Tableau des prestations Vita Santé

Transcription

1 pour vous aujourd hui et demain Tableau des prestations Vita Santé C I V I L S DE L A DÉF EN S E Vita Santé, la formule active

2

3 Vita Santé la formule active Hospitalisation, Court séjour, Maternité, Psychiatrie, Soins de Suite et de Réadaptation Honoraires chirurgicaux Médecin signataire de l OPTAM ou OPTAM CO Médecin non signataire de l OPTAM ou OPTAM CO et médecin non conventionné (1) Frais de séjour 80 % BRSS 80 % BRSS 80 % BRSS 90 % BRSS 50 % BRSS 20 % BRSS % BRSS 150 % BRSS Forfait journalier hospitalier 100 % FR 100 % FR Forfait journalier psychiatrique 100 % FR 100 % FR Participation assuré transitoire (PAT) 100 % FR 100 % FR Etablissements conventionnés (2) Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) Chambre particulière 38,50 / nuitée (3)(4) 38,50 / nuitée (3)(4) de 35 à 50 / nuitée (3) selon discipline de 35 à 50 / nuitée (3) selon discipline Chambre particulière ambulatoire 15 / jour (3) 15 / jour (3) Etablissements non conventionnés (2) Les pourcentages sont communiqués en référence au tarif opposable de la Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) 25 / nuitée 25 / nuitée Chambre particulière De 18,50 à 33 / nuitée De 18,50 à 33 / nuitée Soins courants Dans parcours de soins Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes Radiologie Hors parcours de soins Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes Radiologie Autres soins Consultations d ostéopathie (5) Séances de chiropractie (5) Podologue, pédicure Séance d acupuncture (6) : Médecin signataire de l OPTAM ou OPTAM CO Médecin non signataire de l OPTAM ou OPTAM CO Auxiliaires médicaux Analyses médicales Sages femmes 20 / consultation dans la limite de 3 /an 20 / séance dans la limite de 3 / an 20 / séance dans la limite de 3 / an 80 % BRSS 50 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS 20 / consultation dans la limite de 3 /an 20 / séance dans la limite de 3 / an 20 / séance dans la limite de 3 / an % BRSS 150 % BRSS Transport 65 % BRSS 35 % BRSS (1) Pour les médecins non conventionnés, la BRSS est remplacée par le Tarif d Autorité (TA). (2) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM). (3) Selon le tarif négocié dans le cadre du conventionnement hospitalier signé par l établissement. (4) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d accueil conventionnés avec la mutuelle. (5) Réalisées par un ostéopathe, chiropracteur inscrit au fichier ADELI. (6) Sur présentation de la facture réalisée par un médecin acupuncteur. 3

4 Vita Santé CIVILS DE LA DÉFENSE Pharmacie (*) Médicaments remboursables à 65 % 65 % BRSS 35 % BRSS Médicaments remboursables à 30 % Vaccins prescrits non pris en charge par la (**) 100 % FR (y compris pour l étranger) 100 % FR (y compris pour l étranger) Pansements Accessoires 40 % BRSS Contraceptifs oraux prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale (**) 36 / an 36 / an Substituts nicotiniques Appareillage Femmes enceintes, Personnes de 20 à 30 ans, bénéficiaires CMUC, personnes atteintes d un cancer 150 / an 50 / an Autres personnes 50 / an 50 / an 200 / an sur présentation de la facture 100 / an sur présentation de la facture Véhicules pour handicapés physiques 200 % BRSS Orthèses (dont bas et chaussettes de contention) Prothèse mammaire Prothèse capillaire Autres appareillages Acoustique Prothèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité) Prothèses auditives prescrites (plus de 20 ans) Fournitures et accessoires Maternité 140 % BRSS 270 / prothèse RSS*** 270 / prothèse RSS*** 270 / prothèse RSS*** 270 / prothèse RSS*** 75 % BRSS 35 % BRSS 110 % BRSS 550 / appareil RSS*** 550 / appareil RSS*** 110 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 270 / prothèse*** 270 / prothèse*** 270 / prothèse*** 270 / prothèse*** 135 % BRSS 135 % BRSS / appareil*** 550 / appareil*** 1 1 Bilan acoustique du nouveau né non pris en charge par la Forfait de 23 Forfait de 23 Amniocentèse non prise en charge par la Forfait de 65 Forfait de 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Forfait de 120 Forfait de 120 Cure thermale prise en charge par la Frais d établissement, d hébergement, de transport 65 % BRSS 95 % BRSS Honoraires 25 % BRSS 95 % BRSS Forfait thermal 65 % BRSS 95 % BRSS Dentaire Soins conservateurs ou chirurgicaux Parodontologie prise en charge par la Rebasage, réparation, adjonction, renfort sur fracture de dents et crochets 245 / an 245 / an 245 / an (***) 245 / an (***) Prothèses fixes effectuées au sein du réseau conventionné (1) Prothèse définitive sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires), avec prothèse transitoire incluse 397,95 / prothèse (***) RSS + 397,95 / prothèse (***) Prothèse définitive sur molaire avec prothèse transitoire incluse 195,15 / prothèse (***) RSS +195,15 / prothèse (***) Prothèse transitoire isolée (****) 50,70 / prothèse 50,70 / prothèse (*) L honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache. (**) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. (***) Audelà du forfait, la prise en charge est limitée au TM. (****) Uniquement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d au moins 6 mois sans réalisation d une prothèse définitive. (1) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF. 4

