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1 Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Édition (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : CETTE DEMANDE CONCERNE Aides particulières VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : VOTRE IDENTITÉ N d adhérent :... N de sécurité sociale :... Nom :... Prénom :... Nom et prénom :... Âge :... Date de naissance :... VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE VOS COORDONNÉES ACTIVITÉ MILITAIRE Actif Non actif Retraité(e) Volontaire MTA S/off Off Contrat Carrière Affectation :... ACTIVITÉ CIVILE Profession : Employeur : Retraité(e) Adresse : Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél. professionnel :... Mail :... Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès Montrouge cedex

2 Objet de votre demande EXPOSÉ DES FAITS BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Nom :... Prénom :... Date de naissance :... INFORMATIONS À COMPLÉTER DATE OU PÉRIODE DES FRAIS ENGAGÉS MONTANTS DES FRAIS ENGAGÉS Prestations légales perçues par la sécurité sociale (CPAM, CNMSS...) Prestations supplémentaires accordées par la sécurité sociale Prestations légales versées par Unéo Prestations légales versées par une autre mutuelle Aide versée par le fonds social Unéo Aide versée par l Action Sociale de la Défense (ASD) Aide versée par MDPH, Conseil Général, ANAH, CCAS... Aide versée par d autres associations RESTE À CHARGE

3 Budget mensuel du foyer 1- LES RESSOURCES MENSUELLES Salaire, solde, Indemnités journalières Pension de retraite militaire Pension de retraite civile Pension de réversion militaire Pension de réversion civile Pension d invalidité CAF Allocations familiales CAF Aide au logement CAF Autre Allocations chômage Pension alimentaire perçue Aides de l Etat au profit des personnes handicapées Revenus fonciers IAS versée par Unéo

4 Budget mensuel du foyer (suite) 2- LES CHARGES FIXES MENSUELLES Loyer (charges comprises) Crédit accession à la propriété Charges de copropriété EDF GDF Assurance habitation Assurance auto/moto Assurance responsabilité civile Mutuelle complémentaire santé Pension alimentaire versée Téléphone fixe Abonnement Internet Impôts sur le revenu Taxe d habitation Taxe foncière 3- LES AUTRES CHARGES MENSUELLES Crédit auto 4- DÉCOUVERT BANCAIRE Date Montant

5 Documents à joindre à votre demande En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre : Pour toutes demandes : Budget mensuel du foyer ; Une lettre explicative détaillée ; La photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; La photocopie des 3 derniers bulletins de solde, salaire et/ou de retraite ; La photocopie du justificatif de la CAF relatif au versement de prestations familiales ; La photocopie des trois derniers mois complets de relevés de comptes bancaires du foyer ; Dans le cadre d un secours financier : Tous justificatifs pouvant faire apprécier votre situation (factures impayées,crédits en cours de remboursement, facture ou devis d une dépense importante imprévue mais nécessaire) ; Dans le cadre d un séjour en établissement : Les factures acquittées ; Dans le cadre d une diminution des revenus pour cause de maladie : Décision portant attribution d un CLM ou d un CLMD ; Dans le cadre de travaux d aménagement du domicile : Factures acquittées ou devis ; Si vous êtes ressortissant de l ASD (Action Sociale de la Défense), la photocopie de la décision accordant ou refusant une aide financière ; Un justificatif ANAH (agence nationale pour l amélioration de l habitat) ; Dans le cadre du décés : Facture acquittées ou devis ; Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire À :... Le :... Signature (obligatoire) : AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MAA dans le cadre d action pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de la MAA.

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