Tableau des prestations

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1 Tableau des prestations Applicable à partir du 1er janvier 2015 E N TR E P RI S E S

2 Nature des Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Établissements conventionnés par la Établissements non conventionnés par la Honoraires praticiens dans contrat d accés aux Établissements conventionnés par la Établissements non conventionnés par la Honoraires praticiens hors contrat d accés aux Établissements conventionnés ou non par la Chambre particulière - avec nuité - sans nuité (ambulatoire) entreprises Tableau des prestations 80 % ou 100 % TA 80 % ou 100 % TA limité à 500 % BRSS limité à 500 % BRSS limité à 500 % BRSS limité à 500 % BRSS 145 % BRSS 125 % BRSS 80 / jour % BRSS (*) 225 % BRSS (*) 80 / jour 30 Forfait journalier hospitalier 18 / jour 18 / jour Forfait journalier psychiatrie 13,50 / jour 13,50 / jour Lit accompagnant (enfant de moins de 10 ans) 25 / jour 25 / jour Un plafond de garantie est applicable aux prestations des salariés en missions à l étranger et en hospitalisation à l étranger(forfait journalier, chambre particulière comprise). La prestation mutualiste est limitée à 2000 par jour. Soins courants** Hors parcours de 30 % BRSS 30 % BRSS Dans parcours de Praticiens conventionnés Consultations et visites de Généralistes dans contrat accès aux Consultations et visites de Généralistes hors contrat accès aux Consultations et visites de Spécialistes dans contrat accès aux Consultations et visites de Spécialistes hors contrat accès aux Actes techniques médicaux dans contrat d accès aux Actes techniques médicaux hors contrat d accès aux Praticiens non conventionnés (pas de contrat d accès aux ) Consultations d ostéopathie, chiropractie, étiopathie, naturopathie, micro-kinésie (réalisées par des professionnels reconnus par la ) 100 % TA 70 % TA 125 % BRSS 130 % BRSS 30 / séance maxi 3 / an % BRSS 225 % BRSS % TA + 70 % TA + 30 / séance maxi 3 / an Pharmacie Médicaments remboursables à 35 % BRSS Médicaments remboursables à 30 % BRSS 30 % BRSS Médicaments remboursables à 15 % BRSS 15 % BRSS Pansements - accessoires pharmacie 40 % BRSS Radiologie dans contrat d accès aux Radiologie hors contrat d accès aux Auxiliaires médicaux et analyses Transports sanitaires (*) Limitation valable pour 2015 et Cette limitation sera abaissée à à compter de % BRSS 1 1 ** Dans le parcours de. Hors parcours de, le est limité à 30 % BRSS pour les honoraires et la radiologie ; à 40 % BRSS pour les analyses médicales et les auxiliaires médicaux.

3 Nature des Dentaire Soins dentaires hors inlays - onlays Inlays - onlays Prothèses dentaires prises en charge par la (hors prothèses sur implant) : inclus : couronne métallique avec ou sans couronne transitoire, couronne céramo-métallique avec ou sans couronne transitoire, bridge (2 couronnes et 1 élément intermédiaire), appareil dentaire Inlays core 30 % BRSS Prothèse transitoire (inclus couronne unitaire et bridge transitoire) Orthodontie prise en charge par la 3 Orthodontie non prise en charge par la maxi 483,75 maxi 483,75 Parodontologie prise en charge par la 30 % BRSS Parodontologie non prise en charge par la Implantologie - phase chirurgicale 400 / implant maxi 3 / an 400 / implant maxi 3 / an - racine et pilier - prothèse sur implant 3 Optique Verre de contact - Pris en charge par la 2,5 % PMSS / verre + 2,5 % PMSS / verre - Non pris en charge par la (par bénéficiaire) 2,5 % PMSS /verre 1 paire / an 2,5 % PMSS /verre 1 paire / an Lentilles jetables 5 % PMSS / an 5 % PMSS / an Chirurgie de l oeil (kératotomie) 500 / oeil 500 / oeil Adulte (1 équipement verres + monture tous les 2 ans sauf évolution de dioptries) (*) Monture Verre simple - verre simple sphérique hors verre de sphère en dehors de la zone -10 à verre sphéro-cylindrique tous cylindres, sphère allant de -6,00 à + 6,00 2,5 % PMSS + 2,5 % PMSS Verre complexe - verre sphéro-cylindriques tous cylindres, sphère hors zone allant de -6,00 à + 6,00 4,5 % PMSS + 4,5 % PMSS - verre multi-focal ou progressif Enfant (moins de 18 ans) 1 équipement par an sauf évolution de dioptries (*) Monture 3 % PMSS + 3 % PMSS Verre simple - verre simple sphérique hors verre de sphère en dehors de la zone -10 à verre sphéro-cylindrique tous cylindres, sphère allant de -6,00 à + 6,00 2,5 % PMSS + 2,5 % PMSS Verre complexe - verre sphéro-cylindriques tous cylindres, sphère hors zone allant de -6,00 à + 6,00 4,5 % PMSS + 4,5 % PMSS - verre multi-focal ou progressif Autre prothèses Orthopédie - Grand appareillage - Prothèse médicale - petit appareillage, accessoires Acoustique et accessoires plus de 20 ans Acoustique et accessoires moins de 20 ans ou atteint de cécité et d un déficit auditif quelque soit l âge % BRSS % BRSS % BRSS Location d appareil prescrit 205 % BRSS (*) En cas d'évolution de dioptries, prise en charge d'un équipement par an. 3

