Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes Résultats dans la «vraie vie»

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Didier Fontaine
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1 Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes Résultats dans la «vraie vie» Sylvia NGHIEM-BUFFET Centre d Imagerie et de Laser, Paris Hôpital Avicenne, Bobigny Sud Rétine, Monaco,14 juin 2013

2 INTRODUCTION L arrivée récente des traitements antiœdémateux dans les OVR modifie leur prise en charge au quotidien Résultats de l analyse rétrospective de la prise en charge des OM des OVR par IVT de ranibizumab et/ou dexaméthasone dans la «vraie vie» au CIL à Paris.

analyse rétrospective de la prise en charge des OM des OVR par IVT

3 MATERIELS ET METHODES Analyse monocentrique, rétrospective des patients traités par IVT de RNB et/ou de DXM pour un OM compliquant une OVCR ou une OBV. Traitement initial par 3 injections de RNB 0.5mg ou par 1 injection de DXM, puis en fonction des besoins Suivi minimum 6 mois après la première IVT AVi et AVF (dernière consultation)

Traitement initial par 3 injections de RNB 0.

4 MATERIELS ET METHODES Laser maculaire focal possible dans les OBV Avant le début des IVTs En association aux IVTs en cas de récidive ou persistance de OM Evaluation au diagnostic et lors de contrôles réguliers: Signes fonctionnels AV ETDRS OCT rétinographies +/- AF TO

ou persistance de OM Evaluation au diagnostic et lors de contrôles

5 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

2 ± 17.7 54.8 ± 15.7 AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.

6 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

7 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

8 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

9 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

10 RESULTATS OVCR OBV Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%) Age moyen (ans) 69 ± ± 12 Sexe H% Délai moyen avant traitement (mois) 3 ± ± 4.5 Suivi moyen (mois) 16 ± ± 7.7 AVi 48.2 ± ± 15.7 AVf 55.7 ± ± 14.8 Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003) Oct initial (µm) 695 ± ± 135 Oct final (µm) 308 ± ± 115 Diminution épaisseur rétinienne (µm) -387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)

11 RESULTATS OVCR : 100% patients naïfs OBV : 13 patients (33%) ATCD de laser grid maculaire OVCR : 10 patients traités par PPR durant le suivi pour ischémie périphérique étendue dont 4 patients avec conversion ischémique grave et début de rubéose pour 2 d entre eux OBV : 12 patients (30%) traités par laser grid maculaire en complément des IVT

périphérique étendue dont 4 patients avec conversion ischémique grave et début de

12 RESULTATS OVCR n=26 (40%) OBV n=39 (60%) OVCR+OBV n=65 (100%) Dexaméthasone monothérapie Ranibizumab monothérapie Dexaméthasone + Ranibizumab successivement (29.3%) (36.9%) (33.8%)

13 RESULTATS OVCR+OBV GENEVA OBV BRAVO OVCR CRUISE DXM RNB RNB monottt monottt monottt n=19 n=17 n=7 Ancienneté moy (mois) N IVT moyen Gain moyen Suivi moyen (mois)

IVT moyen 5.6 5 5.1 3.5 3.8 3.3 1.8 2 5.8 8.4 7.7 8.

14 RESULTATS Tolérance de dexaméthasone : Sur les 41 patients traités par DXM (OBV+OVCR) HTO > 25 mmhg 7 patient (17%) dont 2 (4.8%) avec HTO>35 mmhg résolutive sous traitement 1 hémorragie intravitréenne résolutive 1 cas de cataracte significative avant 1 an Tolérance du ranibizumab : Sur les 46 patients traités par ranibizumab (OBV+OVCR) Aucun effet secondaire significatif

8%) avec HTO>35 mmhg résolutive sous traitement 1 hémorragie intravitréenne résolutive 1 cas

15 DISCUSSION OBV de notre série traitées par ranibizumab monothérapie Gain d AV de 10 lettres ETDRS sur 15.6 mois de suivi Gain inférieur à l étude BRAVO Mais délai moyen avant traitement supérieur (6 vs 3.3 mois) Et nombre d IVT moindre OVCR de notre série traitées par ranibizumab monothérapie Gain d AV de 18 lettres ETDRS sur 18 mois de suivi Gain proche de l étude CRUISE Petite série de patients délai moyen avant traitement similaire de 3 mois Confirme l intérêt de la prise en charge rapide de l OM des OVR

