm par 30cm et de 50 cm de profondeur) et saturer le terrain la veille de l'essai en versant 3 seaux de 10 litres d'eau (de pluie ou du robinet) dans le trou. Pour l'essai proprement dit, il faut verser un seau de 10 litres, mesurer la hauteur d'eau au départ, puis observer après combien de temps l'eau disparaît. S'il en reste après 4 heures, on mesure la hauteur restante. Test à 0.50 cm Hauteur d'eau initiale... cm... cm... cm Temps mis par l'eau pour disparaître Hauteur d'eau restante après 4 h... cm... cm... cm Test à 1.20 cm Hauteur d'eau initiale... cm... cm... cm Temps mis par l'eau pour disparaître Hauteur d'eau restante après 4 h... cm... cm... cm Le terrain a-t-il été saturé la veille: oui ೦ non ೦ Existe-t-il un puits (déclaré en mairie) à moins de 35 mètres oui ೦ non ೦ Il est très important que ces tests soient réalisés avec le plus grand soin, car ils permettent de faire des calculs aboutissant à un choix de dispositif en rapport avec le type de terrain (perméable ou non, argileux...) Dans le cas des autres immeubles : conformément à l arrêté du 7 septembre 2009 fixant les prescriptions techniques applicables aux systèmes d'assainissement non collectif, une étude particulière doit être réalisée, pour justifier les bases de conception, d'implantation, de dimensionnement, les caractéristiques techniques les conditions de réalisation et d'entretien de ces dispositifs, et le choix du mode et du lieu de rejet.

4 D E S C R I P T I O N D E L ' I N S T A L L A T I O N : Elle permet de choisir et dimensionner la filière (plaquette d'informations consultable au SPANC et en Mairie). Cette partie doit impérativement être remplie. Sinon, le dossier sera retourné. P R E T R A I T E M E N T D E S E F F L U E N T S Le prétraitement s'effectue en principe dans une fosse dans laquelle on rejette toutes les eaux usées (les eaux vannes issues des WC et les eaux ménagères issues des cuisines, salles de bains, buanderies); les eaux de pluies ne sont pas admises dans la fosse. ೦ Fosse toutes eaux: toutes eaux) Volume en m 3 :... ೦ Microstation (station à boues activées: attention: un traitement en sortie est nécessaire de même que pour une fosse Volume du bassin d'aération en m 3 :... Volume du piège à boues en m 3 :... ೦ Autres ouvrages éventuels (bac dégraisseur, préfiltre...):... V E N T I L A T I O N D U S Y S T E ME Ventilation primaire: ೦ assurée par la canalisation de chute des eaux usées, prolongée par un évent jusqu'au dessus de la toiture Extraction des gaz: ೦ autres cas nécessitant une prise d'air indépendante:... ೦ assurée par une canalisation prise en aval de la fosse, débouchant au-dessus de la toiture et munie d'un extracteur statique ou éolien. Diamètre de la ventilation en mm:... T R A I T E M E N T : E P U R A T I O N D E S E A U X Cocher la case et compléter tous les renseignements du traitement choisi et adapté aux résultats de l'étude de sol. ೦Tranchées d'épandage: Profondeur des tranchées en m:... Épaisseur du gravier en m:... Longueur totale des tranchées en m:... Largeur des tranchées en m:...

5 ೦ Filtre à sable vertical non drainé Épaisseur du sable en m:... Longueur du filtre en m:... Largeur du filtre en m:... ೦ Filtre à sable vertical drainé Épaisseur du gravier en m:... Longueur du filtre en m:... Largeur du filtre en m:... Lieu du rejet:... ೦ Filtre à zéolithe Lieu du rejet :... ೦ Tertre d'infiltration Surface au sommet du tertre en m²:... Surface à la base du tertre en m² :... Épaisseur en m :... ೦ Traitement agréés : Liste des dispositifs de traitement agréés et les fiches techniques correspondantes sont publiées au Journal Officiel de la République Française. Type de filière :. Dimensionnement :. N d agrément : E VA C U A T I O N D E S E A U X : A P R E S T R A I T E M E N T Poste de relevage après la filière de traitement Volume :.. Le rejet en milieu hydraulique superficiel ne peut être autorisé que s il est démontré, par une étude particulière à la charge du pétitionnaire, que l infiltration sur la parcelle ne peut être réalisée. Dans ce cas, le rejet ne peut se faire qu après autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur (joindre cette autorisation à la présente demande). - Infiltration par le sol (suivant le test de perméabilité) ೦ Tranchées d infiltration : Nombre de tranchées Longeur de la tranchée en m :..

6 - Réutilisation des eaux traitées pour l irrigation souterraine de végétaux : Uniquement pour les végétaux qui ne sont pas utilisés pour la consommation humaine et sous réserve d absence de stagnation en surface ou de ruissellement des eaux usées traitées. ೦ oui ೦ non Surface:... - Rejet vers le milieu hydraulique superficiel (autorisation de rejet à joindre au dossier): ೦ Fossé ೦ Réseau pluvial ೦ Réseau hydrographique (ruisseau, plan d eau) - Puits d infiltration : En cas d impossibilité de rejet correspondant aux paragraphes précédents, les eaux usées traitées peuvent être évacuées par puits d infiltration dans une couche sous-jacente, de perméabilité correcte. L étude hydrogéologique est à remettre au SPANC. ೦ Oui ೦ Non Profondeur de la couche perméable (en m) : T O I L E T T E S S E C H E S - Traitement commun des urines et des fèces: ೦ Oui ೦ Non Matériaux organiques pour la production de compost, lequel :... - Traitement des fèces par séchage): ೦ Oui ೦ Non Les urines sont rejetées dans la filière de traitement prévue pour les eaux ménagères ; ೦ Air étanche conçue de façon à éviter tout écoulement ೦ Couverture du dispositif de façon à éviter tout écoulement et à l abri des intempéries Les sous-produits doivent être valorisé uniquement sur la parcelle et ne générer aucune nuisance pour le voisinage, ni pollution.

7 COMPO S I T I O N D U D O S S I E R A établir en deux exemplaires (particulier et SPANC) et à retourner au Service Public d'assainissement Non Collectif (SPANC) La présente demande. Un plan de situation au 1/ Un plan à l'échelle du cadastre portant notamment les limites de propriété, des surfaces bâties afferantes à cette propriété et aux propriétés limitrophes, l'emplacement des puits voisins dans un rayon de 35 m minimum autour du dispositif de traitement prévu. Un plan d'implantation de l'installation et de ses éléments constitutifs (le prétraitement, les ventilations, les différentes canalisations, le dispositif de traitement, lieu de rejet le cas échéant), les points de sondage et d'essais de perméabilité, des courbes de niveau permettant de mesurer la pente. Un plan de l'habitation (chaque pièce nommée). Accord du propriétaire si ce n'est pas le demandeur de l'autorisation. S'il y a un rejet superficiel, accord écrit du propriétaire du terrain où se situe le fossé dans lequel se fera le rejet. Avant de transmettre votre dossier au SPANC, vérifiez que la demande est correctement remplie et n'oubliez pas de joindre les pièces demandées. Tout dossier incomplet ne pourra être instruit et sera retourné.

8 ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je soussigné(e)... m'engage à : respecter les règles techniques de réalisation du système présenté dans ce document, adresser la déclaration d'achèvement des travaux au SPANC, en vue de la vérification technique au moins 10 jours avant le remblai des ouvrages, assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d utilisation et d entretien. Fait à :... Le :... Signature du demandeur :