4 Nature des Prévention - Scellement des sillons sur les 1 ère et 2 ème molaires avant 14 ans - Détartrage une fois par an - Bilan du langage oral ou écrit avant 14 ans - Dépistage de l hépatite B - Dépistage des troubles de l audition chez les personnes de plus de 50 ans tous les 5 ans - Ostéodensitrométrie osseuse pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans - Vaccins prescrits médicalement, sur présentation d un justificatif : 100 % FR - Substitut nicotinique prescrit médicalement : 50 / an / bénéficiaire - Podologie prescrite médicalement : 30 / an / bénéficiaire - Séances de psychomotricité : 30 / séance, maxi 5 séances / an - Cariotype foetal prescrit médicalement (non pris en charge par la ) : 120 / bénéficiaire - Amniocentèse prescrite médicalement (non pris en charge par la ) : 65 / bénéficiaire Cures thermales (*) Sur justificatifs Participation Remboursement à 100 % du Ticket Modérateur pour les prestations suivantes 250 / an 250 / an / an / an Frais de maternité 5 % PMSS 5 % PMSS Assistance Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre et cet organisme (*) L indemnité est destinée à couvrir les frais de séjour et de transport. Les frais médicaux relatifs à la cure sont pris en charge au titre des autres postes selon leur nature : consultation, actes pratiqués par les auxiliaires médicaux... s engage à présenter des offres respectant strictement les conditions liées aux contrats responsables, selon les termes de l article L du Code de la, et de ses textes d application. Afin de bénéficier des exonérations fiscales et sociales, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 et, en cas de non-respect du parcours de de santé ou de non-présentation du dossier médical personnel, le ticket modérateur majoré, la franchise de 8 et les dépassements d honoraires. Le contrat prend en charge la participation forfaitaire de 18 pour les actes couteux en ville et à l hôpital d un montant supérieur ou égal à 120. Explications et abréviations : sauf indication contraire mentionnée ci-dessus, les prestations sont complémentaires de celles versées par la Sécurité sociale. Elles sont limitées à la dépense engagée. BRSS : Base de Rembousement de la Sécurité Sociale. Valeur fixée par la pour servir de base au calcul de ses s. TA : Tarif d Autorité. Valeur très faible qui sert de base au calcul du de la lorsque le praticien n est pas conventionné. FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l assuré social. PMSS : Plafond Mensuel de la. Valeur au 01/01/2015 : RSS : Remboursement de la. 3 TN : Tarif négocié.

5 AGENTS DE LA DÉFENSE Crédit photo : Fotolia PARTICULIERS Mutuelle Civile de la Défense Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN Siège social : 45, rue de la Procession Paris cedex 15 Télécopie : PRIX D UN APPEL LOCAL DEPUIS UN POSTE FIXE MUTUALITÉ FRANÇAISE

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