Conciliation médicamenteuse. Coopération IDE médecin - pharmacien tout au long du séjour

Transcription

1 Conciliation médicamenteuse Coopération IDE médecin - pharmacien tout au long du séjour

2 Un retour d expérience «intuitive» Exemple de démarche pas à pas durant tout le parcours du patient lors d un séjour en SSR Une intégration de l avant, Une communication avec l après Le patient «global» comme point de mire

3 1) Avant l entrée A La demande d admission Les dernières ordonnances ( de tous les médecins ) Le dossier pharmaceutique informatisé et sa consultation Quelle que soit la provenance : De la ville De l hôpital, de la clinique De l EHPAD Des essais de documents de transferts, Trajectoire.

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7 2) A l entrée Comprendre les prescriptions d amont une ordo de lovenox, une transmission de Kardégic, une conclusion avec Préviscan) Pas de NF, INR,, ni créatinine. Sortons la boule de cristal, ou le pendule Synthétiser le traitement utile en cours Traduire en produits disponibles suivant la liste, avec formes, dosages, substitutions Ré analyser l ordonnance résultante suivant les règles gériatriques

8 Les règles gériatriques Le tableau thérapeutique Indiqué pour Contre indiqué par Interagissant avec 1) 2) 3) en+, en -, total? Le rein, la nutrition Les listes de médicaments inappropriés Les recommandations Il en manque? (underuse ) Ça fait trop, il faut choisir des priorités 10 le matin à jeun?, l IDE va nous honnir (et le patient, vous n avez pas faim?..)

9 Comment?

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11 Concertation entre médecin sénior/junior et pharmacien junior

12 Le consensus en direct! Avec le pharmacien : mieux comprendre le clinicien et vice versa Avec l IDE : la faisabilité : forme, horaire, nombre, quelles surveillance, vous avez oublié telle chose? Avec les collègues médecins : le moins de changements possible le jour même, le lendemain ou à chaque visite.. Et avec le patient : ses priorités, sa motivation, son ressenti (on m a dit qu'il ne fallait jamais l arrêter). Si on comprend pourquoi les choses sont faites, c est mieux et plus facile

13 3) Les modifications thérapeutiques en cours de séjour Il faut : une bonne raison, la tracer, la mettre correctement en œuvre Le pharmacien veille (sinon gare à l IP) Ouf, c est validé (indication tracée, dosage correct, harmonisé avec le reste, durée?), quelle reco, quel protocole? (sujet d EPP) Au fait, Le traitement est-il donné (dispo?) Et toléré? Et efficace?

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15 Etude sur 3 mois en 2013 : 10 IP «ATB» sur 179 (soit 5,6% des IP) ont conduit à une modification de la prescription antibiotique. Ces modifications correspondent à une adaptation de l antibiothérapie à la fonction rénale du patient : - adaptation de la posologie, du schéma d administration - modification de l antibiotique car précédent contre-indiqué

16 Est-ce pertinent et accepté? En 2 ans de pratique, on note : Une diminution du nombre IP (90/35). Une augmentation des IP acceptées et des IP confirmées et justifiées et une diminution des IP sans réponse. L impact clinique significatif et très significatif est en hausse alors que l impact nul est en baisse. L évolution positive sur l impact clinique de l activité de pharmacie clinique et l intérêt de l analyse documentée sur la diminution de la iatrogénie évitable. EPP, thesaurus d observations, protocoles, conciliation, entretien medico-pharmaceutique, présence du pharmacien junior au staff médical, à la visite, Staff medico-pharmaceutique

17 4) Préparation à la sortie La liste est-elle plus longue qu à l entrée!!! A-t on justifié et tracé tout changement : le tableau de synthèse Le patient est-il prêt pour le domicile : connaitre et maitriser son traitement, ses pathologies, s adapter la vie courante, détecter l urgence. Peut-on se rapprocher le plus possible de l ordonnance antérieure? Sera-t elle «implacablement» substituée par le pharmacien d officine, doit-on manuscrire devant chaque produit «non substituable»? Communiquer avec les acteurs d aval, en temps réel.

18 Perspectives Conciliation de sortie Proposer une prescription de sortie à partir du ttt au dernier jour d hospitalisation, avec retour à des spécialités connues du patient (grâce à l IP de conciliation d entrée tracée) Questionner le patient sur la connaissance et la compréhension de son ttt avant la sortie, Sélectionner des patients pour une éducation thérapeutique pluri professionnelle, Communiquer avec l officine sur les changements durant l hospitalisation et les motifs de ces changements via le DP Communiquer directement avec l officine pour des besoins spécifiques

19 Conclusion Réconcilions les métiers de la gériatrie autour de la conciliation médicamenteuse : ce n est pas un combat Soyons conciliants, convaincants, avec un langage de la synergie et non de l erreur Pour un traitement court, adapté, utile et bien toléré, Connu de tous.