Mise au point sur l IRM l troubles de la statique pelvienne chez la femme

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1 Mise au point sur l IRM l et les troubles de la statique pelvienne chez la femme V.FAUTH P.MESTDAGH M.COSSON J.P.LUCOT E.PONCELET Service d imagerie d médicalem Hôpital Jeanne de Flandres - CHRU Lille Journées Françaises aises de Radiologie Septembre 2006

2 I. Rappels Épidémiologie Anatomie Sémiologie II. Apport de l IRMl Indications Protocole Sémiologie III. Quiz

3 Epidémiologie du prolapsus génitourinaire Données des Etats Unis d Amd Amérique 30% des femmes ménopausm nopausées Une sur neuf bénéficiera b d une d prise en charge chirurgicale Après s hystérectomie, 16% des femmes ont un prolapsus génitog nito-urinaire B. Deval Clichy

4 Trois compartiments, 3 spécialistes concernés s en pratique courante : urologue, gynécologue et gastro- entérologue Un peu d anatomie.. d Compartiment antérieur «Urinaire» Vessie, urètre Compartiment moyen «Gynécologique» Utérus, col utérin et vagin Compartiment postérieur «Digestif» Péritoine, Rectum, Côlon et Grêle lyon-sud.univ sud.univ-lyon1

5 Le plancher pelvien: Il est composé de muscles striés, s, qui délimitent d 3 étages autour du hiatus urogénital: le diaphragme pelvien, profond le diaphragme uro-génital le périnp rinée e superficiel (dont le sphincter externe de l anus) l

6 Diaphragme pelvien Constitué essentiellement des muscles releveurs de l anus, contractés s en permanence au repos, pour permettre la continence urinaire et fécale. f Ceux-ci comportent deux faisceaux: Portion ilio-coccygienne coccygienne,, latérale, ayant une forme de double coupole à concavité inférieure dans le plan frontal (éventail) et dont les fibres viennent former le sphincter externe de l anus. l Portion pubo-rectale rectale, antéro ro-postérieure,, délimitant d le hiatus urogénital (urètre, vagin, canal anal)

7 Releveur de l anusl Portion iliococcygienne Portion puborectale

8 Sémiologie des prolapsus Définitions cliniques: Colpocèle le antérieure rieure: : bombement postérieur de la paroi vaginale antérieure. Colpocèle le postérieure rieure:bombement antérieur de la paroi vaginale postérieure (élytrocèle? le? rectocèle antérieure?)

9 Compartiment antérieur : cystocèle - Cervicoptose : col vésical v uniquement Sémiologie des prolapsus - Cervicocystoptose : col et base de la vessie - Trigonoptose : col fixe, base de la vessie vers l arril arrière re Compartiment moyen - Hystéroc rocèle : utérus - Trachéloptose : col utérin (dans le cadre d une d hystérectomie subtotale) Compartiment postérieur - Elytrocèle le : cul de sac de Douglas (dissection de la cloison rectovaginale) Le contenu de l él élytrocèle le est variable : +Péritonéocèle: : péritoine p exclusivement +Entérocèle: : intestin grêle +Sigmoidocèle: : côlon sigmoide - Rectocèle Antérieure : bombement antérieur du rectum

10 DIFFERENTS TYPES DE PROLAPSUS Cystocèle : trigonoptose Hystérocèle Elytrocèle : péritonéocèle Rectocèle antérieure

11 Cas particulier : Syndrome du prolapsus rectal Prolapsus muqueux antérieur (PMA) Localisé,, non circonférentiel rentiel Invagination rectale ou intussusception : Circonférentielle, rentielle, sur au moins 1 cm de hauteur -Stade 1 : minime -Stade 2 : Prolapsus rectal interne intra rectal -Stade 3 : Prolapsus rectal interne intra anal -Stade 4 : Prolapsus rectal externe ( stade clinique, extérioris riorisé ) PMA Intussusception L hypotonie globale du plancher pelvien Cette notion se rapproche du terme de périnp rinée e descendant : la jonction ano-rectale se situe bien en dessous de la ligne sous pubo-sacrococcygienne sacrococcygienne. La rectocèle latérale (hernie élévatrice) Il s agit s d une d hernie postéro ro-latérale de la paroi rectale au sein du muscle élévateur de l anus, l au niveau du hiatus urogénital, avec poche de rétentionr L hypotonie globale du plancher pelvien et la rectocèle postérieure restent toutefois des notions dont le caractère re pathologique est discuté.

12 Et l IRM l?

13 Indications de l IRM l pelvienne dynamique Récidive d un d prolapsus chez une patiente multiopérée +++ Colpocèle le postérieure: caractérisation risation du contenu Plus d un d compartiment atteint à l examen clinique (colpocèle le antérieure et postérieure) Bilan pré-op opératoire d une d cure de prolapsus, selon les équipes

14 IRM de statique pelvienne Etude dynamique et morphologique Avantages : 1 seul examen étudiant les 3 compartiments du pelvis, non irradiant, étude dans les 3 axes, rapidité de l examen, l pas d injection d de produit de contraste Inconvénients nients : coopération nécessaire n de la patiente, injection de gel intra- rectal,, position non physiologique CI de l IRM l : pacemaker, certains objets métalliques m (prothèses, clips..)