5 Vita Santé la formule active CIVILS DE LA DÉFENSE Dentaire (suite) Inlaycore simple 100 (*) RSS +100 (*) Inlaycore à clavette 116 (*) RSS +116 (*) Bridge de base dentoporté Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Prothèses fixes effectuées hors du réseau conventionné (1) (*) RSS (*) (*) RSS (*) Prothèse transitoire sur dents visibles 30,49 / prothèse 30,49 / prothèse Prothèse définitive toutes dents 169,25 / prothèse (*) RSS +169,25 / prothèse (*) Inlaycore simple et à clavette Bridge de base dentoporté Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Prothèses amovibles 537,85 537,85 537,85 (*) RSS +537,85 (*) Prothèse amovible transitoire (de 1 à 3 dents à complet) 30 / dent (*) RSS + 30 / dent (*) Prothèse amovible définitive à plaque base résine (de 9 dents à complet) Prothèse amovible définitive à châssis métallique (de 1 à 3 dents à complet) Nombre de dents par appareil Transitoire à plaque base résine De 440 à 530 RSS + de 440 à 530 (voir cidessous) (*) (voir cidessous) (*) De 480 à 730 RSS + de 480 à 730 (voir cidessous) (*) (voir cidessous) (*) Mutuelle Définitive à plaque base résine Définitive à châssis métallique 1 à 4 dents 70 % 30 / dent à 8 dents 70 % 30 / dent à 13 dents 70 % 30 / dent dents 70 % 30 / dent (*) Audelà du forfait, la prise en charge est limitée au TM. (1) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF. (2) L annualité correspond à l année civile. (3) Réseau conventionné : Conventionnement MFPCNSD. Implantologie Implant 280 / an (2) 280 / an (2) Prothèse dentaire sur implant 200 / prothèse RSS* 200 / prothèse (*) Orthodontie au sein du réseau conventionné (3) Orthodontie prise en charge par la 296,60 / semestre RSS + 296,60 / semestre 1 ère année de contention prise en charge par la 109,15 RSS + 109,15 Autres traitements pris en charge par la % BRSS 200 % BRSS Orthodontie non prise en charge par la 338 / semestre 338 / semestre 1 ère année de contention non prise en charge par la 219,70 219,70 Orthodontie hors du réseau conventionné (3) Orthodontie prise en charge par la 50 % BRSS 150 % BRSS Autres traitements pris en charge par la 5