3 mois) Et nombre d IVT moindre OVCR de notre série traitées par ranibizumab monothérapie Gain d AV de 18 lettres ETDRS sur 18

16 DISCUSSION OVR traités par dexaméthasone de notre série Efficacité sur le gain d AV assez similaire aux résultats de GENEVA Ancienneté de l OM avant traitement identique (5 mois) Tolérance de la dexaméthasone bonne, proche de l étude GENEVA avec HTO contrôlée par hypotonisants même dans les HTO>35mmHg

traitement identique (5 mois) Tolérance de la dexaméthasone bonne, proche

17 DISCUSSION 2 molécules efficaces à notre disposition avec leurs avantages et leurs inconvénients Dans notre série, toutes OVR confondues environ 1/3 des patients traités par RNB 1/3 par DXM 1/3 traités successivement par l un ou l autre traitement Cette répartition traduit bien la place des 2 molécules dans cette pathologie et surtout l alternance possible dans le temps Recours laser reste fréquent (30% OBV) pour essayer de limiter le nombre de réinjections

autre traitement Cette répartition traduit bien la place des 2 molécules dans cette pathologie et surtout l

18 Traitement par IVT Choix de l IVT en fonction du terrain DEXAMETHASONE De 1 ère intention ANTI-VEGF De 1 er intention Sujet > 50 ans même phake Pseudophake Œil vitrectomisé Antécédents cardiovasculaires récents Sujet phake < 50 ans ATCD Glaucome HTO bithérapie Formes ischémiques sévères

phake Pseudophake Œil vitrectomisé Antécédents cardiovasculaires

19 CONCLUSION L utilisation des IVTs de ranibizumab et de dexaméthasone a modifié la prise en charge des OM des OVR L amélioration visuelle est souvent rapide mais les récidives de l œdème maculaire sont fréquentes nécessitant de nombreuses réinjections Intérêt d un traitement précoce au mieux dans les 3 premiers mois afin d améliorer le pronostic visuel des patients Le choix du traitement en fonction du terrain

fréquentes nécessitant de nombreuses réinjections Intérêt d un traitement précoce au mieux dans les 3

20 CAS CLINIQUES Œdèmes maculaires des OVR

21 Cas clinique OBV Homme de 62 ans,. HTA, DNID équilibré BAV OG depuis plusieurs mois (>6mois) AV OG 50 lettres ETDRS

24 Photocoagulation focale laser

26 3 IVT de lucentis AV 52 lettres

27 AV 55 lettres Photocoagulation focale laser

29 AV 56 lettres

30 Cas clinique OVCR Homme de 60 ans,. sportif, sans facteur de risque BAV OD brutale depuis 24 heures AV 8 lettres ETDRS TO A 13/17 Gabriel QUENTEL, Sylvia NGHIEM-BUFFET CIL Paris

34 Décision thérapeutique: IVT Ozurdex OD ( jour même)

35 J7 post Ozurdex AV 66 lettres To 15

36 54 jours post Ozurdex AV 78 lettres ETDRS To 17/19

37 JJ 54

38 100 Jours post Ozurdex AV 83 lettres ETDRS TO 13/22

39 J100

40 J 134 (4 mois) AV 76 lettres,taches noires EPM 394µ

41 4 mois

44 IVT 2 Ozurdex et PPR

45 6mois AV 61 lettres TO 24/17

46 6 mois

49 1 IVT Lucentis et densifier la PPR

50 7,5 mois 1mois post Lucentis AV 57 lettres TO16 cataracte sous capsulaire

51 7.5 mois

52 9 mois. 2 Ozurdex, 1lucentis, PPR dense 47 lettres mais cataracte TO: 14 Xalatan perfusion maculaire altérée pas d oedeme maculaire

53 Retard circulatoire 9 mois

54 PPR densifiée 9 mois

55 Epaisseur maculaire Ozurdex lucentis Acuité ETDRS Tonus

56 Traitement immédiat Conclusion OVCR avec BAV majeure Patient demandeur Résultat visuel excellent, rapide dés J7du. traitement corticoïde Efficacité maximale à 2 mois Récidive de l œdème à 4 mois Conversion ischémique après 6 mois. nécessitant PPR et antivegf

57 Synthèse Importance de surveiller les OVCR +++ Conversion ischémique possible. avec conservation de l AV Intérêt de l angio FLUO qui laisse présager le risque d élévation du tonus et la rubéose. PPR voire anti-vegf parfois nécessaire A-t-on modifié l évolution en injectant rapidement?

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