15 Déroulement de l examen l : Information et motivation de la patiente : il faut évacuer le gel++ (efficacité de la poussée e et visualisation du canal anal) Différencier poussée e progressive et poussée e maximale d embld emblée La rassurer (claustrophobie) Vessie en semi-répl plétion (plutôt vide que trop pleine) Préparation: opacification rétrograde r du rectum et du sigmoide par injection intra-rectale rectale de 300 cc de gel Installation de l antenne l de surface Une personne reste à côté de la patiente pendant l examen l pour la motiver et lui expliquer le déroulement d des séquencess

16 Quelles séquences? s Etude en séquence s T2 : contraste : contraste élevé entre les structures anatomiques (balisage du rectum et de la vessie) Etude morphologique : dans les trois plans type TSE T2 Etude dynamique : séquences rapides type écho de gradient T2 BFFE/BTFE Philips 2D FIESTA G.E. TRUE FISP Siemens 1)Monocoupe épaisse (6 mm) sagittale médiane, m en mode vidéo: 1 coupe toutes les secondes Plus de 3 poussées progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilité+++) 2)Monocoupe épaisse coronale, dans l axe l du rectum, en mode vidéo Plus de 3 poussées progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilité+++) 3)Multicoupes dans les 3 plans de l espace, l au repos puis en poussée maximale

17 Intérêt de ces séquencess Statique - Etude du plancher pelvien: structures de soutien (ligamentaires et musculaires) - Recherche d une d cause organique (masse) - Pathologie associée e (fibrome, adénomyose nomyose ) Dynamique - Mise en évidence du prolapsus connu, stadification - Recherche d un d autre trouble de statique associé,, en particulier une élytrocèle le modifiant la prise en charge chirurgicale

18 Plan sagittal Rectum Canal anal Utérus Col utérin Vessie

19 Plan axial Puborectal Urètre Vagin Canal anal

20 Plan coronal Iliococcygien Puborectal Canal anal

21 Classification IRM Dans l axe l crânio-caudal caudal, sur une coupe sagittale médiane m (cystoc( cystocèle, hystéroc rocèle, élytrocèle),la le),la ligne de référence r rence est la ligne SousPubo- SacroCoccygienne (SPSC) Stade I : proche de la ligne SPSC (<1 cm) Stade II : au niveau du vagin, à plus d 1 d 1 cm de la ligne SPSC Stade III : extérioris riorisé,, stade clinique Cystocèle grade II

22 Rectocèle grade I Dans l axe l antéro ro-postérieur : Rectocèle antérieure Caractéristiques: ristiques: -Rétentionniste ou non -Supralévatorienne ou sous lévatoriennne (en pratique, presque toujours sous lévatorienne) Pour la rectocèle antérieure (bombement antérieur), on stadifie par rapport à l axe du canal anal Il s agit s d une d poche rectale avec un bombement supérieur à 20 mm: Stade I entre 2 et 3 cm Stade II entre 3 et 4 cm Stade III plus de 4 cm

23 Asymétrie droite/gauche Désinsertion pubienne Anomalies musculaires Elargissement du hiatus urogénital Aspect discontinu Asymétrie IC Amyotrophie IC Modification de la courbure des portions iliococcygiennes Ballonisation PR Affaissement IC

24 A votre tour

25 Cas n 1n 59 ans Hystérectomie Bilan pré-op opératoire d une d cystocèle

26 Cervicocystoptose grade III 48 mm

27 Cas n 2n 60 ans Hystérectomie Colpocèle le postérieure

28 Rectocèle grade II Sous lévatorienne Rétentionniste 38 mm

29 Cas n 3n 55 ans Incontinence urinaire d effortd Prolapsus extérioris riorisé

30 Cervicocystoptose grade II Hystérocèle grade III

31 Cas n 4n 66 ans Hystérectomie Cystocèle le,, dysurie et résidu r post mictionnel

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33 36 mm Cervicocystoptose grade III Elytrocèle grade I: sigmoïdocèle Rectocèle antérieure grade II Sous lévatorienne Non rétentionniste Intussusception : stade 2, intra rectal

34 Cas n 5n 54 ans Colpocèle le postérieure Prolapsus muqueux rectal

35 Cervicocystoptose grade II Elytrocèle grade I : péritonéocèle Hystérocèle grade II Rectocèle antérieure grade II non rétentionniste Intussusception : stade 2, intra rectal

36 Cas n 6n 72 ans Hystérectomie Incontinence urinaire d effortd Colpocèle le postérieure

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38 Cervicoptose grade I Elytrocèle grade III : entérocèle

39 Cas n 7n 54 ans Difficultés s mictionnelles (miction en 2 temps), douleurs pelviennes, dyspareunie Antécédent de cure de prolapsus vésical

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41 Trigonoptose grade II Hystérocèle grade II Elytrocèle grade II : entérocèle Rectocèle antérieure grade I N.B. : La trigonoptose survient principalement dans les suites des cures chirurgicales de prolapsus avec fixation du col vésical (Richter, TVT)

42 Cas n 8n 32 ans Multipare Cystocèle grade 2 et rectocèle antérieure de grade 3

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44 Hernie latérale gauche non rétentionniste

45 Cas n 9n 54 ans Colpocèle le postérieure

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47 Cystocèle grade II Hystérocèle grade II Intussusception : prolapsus rectal intra anal Rectocèle antérieure grade I

48 Cas n 10n 64 ans Antécédent de rectocèle antérieure, opérée e par technique de STARR (résection trans-anale anale agrafée e du rectum ) Contrôle à un an, colpocèle le postérieure. Antécédent d hystd hystérectomie

49 Dynamique Poussée maximale

50 46 mm Elytrocèle grade III : péritonéocèle Récidive de rectocèle antérieure, grade III, rétentionniste, En amont de la fixation chirurgicale

51 BIBLIOGRAPHIE Rouanet,, Anatomie du pelvis féminin, f Sauramps,, 2005 Mestdagh,, IRM des troubles de la statique pelvienne, Journal de Radiologie, 2000 Stoker, Imaginig of the posterior pelvic floor,, 2001 Deval,, Imagerie du prolapsus génitourinaire,, JGOBR, 2003