6 CIVILS DE LA DÉFENSE Optique Equipement Enfant ( de 18 ans)* (1) Monture Verre unifocal faible correction Verre unifocal moyenne et forte correction Verre multifocal faible et moyenne correction Verre multifocal forte correction Equipement Adulte (+ de 18 ans)* (1) Monture Verre unifocal faible correction Verre unifocal moyenne et forte correction Verre multifocal faible et moyenne correction Verre multifocal forte correction Divers Optique Dans réseau Optistya Hors réseau Optistya Dans réseau Optistya 45 RSS + 45 Hors réseau Optistya 45 / verre 35 / verre RSS + 45 / verre RSS + 35 / verre 90 / verre 80 / verre RSS + 90 / verre RSS + 80 / verre 95 / verre 85 / verre RSS + 95 / verre RSS + 85 / verre 100 / verre 90 / verre RSS / verre RSS + 90 / verre 60 RSS / verre 45 / verre RSS + 60 / verre RSS + 45 / verre 100 / verre 90 / verre RSS / verre RSS + 90 / verre 130 / verre 98 / verre RSS / verre RSS + 98 / verre 160 / verre 120 / verre RSS / verre RSS / verre Suppléments optiques Lentilles prescrites prises en charge par la Lentilles prescrites non prises en charge par la Chirurgie réfractive RSS + de 4 à 28 De 4 à 28 (voir cicontre) (*) (voir cicontre) (*) 184 / an (*) RSS +184 / an (*) 184 / an RSS / an 108 / an 108 / an 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) (*) Audelà du forfait, la prise en charge est limitée au TM. (1) Sur présentation d une prescription médicale et de la facture de l opticien. Pour les mineurs (moins de 18 ans), remboursement limité à l acquisition d un équipement composé d une monture et de deux verres par période d un an à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes (à partir de 18 ans), remboursement limité à l acquisition d un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans à compter de la date d acquisition de l équipement. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. La justification de l évolution de la vue se fonde soit sur présentation d une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d adaptation portées par l opticien. Attention : le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions. 6

7 Vita Santé la formule active Supplément Optique Enfant (1) avant 6 ans Enfant (1) moins de 18 ans Adulte (1) plus de 18 ans Filtre d occlusion partielle Prisme souple Supplément pour monture de lunettes à coque Prisme incorporé (quelle que soit la puissance) Système antiptosis Filtre chromatique ou ultraviolet Verres iséiconiques (sur devis) Supplément pour sphères > à 20 dioptries % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS (1) Sur présentation d une prescription médicale et de la facture de l opticien. Pour les mineurs (moins de 18 ans), remboursement limité à l acquisition d un équipement composé d une monture et de deux verres par période d un an à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes (à partir de 18 ans), remboursement limité à l acquisition d un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans à compter de la date d acquisition de l équipement. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. La justification de l évolution de la vue se fonde soit sur présentation d une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d adaptation portées par l opticien. Attention : le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions. Assistance Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre la et cet organisme* * Notice disponible à la demande. La s engage à présenter des offres respectant strictement les conditions liées aux contrats responsables, selon les termes de l article L.8711 du Code de la, et de ses textes d application. Conformément aux conditions d exclusions prévues par les textes relatifs aux contrats responsables afin de bénéficier des exonérations fiscales et sociales, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1, les franchises médicales et, en cas de nonrespect du parcours de soins de santé, le ticket modérateur majoré, la franchise de 8 et les dépassements d honoraires audelà des plafonds autorisés. La rembourse la participation forfaitaire pour les actes coûteux en ville et à l hôpital d un montant supérieur à 120, et prend en charge le ticket modérateur pour tous les actes remboursés par la, sauf pour la pharmacie remboursée à 15 %, l homéopathie et les cures thermales. Explications et abréviations : sauf indication contraire mentionnée cidessus, les prestations de la sont complémentaires de celles versées par la Sécurité sociale. Elles sont limitées à la dépense engagée. T.A : Tarif d Autorité. Valeur très faible qui sert de base au calcul du remboursement de la lorsque le praticien n est pas conventionné. FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l assuré social. BRSS : Base de de la. RSS : de la. OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée. OPTAM CO : option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique. TM : Ticket modérateur = différence entre la base de remboursement et le remboursement de la. 7

8 «Le présent tableau est un document d information. Seul le Règlement mutualiste est applicable en cas de litige». CIVILS DE LA DÉFENSE MCD.102/18.5 CREATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA. PHOTOS : FOTOLIA PARTICULIERS ENTREPRISES Mutuelle Civile de la Défense Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN Siège social : 4, rue Georges Picquart Paris